臂叢神經(jīng)損傷的診斷

關(guān)于臂叢神經(jīng)損傷的診斷第1頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三－－－－《韋加林手外科學(xué)手術(shù)圖譜》臂叢神經(jīng)－－功能解剖第2頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三臂叢由C5，6，7，8神經(jīng)前支及T1神經(jīng)前支所組成。由C5與C6組成上干，C7獨(dú)立形成中干，C8、T1組成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均長度為1cm。由上干與中干前股組成外側(cè)束，下干前股組成內(nèi)側(cè)束，3個(gè)干的后股組成后側(cè)束，束的平均長度為3cm。各束在喙突平面分成上肢的主要神經(jīng)支，外側(cè)束分為肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)外側(cè)根，后束分為橈神經(jīng)和腋神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束分為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根。正中神經(jīng)內(nèi)外側(cè)兩個(gè)根分別行走在腋動脈內(nèi)外側(cè)2-3cm后，在腋動脈前方組成正中神經(jīng)主干。第3頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三通過遺傳學(xué)上相關(guān)的研究，認(rèn)為臂叢變異發(fā)生率在7％～16％。有根部、干部、支部多中變異。臂叢的變異－－BrainPathol.1999Apr;9(2):327-41第4頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三頸5神經(jīng)根肌皮神經(jīng)喙肱肌肩胛背神經(jīng)肩胛肌、菱形肌橈神經(jīng)肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)頭正中神經(jīng)旋前圓肌臂叢神經(jīng)根的功能支配第5頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三三頭肌長頭、旋后肌、橈側(cè)腕伸長肌頸6神經(jīng)根腋神經(jīng)小圓肌、三角肌橈側(cè)腕屈肌橈神經(jīng)正中神經(jīng)胸前外側(cè)神經(jīng)胸大肌鎖骨頭第6頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三頸7神經(jīng)根肌皮神經(jīng)肱肌正中神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌胸長神經(jīng)（C5～C7合成）前鋸肌胸背神經(jīng)背闊肌第7頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三橈神經(jīng)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸大肌胸肋部尺神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、拇長短伸肌、拇展長肌指深屈肌頸8神經(jīng)根第8頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三胸1神經(jīng)根正中神經(jīng)掌長肌、拇長屈肌、旋前方肌橈神經(jīng)示、小指伸肌臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)第9頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制：高速運(yùn)動中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時(shí)，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時(shí)，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損傷，若暴力較重或持續(xù)時(shí)間較長尚可累及中干，嚴(yán)重時(shí)，可累及整個(gè)臂叢神經(jīng)。第10頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運(yùn)輸帶卷入，常常造成C8，T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長可累及中干及上干。由于C5-7神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而C8，T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴(yán)重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當(dāng)上臂在身體側(cè)方，暴力持續(xù)向下牽引時(shí)，肢體又同時(shí)內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當(dāng)上臂外展90度，再外旋時(shí)肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂。第11頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三?總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時(shí)間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然C5，C6神經(jīng)根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機(jī)會減少，一旦暴力嚴(yán)重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結(jié)構(gòu)拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重?fù)p傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見為混合暴力所致，如在肩關(guān)節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。第12頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)損傷病理分類Seddon（1943年）提出的三種類型：1、神經(jīng)失用(neurapraxia)：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時(shí)性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導(dǎo)功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。目前神經(jīng)損傷病理分類及分度，仍按照：－－AmJOrthop.2000Mar;29(3)第13頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。3、神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)轳：劢M織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。－－NeurosurgFocus.2004May15;16(5):E1第14頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三Sunderland（1968年）的五度分類第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時(shí)性損傷而暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結(jié)構(gòu)仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)順向變性（Wallerian），對電刺激的反應(yīng)正?；蛏詼p慢。第一度損傷的神經(jīng)，其功能一般于3-4周內(nèi)很快獲得完全的恢復(fù)。