聰明的照顧者-吞咽困難護(hù)理篇

聰明的照顧者之腦血管病患者吞咽困難護(hù)理篇隨著人口的老齡化不斷增加，目前我國是全世界人口老齡化發(fā)展速度最快的國家；腦血管病是老年患者的三大疾病之一，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，死亡率高，給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于腦血管病病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，大部分患者急性期在醫(yī)院進(jìn)行治療后，仍留有不同程度的后遺癥，例如肢體活動(dòng)障礙，吞咽功能障礙，甚至不能經(jīng)口進(jìn)食等等，為了保證其營(yíng)養(yǎng)的攝入和能量的供給，防止吸入性肺炎的發(fā)生，需要進(jìn)行進(jìn)食的照顧，最大程度的恢復(fù)患者的生活能力，以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。根據(jù)我國目前的社會(huì)醫(yī)療保障現(xiàn)狀，多數(shù)家庭還不能實(shí)現(xiàn)以醫(yī)，養(yǎng)，護(hù)相結(jié)合的康復(fù)中心護(hù)理模式，絕大多數(shù)患者還是選擇在家庭進(jìn)行康復(fù)，由家屬和照顧者承擔(dān)著更大的壓力和經(jīng)歷。吞咽功能障礙是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，也是大多數(shù)家庭護(hù)理最為棘手的護(hù)理難題。表現(xiàn)進(jìn)食困難，嗆咳，當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳，食物誤入氣管引起吸入性肺炎甚至窒息；由于進(jìn)食困難，進(jìn)食量和飲水量不足造成電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)缺乏，皮膚壓瘡等癥狀發(fā)生?；颊呤欠翊嬖谕萄世щy，能否經(jīng)口進(jìn)食？最簡(jiǎn)單，最方便的試驗(yàn)方法：洼田飲水實(shí)驗(yàn)：患者取坐位，喝下30毫升溫開水，觀察所需要的時(shí)間和是否出現(xiàn)嗆咳。1分：一口吞下，時(shí)間不超過5秒，無嗆咳和停頓（屬于正常）2分：一口吞下但時(shí)間超過 5秒或分2次喝完，無嗆咳和停頓（屬于可疑吞咽困難，） ---- 可以正常進(jìn)食，注意速度。3分：能一口吞下，但有嗆咳（確定吞咽困難 ----- ）注意攝食的指導(dǎo)，量、速度、種類、體位。4分：分2次以上吞下，但有嗆咳（確定吞咽困難） ---進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及攝食指導(dǎo)。5分：有嗆咳，難以全部喝下（確定吞咽困難） --留置胃管洼田飲水實(shí)驗(yàn)還避免了不必要的留置胃管，或需要盡早留置胃管，有效預(yù)防了吸入性肺炎及意外的發(fā)生確定照顧對(duì)象存在吞咽困難 4分以上，需要進(jìn)行吞咽方法訓(xùn)練頸部肌肉訓(xùn)練：前后左右放松頸部，肩部左右旋轉(zhuǎn)、提肩，沉肩，減少頸部的緊張?？诖郊懊骖a部運(yùn)動(dòng)：適用于口唇閉合不嚴(yán)，流涎，食物殘留需要做面頰部運(yùn)動(dòng)，吹氣，鼓腮，口唇發(fā)音BA,PA,NA口腔周圍肌肉訓(xùn)練：適用于食物從口腔到咽部運(yùn)送困難的患者，訓(xùn)練包括口唇閉鎖、下頜開合、舌部運(yùn)動(dòng)如張閉口，伸舌舔上下唇和左右嘴角和硬腭（上牙膛），每日 3次各5分鐘。閉鎖聲門練習(xí)：訓(xùn)練患者大聲發(fā)啊音，隨即閉合聲帶，有效防止誤吸。