醫(yī)學(xué)院外科學(xué)原發(fā)性肝癌教案

PAGE醫(yī)學(xué)院教師課時授課計劃(首頁)課程名稱外科護(hù)理學(xué)授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師講授課題一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理課型理論教學(xué)資源教材及有關(guān)參考資料授課序號22教研組長檢查簽字授課時間學(xué)生考勤班級日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：原發(fā)性肝癌病人早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法，臨床表現(xiàn)及輔助檢查，治療原則。重點原發(fā)性肝癌病人早期發(fā)現(xiàn)的檢查方法難點臨床表現(xiàn)及輔助檢查，教學(xué)方法手段教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、小組學(xué)習(xí)法教學(xué)手段：學(xué)生小組學(xué)習(xí)單、多媒體課件評價方式課堂提問、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思 醫(yī)學(xué)院教師課時授課計劃（PAGE8頁）教學(xué)過程與內(nèi)容教師活動學(xué)生活動時間分配（一）病因和病理原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前認(rèn)為與肝硬化、肝炎病毒感染、黃曲霉素及其他有害食物（富含亞硝胺類）等化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān)。原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。結(jié)節(jié)型最多見，常伴有肝硬化。巨塊型常為單發(fā)，也可由眾多密集結(jié)節(jié)融合而成，其肝硬化程度往往較輕。彌漫型最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點狀結(jié)節(jié)，外觀難與肝硬化區(qū)分。現(xiàn)在新分類法按腫瘤大小可分為：微小肝癌(直徑≤2cm)，小肝癌(2cm～5cm)，大肝癌(5cm～10cm)和巨大肝癌(＞10cm)。從病理學(xué)上可分為三類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型和混合型。我國絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌為肝細(xì)胞癌（約占91.5%）。原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓脫落由門靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)播散，甚至因阻塞門靜脈主干而導(dǎo)致門靜脈高壓癥；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見的是肺，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。此外，直接蔓延至鄰近器官如膽囊、結(jié)腸、胃以及腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移也不少見。(二)臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期癥狀不典型，病程發(fā)展較迅速，出現(xiàn)典型癥狀和體征，常已是疾病中、晚期。常見臨床表現(xiàn)為：1．肝區(qū)疼痛大部分病人以此為首發(fā)癥狀。多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，主要由于腫瘤增長迅速使肝包膜張力增加所致，以夜間或勞累后加重。如腫瘤位于肝右葉頂部，累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。如突發(fā)右上腹劇痛、腹膜刺激征和休克，則多有肝癌破裂出血可能。2．肝腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征。出現(xiàn)進(jìn)行性不對稱性腫大，質(zhì)地堅硬、壓痛，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。腫瘤可使膈肌抬高，肝濁音界上移。常因病人無意捫及右上腹腫大包塊來院就診，而成為肝癌首發(fā)癥狀。3．黃疸一般在腫瘤晚期出現(xiàn)，常因肝細(xì)胞受損害，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。4．全身和消化道癥狀主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。晚期出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、腹水、下肢浮腫、皮下出血等表現(xiàn)。有少數(shù)病人由于癌本身代謝異常，出現(xiàn)伴癌綜合征：以自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他還可有高血鈣、高血脂、高膽固醇血癥等。5．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。原發(fā)性肝癌并發(fā)癥，主要是肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。(三)輔助檢查肝癌一旦出現(xiàn)典型癥狀，診斷不困難，但已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上病人，如出現(xiàn)原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大者，應(yīng)及時做詳細(xì)檢查。1．肝癌血清標(biāo)志物檢測（1）血清甲胎蛋白(AFP)測定對診斷肝細(xì)胞癌有相對的專一性。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測。放射性免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%肝癌病人AFP為陰性，如同時檢測AFP異質(zhì)體，可使肝癌的診斷率提高。（2）血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶、異常凝血酶原（APT）、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常。但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷，與AFP、AFP異質(zhì)體等聯(lián)合檢測，結(jié)合AFP分析，有助于提高肝癌的確診率。