第15頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周圍的結(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)順向變性（Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時(shí)性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺消失，運(yùn)動肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，其恢復(fù)時(shí)間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺和運(yùn)動末梢器官的距離，一般以每日1mm的再生速度向遠(yuǎn)段生長。第16頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠(yuǎn)段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。而神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復(fù)。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可再生恢復(fù)，但恢復(fù)常不完全。第17頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時(shí)亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。神經(jīng)損傷處由于神經(jīng)纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質(zhì)滲出，細(xì)胞浸潤，結(jié)締組織的增生最后變成以結(jié)締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經(jīng)膜細(xì)胞（Schwanncell）和再生軸突可以形成神經(jīng)瘤。損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)段仍發(fā)生順向變性。第四度損傷的神經(jīng)束被破壞的程度比第三度損傷更為嚴(yán)重，再生軸突的數(shù)量相應(yīng)的大大減少，再生軸突在神經(jīng)束內(nèi)可以自由進(jìn)入束的間隙，以致許多再生軸突缺失或停止生長，結(jié)果只有很少的軸突能達(dá)到神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。其支配區(qū)的運(yùn)動肌功能和感覺，交感神經(jīng)功能基本喪失。因此對該度損傷的神經(jīng)需要進(jìn)行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。第18頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細(xì)小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結(jié)果是損傷神經(jīng)所支配的運(yùn)動肌，感覺和交感神經(jīng)的功能完全喪失。第五度神經(jīng)損傷需通過手術(shù)修復(fù)。第19頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)損傷部位的組織改變臨床意義：在神經(jīng)斷端存在著兩種組織生長，一種是神經(jīng)軸突----即神經(jīng)纖維內(nèi)軸質(zhì)流的生長，另一種是神經(jīng)軸突周圍的神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞結(jié)締組織的（鞘膜，束膜，內(nèi)膜）增生。根據(jù)兩者生長速度有三種情況：軸質(zhì)流生長＞神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生良好。軸質(zhì)流生長＝神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生一般。軸質(zhì)流生長＜神經(jīng)結(jié)締組織生長，神經(jīng)再生不良。第20頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三臨床的任務(wù)：（1）促進(jìn)神經(jīng)軸質(zhì)流生長（各種藥物應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長活躍時(shí)期手術(shù)）。（2）抑制神經(jīng)結(jié)締組織生長：1、用新的銳利的刀片或冷凍外科技術(shù)，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應(yīng)減少到最低限度。2、將神經(jīng)縫合部位放置在正常軟組織內(nèi)，血供豐富，結(jié)締組織生長減慢。3、應(yīng)用硅橡膠或靜脈套管，抑制周圍結(jié)締組織的長入。4、應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)。5、鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。第21頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三臂叢神經(jīng)震蕩傷，或稱臂叢休克臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)功能失調(diào)臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷臂叢神經(jīng)斷裂傷臂叢神經(jīng)根性撕脫傷臂叢神經(jīng)損傷的病理類型：第22頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三診斷第23頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)損傷的診斷首先，神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意：1、周圍神經(jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應(yīng)盡力搶救患者的生命和保存肢體。2、向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。3、患者取坐位或臥位，將患肢擺平放穩(wěn)。4、檢查時(shí)既要有重點(diǎn)，又要全面，并應(yīng)有步驟的進(jìn)行。耐心地聽取和分析患者的訴說，客觀的判斷檢查的結(jié)果。第24頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三5、了解癥狀的進(jìn)展，受傷時(shí)，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有無恢復(fù)現(xiàn)象，有無疼痛，以及疼痛性質(zhì)和分布情況。6、檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關(guān)系。7、檢查有無畸形，肌肉萎縮，瞳孔大小，皮膚和指甲變化，皮溫和顏色變化，有無缺汗或多汗現(xiàn)象。8、檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標(biāo)記。9、檢查運(yùn)動障礙情況的范圍和程度，包括關(guān)節(jié)運(yùn)動，肌肉萎縮，肌張力和腱反射的改變。每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動的檢查，應(yīng)作重復(fù)動作，或與健側(cè)相比。第25頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三一、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，即能檢查到由于汗腺分泌中止，血管舒縮作用失常等一系列自主神經(jīng)紊亂的征象。1、皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細(xì)膩。2、患肢下垂時(shí)膚色常出現(xiàn)微紫或微紅，并伴有輕微腫脹。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。