觸覺刺激：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部?jī)?nèi)外、唇周、整個(gè)舌部等以增加其敏感度。吸允訓(xùn)練：將手指洗凈放在口中做吸吮（SHUN）動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)鍛煉吸吮力量。咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕刺激腭、舌根及咽后壁交替20次，然后反復(fù)做吞咽和空吞咽動(dòng)作，每日三次，每次 10秒，直至皮膚微紅。7味覺刺激：用棉棒蘸取不同味道的果珍或菜汁， 刺激舌面部，以增加味覺敏感性及食欲。二攝食訓(xùn)練：培養(yǎng)進(jìn)食習(xí)慣：老人進(jìn)食時(shí)應(yīng)保持安靜，注意力集中，禁忌一邊吃飯、一邊講話、一邊看電視。養(yǎng)成定時(shí)定量，能坐不躺，能在餐桌則不在床上飲食的良好習(xí)慣。老人在強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等情感不穩(wěn)定時(shí)暫時(shí)停止喂食。體位選擇：照顧對(duì)象一般取坐位或半臥位，頸部前傾20度，嚴(yán)禁水平仰臥及側(cè)臥進(jìn)食，身體與床的夾角為30-60度以上，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕，健側(cè)在下的側(cè)臥位，照顧者站在健側(cè)喂食，容易產(chǎn)生咽反射，減少誤吸。如一側(cè)舌、咽障礙，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，使食物位于健側(cè)口腔，在轉(zhuǎn)向患側(cè)，減少咽部食物殘留。照顧者喂食時(shí)不要將勺子抬得太高，也不要站著喂食，以免迫使照顧對(duì)象仰頭，會(huì)造成吞咽困難而且容易誤吸到氣管。食物性狀：根據(jù)吞咽困難的程度和病程的發(fā)展合理選擇食物。一般選擇柔軟、密度和形狀均一（泡飯和米粥、米糊的區(qū)別），粘度適中，不易松散，容易咀嚼，通過咽部食管容易變形的食物（香蕉，蛋羹，食物泥等），固體食物粉碎后喂食，可以加入藕粉，杏仁糊等粘稠劑，水變得粘稠后再讓老人喝。液體雖然易于在口腔移動(dòng)，但對(duì)咽部刺激弱，易出現(xiàn)誤咽。而固體容易產(chǎn)生咽反射，但需要充分咀嚼JUJUE），不宜移動(dòng)到咽部。訓(xùn)練中依次過渡為糊狀、軟食、普食，開始喂食蛋羹，米糊--普通飲食—水4攝食一口量：是指最適于吞咽的每次入口量，量過少難以誘發(fā)吞咽反射，量過多容易引起食物殘留或誤咽。一般從3-4ML開始，酌情加量，放在照顧者舌的后1/2的位置。指導(dǎo)其慢慢咀嚼，將食物逐漸移至舌根。5增進(jìn)吞咽功能的措施：（1）空吞咽與交互吞咽：每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再喂食下一口。也可在每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水1-2ML，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能除去殘留食物的目的，稱為交互吞咽。（2）側(cè)方吞咽：咽部?jī)蓚?cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓照顧對(duì)象分別左右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可以除去隱窩部的殘留食物。