2．影像學(xué)檢查（1）超聲檢查為首選影像學(xué)檢查。分辨率高的B型超聲顯像儀可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶。常作為高發(fā)人群的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析測定進(jìn)出腫瘤的血液流量，有助于鑒別腫瘤性質(zhì)，如肝血管瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等。（2）CT檢查具有較高的分辨率，對肝癌的診斷符合率可達(dá)90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶；應(yīng)用動態(tài)增強(qiáng)掃描可提高分辨率并有助于鑒別血管瘤。應(yīng)用CT動態(tài)掃描與動脈造影相結(jié)合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的檢出率。（3）磁共振成像（MRI）對良、惡性肝內(nèi)占位病變，尤其與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可進(jìn)行肝血管和膽道的重建成像，可顯示這些管腔內(nèi)有無癌栓?？蓞f(xié)助醫(yī)生設(shè)計手術(shù)方式。（4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查屬于創(chuàng)傷性檢查，常用于血供豐富的腫瘤檢查及小肝癌的定位診斷，當(dāng)上述檢查確診困難時才考慮采用。（5）放射性核素肝掃描放射性核素肝掃描，不易發(fā)現(xiàn)直徑小于3cm的腫瘤。放射性核素發(fā)射計算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm的病變。肝穿刺活檢多采用在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導(dǎo)下一步治療者。必要時還可行微創(chuàng)腹腔鏡檢查或剖腹探查。(四)診斷與鑒別診斷對原發(fā)性肝癌的臨床診斷及對普查發(fā)現(xiàn)的亞臨床肝癌的診斷可參考以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：1．非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)常依據(jù)實驗室血清學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。（1）影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)兩種以上影像學(xué)檢查均顯示有>2cm的肝癌特征性占位性病變。（2）影像學(xué)結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)一種影像學(xué)檢查顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變，同時伴有AFP≥400μg/L（排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌）。2．組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)活體病理檢查證實原發(fā)性肝癌。對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)可通過肝穿刺活檢以證實原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特征。3．鑒別診斷原發(fā)性肝癌主要應(yīng)與肝硬化、繼發(fā)性肝癌、肝良勝腫瘤、肝膿腫相鑒別。其中繼發(fā)性肝癌較原發(fā)性更為多見，多經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移或直接浸潤肝臟，病情進(jìn)展相對較緩，AFP陰性；B超顯示肝內(nèi)多個大小相近的類圓形結(jié)節(jié)，但無肝硬化征象。繼發(fā)性肝癌一般可在肝外找到原發(fā)癌灶。【考點鏈接21-1】問題：早期肝癌普查最實用和有效的檢查方法是A．MRI+血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶測定B．CT+血清AFP異質(zhì)體檢測C．肝動脈造影檢查+血清AFP測定D．B型超聲檢查+血清AFP測定E．B型超聲波引導(dǎo)肝內(nèi)腫塊穿刺活檢答案：D解析：肝癌的檢查包括肝癌血清標(biāo)志物檢測(AFP)和影像學(xué)檢查，其中血清AFP測定和超聲檢查因其診斷肝癌的專一性和分辨率高，以及無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點而作為高發(fā)人群的普查工具。(五)治療定期篩查，早期診斷，綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期手術(shù)切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。1．外科治療（1）常規(guī)外科手術(shù)切除治療手術(shù)適應(yīng)證：①病人全身狀況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝功能正常，或肝功能分級屬于A級，或經(jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能可從B級恢復(fù)到A級；③癌腫局限，常位于某一肝葉內(nèi)，尚未犯肝門及下腔靜脈；④無肺、腦等轉(zhuǎn)移。根治性肝切除術(shù)：①單發(fā)的微小肝癌；②單發(fā)的小肝癌：③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個，且局限在肝的一段或一葉內(nèi)。姑息性肝切除術(shù)：①局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)的3～5個以內(nèi)的多發(fā)性腫瘤；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯；③位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌。無瘤肝組織代償性增大，達(dá)全肝的50%以上；④Ⅰ或Ⅳ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)做腫瘤切除，同時進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療。