3、皮膚潰瘍較少見，偶見于足底，手部。偶因無感覺而被燒傷。第26頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4、皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：（1）用手指觸摸皮膚，在無汗區(qū)為干燥，光滑感，出汗區(qū)為濕潤，粘澀感。（2）強(qiáng)光（100W）檢查：將患肢與健肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細(xì)小的汗點(diǎn)，患區(qū)無此現(xiàn)象。用放大鏡觀察更清楚。第27頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三5、指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊指甲之間常有一明顯的界限。（3）茚三酮（ninhydrin）試驗(yàn)：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結(jié)合形成藍(lán)紫色物質(zhì)，即汗跡。汗跡與指紋汗腺并列一致，形成有色指紋，即指紋圖。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。檢查方法：指腹按壓在白色濾紙上，用鉛筆勾出其輪廓，將茚三酮試液滴于其上，略干后將濾紙?jiān)诰凭珶艋鹧嫔虾娓?。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。

第28頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三二、感覺障礙檢查檢查結(jié)果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。1、感覺用大頭針針刺皮膚。先刺健側(cè)，再刺傷肢，自遠(yuǎn)端向近端依次檢查。遇有感覺缺失或異常時(shí)，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標(biāo)明，然后繪于圖紙上。2、觸覺用棉絮，棉線或頭發(fā)檢查。必要時(shí)囑患者閉上眼睛，用真假動作加以考驗(yàn)。3、溫度覺用盛滿冷（5-10℃），熱（40-45℃

）水的兩只試管試驗(yàn)。檢查者，應(yīng)不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。4、實(shí)物覺用于檢查手的感覺功能。囑患者閉眼，觸摸試驗(yàn)物地形狀，大小，硬軟，粗細(xì)，厚薄等。第29頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三5、兩點(diǎn)辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個(gè)鈍頭檢查已恢復(fù)痛覺區(qū)的皮膚感覺功能，以了解其恢復(fù)程度。主要測試各指末節(jié)掌側(cè)（指腹）皮膚的兩點(diǎn)辨別覺?；颊唛]眼，迅速說出是否有兩點(diǎn)，然后加大或縮小兩點(diǎn)間的距離，直至能正確回答最短距離為止。上述為靜止兩點(diǎn)辨別覺。利用兩點(diǎn)由近端向遠(yuǎn)端移動進(jìn)行檢測的方法稱運(yùn)動兩點(diǎn)辨別覺，較靜止法更敏感。檢查結(jié)果須與健側(cè)對比。正常指腹能辨別的最短距離為2-4mm。6、拾物試驗(yàn)檢查手的感覺和運(yùn)動功能?；颊唛]眼捏取螺絲或針線。或者直視下捉拿皮球等。第30頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三7、感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)：S0：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)感覺喪失S1：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有深部感覺（關(guān)節(jié)定位覺）S2：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有淺感覺，溫度感覺及軟硬感覺。S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象。S3：痛覺恢復(fù)，過敏消失。S4：兩點(diǎn)辨別覺正常為2-4mm，損傷后恢復(fù)至10mm以內(nèi)為佳；15mm以內(nèi)為良；〉15mm為差。8、還要檢查全身皮膚感覺與周圍脊神經(jīng)節(jié)段支配第31頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三三、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時(shí)，若在神經(jīng)分布區(qū)遠(yuǎn)端有麻電或蟻?zhàn)吒校捶Q此試驗(yàn)陽性，表示神經(jīng)有再生現(xiàn)象。叩打可以從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行，或從近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達(dá)處。根據(jù)此處與神經(jīng)縫接部位的距離按1mm/d進(jìn)行估計(jì)發(fā)展情況。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠(yuǎn)段移動，表示神經(jīng)再生遇到障礙。第32頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時(shí)即產(chǎn)生放射性麻痛。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。若延神經(jīng)干有多處皮膚傷口，麻電感最顯著處即是神經(jīng)損傷處。此試驗(yàn)有相當(dāng)?shù)膮⒖純r(jià)值，但非絕對可靠，應(yīng)參考其他檢查結(jié)果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。第33頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三四、關(guān)節(jié)運(yùn)動和肌肉功能檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常地情況下，關(guān)節(jié)能夠運(yùn)動，主要靠正常的骨與關(guān)節(jié)，肌肉與肌腱，以及神經(jīng)支配。主管每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。分別檢查主要肌肉的功能。對神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。第34頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1、肌肉功能以肌力表示肌力一般分為六級：0級肌肉完全麻痹。1級肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動。2級在無地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運(yùn)動。3級在有地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運(yùn)動。4級關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)能對抗阻力。5級肌力正常。第35頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、神經(jīng)功能情況檢查關(guān)節(jié)的同時(shí)，并對其主要肌肉功能作出估價(jià)，以判斷支配該肌的神經(jīng)功能情況，現(xiàn)將檢查方法分述如下：（共34步）（1）肩外展：三角?。灰干窠?jīng)、C5-6。（2）肩上舉：岡上?。患珉紊仙窠?jīng)，C5。第36頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊??；胸前神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，C5-8。胸大肌功能檢查法大圓肌和背闊肌功能檢查第37頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（5）肩后伸：三角?。