3）點(diǎn)頭樣吞咽：當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭骨變得狹小，殘留食物被擠出，然后頸部在盡量前屈，點(diǎn)頭同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可除去殘留食物。6進(jìn)食的護(hù)理：照顧者要根據(jù)老人的自理程度給予協(xié)助 。進(jìn)食前為其擺好餐桌，坐穩(wěn)。對(duì)輕度癱瘓的老人可用自制的餐具，如加大加粗勺把，以方便老人手握。有一些偏癱患者由于抓握能力喪失或減退，協(xié)調(diào)能力差，經(jīng)常很難完成自理的進(jìn)食動(dòng)作，失去耐心而拒絕進(jìn)食，因此需要對(duì)一些餐具進(jìn)行改良，例如將飯碗，碟子固定在桌上，改良帶手指環(huán)的湯勺等，如果偏癱肢體在 3-6個(gè)月仍未恢復(fù)，則需訓(xùn)練健側(cè)手進(jìn)行替代。7注意事項(xiàng)：餐后盡量保持坐位 30分鐘，以防止食物反流而引起誤吸甚至吸入性肺炎。水是六大營(yíng)養(yǎng)素之一，多數(shù)患者因?yàn)楹ε掳l(fā)生嗆咳而減少飲水量，導(dǎo)致痰夜粘稠，排尿不暢。怎樣知道飲水量是否足夠？最簡(jiǎn)單的方法-看尿的顏色：水分足夠尿的顏色澄清；輕度缺水尿色黃（晨起第一次尿顏色由于夜間進(jìn)水量少，顏色偏黃正常）；較重缺水尿色成渾濁橘黃色。當(dāng)吞咽障礙的老人由于進(jìn)食不當(dāng)，極易發(fā)生食物梗塞在氣道—即為噎食。噎食是老年人發(fā)生猝死的常見原因之一，近年來常有報(bào)道，在美國每年約有4000多人因?yàn)橐斥溃?0%的人噎食發(fā)生在家中，搶救能否成功，關(guān)機(jī)在于搶救的時(shí)機(jī)和方法，如果搶救得當(dāng)，50%的老人能脫離危險(xiǎn)。食物阻塞氣道的表現(xiàn)1部分氣道阻塞的表現(xiàn)： 劇烈咳嗽伴有哮鳴音。食物完全堵塞氣道的表現(xiàn)：病人一手放在咽喉部，不能言語，面色灰暗青紫，呼吸極度困難，瀕死感，很快呼吸停止，意識(shí)喪失。在兩年前，我就成功救治了一名因?yàn)槌责z頭發(fā)生噎食的患者，搶救時(shí)排出的是六塊已經(jīng)被擠壓得很硬的饅頭。當(dāng)時(shí)患者很快意識(shí)喪失，異物排除后，面色和意識(shí)狀態(tài)隨著異物的排除一點(diǎn)點(diǎn)恢復(fù)。老年人為什么容發(fā)生噎食？咀嚼功能不良，大塊食物尤其是肉類，不容易被嚼碎。老年癡呆患者，情緒激動(dòng)，不聽勸阻，吃飯急，快。老年人腦血管病發(fā)病率高，咽反射遲鈍，易造成吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)而發(fā)生意外。老年人過度飲酒，失去自控能力吃飯時(shí)說話談笑，注意力不集中發(fā)生噎食的處理：了解進(jìn)食的食物和形狀，如果是軟性較稀薄的食物或位置較淺，就地平臥，盡量打開口腔，有食指和中指快速扣除口中的食物，越快越多越好。2 食物如果較硬，固體成型的食物， “海姆立克急救法”具體應(yīng)對(duì)噎食的病人神志清楚，可采用站著或坐著，救護(hù)者站在受害者身后，從背后抱住其腹部，雙臂圍環(huán)其腰腹部，一手握拳，拳心向內(nèi)按壓于受害人的肚臍和肋骨之間的部位；另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速用力向內(nèi)向上擠壓 6-10次，反復(fù)實(shí)施，直至阻塞物吐出為止。受害者躺倒在地，意識(shí)喪失，使之仰臥，搶救者騎跨在病人髖部，兩腳左右分開按照剛才的方法沖擊臍上，增加腹腔壓力，肺內(nèi)氣體被迫排除，使阻塞的食物沖出氣道。如果無效，間隔幾秒重復(fù)操作，造成人為的咳嗽，排除異物。海氏法還可以用來自救。如果發(fā)生食物阻塞氣道是旁邊無人，病人往往已經(jīng)不能說話，病人必須迅速利用僅僅的兩三分鐘左右神志尚清楚食物時(shí)間自救。