⑥周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，則將受侵犯臟器一并切除；遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除。（2）對不能切除的肝癌的外科治療可根據(jù)術(shù)中具體情況，分別采用肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞、肝動脈置泵灌注化療、射頻、液氮冷凍、微波熱凝、激光氣化等治療。（3）術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的外科治療術(shù)后對病人定期隨診，監(jiān)測AFP及B超等影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，如病人一般情況良好、肝功能正常，病灶局限，可施行再次切除。（4）肝癌破裂出血的外科治療可行肝動脈結(jié)扎或動脈栓塞術(shù)，也可做射頻或冷凍治療，或僅做填塞止血。如全身情況較好、病變局限，技術(shù)條件允許，可行急診肝葉切除術(shù)。對于出血量小，病人生命體征平穩(wěn)，而估計腫瘤不可切除者，可在嚴(yán)密觀察下輸血、應(yīng)用止血藥物等非手術(shù)治療。原發(fā)性肝癌為肝移植手術(shù)指征之一，但目前臨床應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效尚不理想。2．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或注射無水乙醇治療及體外高能超聲聚焦療法適用于瘤體較小，但不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)者，有些病人可獲得較好治療效果。3．化學(xué)藥物治療原則上不做全身化療。剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除，或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療，可行肝動脈和（或）門靜脈插管置泵做區(qū)域化療栓塞；對未經(jīng)手術(shù)而估計不能切除者，可行放射介入治療。常用化療藥物有：氟尿嘧啶，阿霉素，絲裂霉素C，甲氨蝶呤等。4～6周為一療程，需治療4～5療程。有一定的姑息治療效果，可使腫瘤縮小。4．放射治療適用于一般情況較好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，無黃疸、腹水；無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較為局限，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者。5．生物和免疫治療常用的有免疫核糖核酸、白介素-2、卡介苗、干擾素、胸腺肽等。6．中醫(yī)中藥治療采取辨證施治、祛邪扶正、攻補(bǔ)兼施的方法，常為其他治療措施的輔助治療。用于提高機(jī)體免疫力，改善癥狀，減輕放、化療的不良反應(yīng)。【作業(yè)】同步練習(xí)冊習(xí)題（明日交）（1）填空題（2）選擇題（3）問答題設(shè)計典型病例，并將教學(xué)內(nèi)容劃分為4個問題，提前2周發(fā)給學(xué)生。安排與本次課相關(guān)的基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)內(nèi)容。提問相關(guān)基礎(chǔ)知識點評、記成績導(dǎo)入并展示教學(xué)內(nèi)容展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo)課件展示病例，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣每組發(fā)1份課堂小組學(xué)習(xí)單，印有病例，用于討論時查詢提出本節(jié)課要解決的問題、創(chuàng)設(shè)情境、啟發(fā)學(xué)生參看課堂小組學(xué)習(xí)單中的問題啟發(fā)學(xué)生閱讀、分析。強(qiáng)調(diào)“四病”能防能治，防重于治從維生素D的來源推導(dǎo)造成維生素D缺乏的原因展示、發(fā)放并講解小組合作學(xué)習(xí)單的運用提示小組活動評價標(biāo)準(zhǔn)同前，鼓勵積極參與。（見附件2）展示活動內(nèi)容、過程，提示評估要點、巡回指導(dǎo)點評，結(jié)合維生素D的主要來源引導(dǎo)學(xué)生思考、推導(dǎo)結(jié)合臨床疾病，幫助學(xué)生理解展示活動內(nèi)容、過程、評估要點，巡回指導(dǎo)點評，歸納預(yù)防要點結(jié)合生活介紹具體實施方法，體現(xiàn)科學(xué)育兒的意義課件引導(dǎo)課間查看小組合作學(xué)習(xí)單填寫情況、解答學(xué)生的疑問提出問題點評、記成績借助佝僂病骨骼改變圖片導(dǎo)入提出問題、創(chuàng)設(shè)情境、啟發(fā)引導(dǎo)展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo)從維生素D缺乏對生理功能的主要影響推導(dǎo)出病理改變分析疾病的對肌體生理功能的影響借助課件及圖片展現(xiàn)、講解癥狀、體征；展示活動內(nèi)容、過程，提示評估要點巡回指導(dǎo)、引導(dǎo)用小組學(xué)習(xí)單展示答題要點，突破難點展示活動內(nèi)容、過程、提示解決問題得思路和要點巡回指導(dǎo)點評、提示所有患兒的護(hù)理措施都是在預(yù)防措施的基礎(chǔ)之上；結(jié)合臨床講解維生素D注射要點，強(qiáng)調(diào)用藥安全結(jié)合骨骼改變提示護(hù)理輕柔、關(guān)愛點評、歸納、明示護(hù)理要點圖片幫助理解結(jié)合臨床講解、示范操作引導(dǎo)學(xué)生思維引導(dǎo)學(xué)生思考教師給出習(xí)題教師講評課堂表現(xiàn)布置作業(yè)選出本次課涉及的練習(xí)題下次課間答疑全班分為8組，每組5-6人。組長組織組員以小組形式，利用課余時間查閱資料、復(fù)習(xí)、討論。課前按小組就坐?；卮饐栴}，展示復(fù)習(xí)結(jié)果，溫故知新傾聽傾聽、理解閱讀病例各組領(lǐng)取小組學(xué)習(xí)單了解問題、熟悉情境在課堂小組學(xué)習(xí)單中找到本節(jié)課要解決的問題閱讀概念，找出關(guān)鍵詞感悟防病的意義學(xué)生聽中體會思考、理解、記錄要點理解、記錄組長領(lǐng)學(xué)習(xí)單回顧小組活動評價項目和標(biāo)準(zhǔn)分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；一個組報告，補(bǔ)充思考、推導(dǎo)、理解各組完善學(xué)習(xí)單組間評價分組討論、歸納整理課前收集的資料，得出結(jié)論，填寫學(xué)習(xí)單；一個組報告，其他同學(xué)補(bǔ)充；聆聽、思考、理解完善學(xué)習(xí)單、評價回顧、整合知識回答問題溫故知