ê蟛糠郑?；腋神經(jīng)，C5-7。（6）聳肩：斜方??；副神經(jīng)，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神經(jīng)，C3-5。（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神經(jīng)，C5-7。第38頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓??；肩胛下神經(jīng)，C5-7。（8）上臂外旋：岡下肌；肩胛上神經(jīng)，C5-6。正常上臂內(nèi)旋功能上臂內(nèi)旋檢查第39頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（9）前鋸?。盒亻L神經(jīng)，C5-7。（10）菱形?。杭珉伪成窠?jīng)，C4-5。第40頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（11）肘屈：肱二頭肌，肱??；肌皮神經(jīng)，C5-6。（12）肘伸：肱三頭??；橈神經(jīng)，C7-8，T1。第41頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方??；正中神經(jīng)，C6-8。（14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后??；肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，C5-6。第42頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（15）腕背伸：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)伸腕??；橈神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（16）腕掌屈：橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，尺側(cè)腕屈?。徽猩窠?jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。第43頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（17）拇內(nèi)收：拇收?。怀呱窠?jīng)，頸8，胸1。（18）示指內(nèi)收：第一背側(cè)骨間肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。第44頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（19）拇指橈側(cè)外展：拇長展肌，拇短伸肌；橈神經(jīng)，頸7-頸8。（20）拇指掌側(cè)外展：拇短展??；正中神經(jīng)，頸8，胸1。第45頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（21）拇指對掌：拇指對掌肌，拇長屈肌，拇短展??；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（22）小指對掌：小指對掌肌；尺神經(jīng)，頸8，胸1。第46頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（23）拇指指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌；頸8，胸1。（24）拇指指關(guān)節(jié)伸：拇長伸??；橈神經(jīng)，頸6-頸8，胸1。第47頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（25）拇指掌指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈?。徽猩窠?jīng)，頸7-頸8，胸1。（26）拇指掌指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸??；橈神經(jīng)，頸７－頸８。第48頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（27）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈：指深屈?。徽猩窠?jīng)，尺神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（28）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。第49頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（29）手指近指關(guān)節(jié)屈：指淺屈??；正中神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（30）手指近指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀?。怀呱窠?jīng)，頸８，胸１。第50頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（31）手指掌指關(guān)節(jié)屈：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（32）手指掌指關(guān)節(jié)伸：指總伸肌；橈神經(jīng)，頸７－頸８。第51頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（33）手指內(nèi)收：骨間掌側(cè)??；尺伸肌，頸８，胸１。（34）手指外展：骨間背側(cè)肌；尺伸肌，頸８，胸１。第52頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三３、肌肉萎縮檢查：必須與健側(cè)對比，萎縮程度分為４級：+略有萎縮。++肌萎縮達(dá)1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。+++肌萎縮達(dá)1/2左右，肌肉主要功能喪失者。++++肌萎縮極為嚴(yán)重，如皮包骨頭。第53頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三五、腱反射和皮膚反射肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有無，對診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價(jià)值，但對鑒別診斷非常重要。第54頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三常用的腱反射及檢查方法如下：1、肱二頭肌反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，敲擊二頭肌下端肌腱，若前臂有屈曲動作，表示腱反射存在。反射中樞在C5-6。2、肱三頭肌反射檢查方法：檢查者立于患者一側(cè)，一手托起上臂，使其處于外展位，肘關(guān)節(jié)半屈位；叩擊三頭肌下端肌腱或鷹嘴，如前臂有伸展動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-8。第55頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3、橈反射檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，叩擊橈骨下端或肱橈肌腱，若前臂有旋后動作，表示腱反射存在。反射中樞在C7-8。第56頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4、肩肱肌腱反射檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側(cè)，若上臂有內(nèi)收動作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-7。5、肩胛部皮膚反射檢查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。檢查者用針刺肩胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動作，表示反射存在。反射中樞在C5-T1。第57頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三6、手掌皮膚反射檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動作，表示反射存在。反射中樞在C8-T1。第58頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三六、神經(jīng)損傷的診斷要點(diǎn)1、有無神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。為此，對每一例四肢損傷的患者都應(yīng)提出有無神經(jīng)損傷的問題。由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運(yùn)動，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時(shí)，存在運(yùn)動，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應(yīng)考慮存在周圍神經(jīng)損傷。在三種障礙中，感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。第59頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、神經(jīng)損傷的定位診斷一旦肢體損傷中同時(shí)存在運(yùn)動，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應(yīng)判斷是什么神經(jīng)損傷，應(yīng)詳細(xì)的作功能檢查，根據(jù)運(yùn)動及感覺喪失情況進(jìn)行定位診斷。3、神經(jīng)損傷的定性診斷應(yīng)根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。第60頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4、神經(jīng)損傷程度與變化的動態(tài)觀察有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結(jié)論，但對神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結(jié)論，應(yīng)進(jìn)行動態(tài)觀察。即每隔一個(gè)月左右進(jìn)行體征及肌電檢查地結(jié)果比較，才能做出正確的診斷。第61頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對患肢每個(gè)關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進(jìn)行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進(jìn)行下述綜合分析。臂叢神經(jīng)損傷的診斷：（癥狀和體征）同樣也嚴(yán)格遵循神經(jīng)損傷的診斷原則??！此外還可以使用電生理診斷。第62頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1、有無臂叢神經(jīng)損傷有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：1）上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮，正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）2）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動活動正常）3）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。第63頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、確定臂叢損傷的部位1）目的：便于手術(shù)切口及進(jìn)路的選擇。2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表C5，C6神經(jīng)根，胸肋部代表C8，T1神經(jīng)根，及背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。第64頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。第65頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。第66頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三當(dāng)背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。第67頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷

在術(shù)前對臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進(jìn)一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進(jìn)行組合診斷。第68頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（一）臂叢神經(jīng)根損傷從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時(shí)損傷時(shí)才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。第69頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三臨床主要表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。1、上臂叢神經(jīng)損傷第70頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時(shí)，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。第71頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、下臂叢神經(jīng)根損傷

臨床表現(xiàn)：手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。第72頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T１交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C８，T１近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C８，T１神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時(shí)也可合并C７神經(jīng)根同時(shí)斷傷，這時(shí)的臨床癥狀及體征與單純C８，T１神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴(kuò)大。第73頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1、臂叢神經(jīng)上干損傷

C５，C６神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成臂叢神經(jīng)上干。當(dāng)上干受傷時(shí)，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。（二）臂叢神經(jīng)干損傷第74頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、臂叢神經(jīng)中干損傷臂叢神經(jīng)中干由C７神經(jīng)單獨(dú)構(gòu)成，其獨(dú)立損傷臨床上極少見，單獨(dú)損傷除短暫時(shí)期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。第75頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3、臂叢神經(jīng)下干損傷

C８神經(jīng)與T１神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成下干，當(dāng)其受傷時(shí)，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。第76頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（三）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷第77頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（四）全臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷，早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運(yùn)動，但被動運(yùn)動正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運(yùn)動依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第２肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時(shí)臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運(yùn)動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。第78頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1、腋神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）第79頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、肌皮神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。第80頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3、橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。第81頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4、正中神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1-3指感覺障礙單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。第82頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三5、尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4-5指感覺障礙單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。第83頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（五）臂叢神經(jīng)根部損傷時(shí)節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進(jìn)行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術(shù)修復(fù)的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。第84頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三神經(jīng)損傷的治療原則（一）早期正確診斷掌握“黃金時(shí)機(jī)”神經(jīng)損傷后其再生能力與修復(fù)時(shí)間關(guān)系十分密切，傷后1～3月內(nèi)是神經(jīng)修復(fù)“黃金時(shí)期”，延誤診斷，預(yù)后較差。第85頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（二）明確神經(jīng)損傷的性質(zhì)，決定治療方案神經(jīng)振蕩：通常保守治療即可痊愈；神經(jīng)軸索斷裂：有自行恢復(fù)的可能，但在軸索斷裂之間出現(xiàn)血腫壓迫或纖維組織伸入則難易自行恢復(fù)；神經(jīng)斷裂：必須進(jìn)行手術(shù)探察。第86頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（三）正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥急診與早期手術(shù)探查：（1）開放性損傷，估計(jì)神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查；（2）閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時(shí)間后（一般3個(gè)月），無再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探察；（3）經(jīng)過保守治療，雖恢復(fù)部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個(gè)月間隔不再好轉(zhuǎn)而主要功能無恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查；（4）神經(jīng)手術(shù)后按神經(jīng)生長速度計(jì)算1mm/d，功能未恢復(fù)者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合口；（5）神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。第87頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三晚期手術(shù)指征：損傷后1～2年患者再如下情況進(jìn)行手術(shù)：（1）喪失的神經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉萎縮明顯者應(yīng)作功能重建術(shù)；（2）神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復(fù)，而肌肉無明顯萎縮時(shí)，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查；（3）神經(jīng)損傷或修復(fù)后，功能恢復(fù)不們一而有下屬情況，即使時(shí)間超過2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復(fù)，但進(jìn)展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。第88頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（四）神經(jīng)手術(shù)注意事項(xiàng)1、無損傷技術(shù)：（1）止血帶的應(yīng)用（2）手術(shù)放大鏡或顯微鏡的應(yīng)用（3）纖維器械及縫線的應(yīng)用（4）創(chuàng)面持續(xù)保持濕潤（5）術(shù)區(qū)充分止血2、由正常向病變方向游離3、神經(jīng)吻合口斷端應(yīng)徹底清除病變組織，吻合斷端無張力，良好的血供第89頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（五）神經(jīng)損傷的一般治療方法第一、二度病變的神經(jīng)損傷，早期以保守治療為主，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、B6、B12、VitBco，彌可寶等），損傷部位進(jìn)行理療，患肢進(jìn)行功能鍛煉應(yīng)注意：1、感覺喪失的保護(hù)；2、疼痛的治療；3、腫脹的防止；4、積極的康復(fù)治療。第90頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式（一）神經(jīng)松解減壓術(shù)（最多的?。。┦中g(shù)指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈部分性，神經(jīng)功能部分存在或以受壓為主因地神經(jīng)損害。在肌電檢測中以神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主要表現(xiàn)。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性存在，無明顯神經(jīng)瘤。術(shù)中刺激神經(jīng)病變的近端，以遠(yuǎn)端肌肉有收縮反應(yīng)。第91頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（二）神經(jīng)縫合術(shù)手術(shù)指征：臨床檢查神經(jīng)損傷呈完全性，神經(jīng)支配地主要功能喪失。肌電檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度完全消失。術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)連續(xù)性中斷或雖存在但病變部位呈神經(jīng)瘤樣改變。術(shù)中電刺激病變近端的神經(jīng)，遠(yuǎn)端無任何反應(yīng)。病變神經(jīng)切除后兩斷端可在無張力條件下縫合或神經(jīng)缺損是神經(jīng)干直徑4倍以內(nèi)。第92頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三(三)神經(jīng)移植術(shù)手術(shù)指征：神經(jīng)損傷呈完全性，臨床肌電檢測表現(xiàn)及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)均呈完全性神經(jīng)損傷表現(xiàn)。神經(jīng)病變切除后神經(jīng)缺損是神經(jīng)干直徑的4倍。（四）神經(jīng)干支劈開術(shù)（五）神經(jīng)移位術(shù)（六）神經(jīng)植入術(shù)第93頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（一）一般治療對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。臂叢神經(jīng)損傷的治療：第94頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三在觀察期間特別注意下列問題處理：

1、感覺喪失的保護(hù)對C5-7根性損傷，雖然手的功能基本存在，但拇，示指感覺存在障礙，對手的精細(xì)功能也有一定的影響。C8，T1根性損傷，雖拇，示指感覺功能基本存在，但手的功能基本喪失，第4-5指感覺也消失，易受進(jìn)一步損傷如碰傷或燙傷。在失神經(jīng)支配的皮膚損傷后修復(fù)較困難，因此必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。第95頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、疼痛的治療雖然臂叢損傷患者較少發(fā)生嚴(yán)重的疼痛，但一旦發(fā)生疼痛，治療也較困難，這種疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。臂叢神經(jīng)封閉，頸交感神經(jīng)封閉及手術(shù)切除，以及針灸，各類止痛藥物的應(yīng)用僅短暫緩解疼痛。第96頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3、腫脹的治療臂叢損傷的患者肢體肌肉失去運(yùn)動功能后也失去肢體靜脈的擠壓回流作用，特別是肢體處于下垂和關(guān)節(jié)極度屈曲位，及腋部有瘢痕攣縮者，加重肢體靜脈回流障礙，因此用三角巾懸吊肢體，經(jīng)常性進(jìn)行肌肉被動活動，及改變關(guān)節(jié)位置，解除腋部瘢痕攣縮（理療或手術(shù)方法），是防治肢體腫脹的主要方法。第97頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4、信心的樹立

大多數(shù)臂叢損傷后，患者一側(cè)肢體喪失功能，不僅喪失了勞動，工作，學(xué)習(xí)的能力，而且日常生活自理也十分困難，這對一個(gè)正處于青春活力追求理想的年輕患者是極其痛苦的，往往喪失了生活的信心。因此，作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該給這類患者以高度的同情心，在精神上鼓勵她們戰(zhàn)勝病痛的決心；以高度的責(zé)任心在肉體上幫助他們戰(zhàn)勝病痛的信心；以高度的進(jìn)取心去解決臂叢損傷后手功能恢復(fù)的世界難題，使他們重返勞動崗位，真正成為社會大家庭中幸福的成員。第98頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（二）手術(shù)治療1、手術(shù)指征臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。臂叢神經(jīng)對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過程中，中斷3個(gè)月無任何進(jìn)展者。產(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。第99頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、術(shù)前準(zhǔn)備

除一般術(shù)前常規(guī)檢查外，臂叢損傷患者尚應(yīng)作如下特殊檢查以利手術(shù)方法地選擇及并發(fā)癥的防治。X線胸透與胸片了解膈肌活動及抬高情況：膈神經(jīng)是臂叢根性撕脫傷手術(shù)治療中最有效的移位神經(jīng)，移位后效果與膈神經(jīng)功能狀態(tài)有直接關(guān)系，嚴(yán)重臂叢損傷常伴有膈神經(jīng)損傷，因此術(shù)前應(yīng)有正確判斷。并觀察肋骨，肋間隙情況。第100頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三肺功能測定：對選擇多組神經(jīng)移位病例術(shù)前應(yīng)了解肺功能狀態(tài)，對選擇手術(shù)方式有重要意義，膈神經(jīng)移位后早期均有不同程度的肺功能影響，這些影響雖不產(chǎn)生臨床癥狀，但對肺功能已有損害者，特別需同時(shí)進(jìn)行多根肋間神經(jīng)移位者，更應(yīng)謹(jǐn)慎。常規(guī)作如下肺功能檢查：呼吸道通氣量（VC），總肺活量（TLC），肺功能殘氣量（FRC），最大呼吸量（MVV）。第101頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三斜方肌功能狀態(tài)的測定：斜方肌由副神經(jīng)支配，副神經(jīng)也是臨床常用的移位神經(jīng)，其功能狀態(tài)可通過如下方法測定：1）聳肩功能：觀察患者聳肩時(shí)肩部的抬高水平及斜方肌與肩胛提肌的雙重收縮是否出現(xiàn)皺紋。2）電生理檢查：有否失神經(jīng)電位。第102頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3、手術(shù)方法鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù)鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù)鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)臂叢探查術(shù)第103頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：（1）臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，第104頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三松解徹底程度的判斷，有時(shí)可通過神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動波進(jìn)行判斷。因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。第105頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（2）臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個(gè)斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。第106頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（3）椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見下述。第107頁