自己取坐位姿勢(shì)，下巴抬起，使氣道打開，用自己的拳頭和另一只手掌猛擊打，或用圓角或椅背快速擠壓腹部。在這種情況下，任何鈍角物件都可以用來擠壓腹部，對(duì)胸腔上方猛力施壓，也會(huì)使阻塞物排出，取得自救的效果。救助的同時(shí)，撥打急救電話，必要時(shí)繼續(xù)進(jìn)行搶救。老年人預(yù)防噎食，注意老人的進(jìn)食速度和量。特別是暴飲暴食的加以控制速度和量，小口進(jìn)食，量，不宜過大：將食物切成小塊，口中的食物不宜過多，充分咀嚼，細(xì)嚼慢咽。注意種類：適宜種類：食物宜軟，不宜饅頭，餠，及堅(jiān)硬的長(zhǎng)條的食物。饅頭餠可以泡在牛奶，湯里充分軟化搗碎成半流質(zhì)。吞咽困難的將食物打成糊狀。不能吃大塊的瘦肉，粘食，芋頭，湯圓，地瓜。不宜說笑：口中含有食物時(shí)，避免大笑、講話、行走。心情宜平和。適宜體位：叮囑老人進(jìn)食時(shí)要坐起或身體前傾容易使老人發(fā)生氣管堵塞的食物果凍老人吞食果凍容易發(fā)生意外，不能輕忽大意!建議家長(zhǎng)給老人吃果凍的時(shí)候，不要一整顆給，可以先弄碎后再給老人食用。麻花、糖果不好咬和不宜變形的食物，本來就容易噎住喉嚨，不適合老人食用，如果真的要給老人食用，建議先切成丁狀。魷魚絲纖維過長(zhǎng)，咬感過硬的零食，包括魷魚絲、牛肉干都不適合給老人吃?；ㄉu、湯圓及粘性食物黏稠度過高，不適合老人吞食。堅(jiān)果類體積太小，有時(shí)老人可能來不及咀嚼就吞食下肚，容易噎到。小巧水果小巧圓形但里面帶核的水果并不適合給老人食用，如龍眼、葡萄、櫻桃等，可剝開去核后再給老人食用。多纖維蔬菜纖維多且不易咬爛的蔬菜不適合整體給老人，如芹菜、豆芽，應(yīng)該切碎后食用。大肉塊大塊的肉塊老人無法咬爛，若強(qiáng)吞下很容易噎到，應(yīng)該切成薄肉片或肉丁。長(zhǎng)面長(zhǎng)的面條老人不易吞食，若以吸食的方式食用也容易噎到，烹調(diào)時(shí)可先切成小段再烹煮。多刺的魚建議選擇魚刺較少的魚類烹煮，否則容易噎到并會(huì)刺傷老人食道與口腔。由于患者的吞咽功能需要很長(zhǎng)的恢復(fù)期，對(duì)于吞咽障礙嚴(yán)重為了保證患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，需要繼續(xù)選擇在家中鼻飼喂養(yǎng)，照顧者需要掌握留置胃管的護(hù)理。鼻飼的操作方法。1操作者應(yīng)嚴(yán)格按鼻飼飲食配置原則執(zhí)行， 認(rèn)真洗手用物應(yīng)嚴(yán)格清潔，消毒，保持不被污染。鼻飼前要檢查胃管是否在胃內(nèi)，第一，可以將胃管的末端放入盛水的杯內(nèi)，如無氣泡，證明在胃內(nèi)，第二，可用注食器抽取胃液，第三，可將聽診器放于胃部，同時(shí)注入10ml氣體，聽有無氣過水聲，證明鼻飼管在胃內(nèi)方可注入食物。鼻飼時(shí)一般可采取用20MI-80ML注食器緩慢注入均勻速度注入。每4小時(shí)一次，每次200-250ml或遵醫(yī)囑（包括沖管的水量）。鼻飼液溫度為37-40℃，注后應(yīng)溫水20ml沖洗鼻飼管，防止飼管阻塞。每?jī)纱巫⑹持g要給予適量水分和果汁等，一旦發(fā)生嗆咳誤吸應(yīng)立即停止鼻飼。病人的體位是預(yù)防食物反流誤吸的關(guān)鍵，因此要將患者抬高30-40度或根據(jù)并請(qǐng)給予半臥位，鼻飼后保持半臥位 30分鐘，防止食物反流。5每天檢查鼻飼管的固定情況， 對(duì)煩躁不安的病人應(yīng)適當(dāng)給予約束，以免自行將胃管拔出?？谇蛔o(hù)理保持病人口腔清潔濕潤(rùn)尤為重要，每日早晚要給予口腔護(hù)理，生理鹽水擦拭，以減輕患者口腔黏膜的干燥，減輕咽喉部不適。鼻飼管要根據(jù)材質(zhì)定期更換，硅膠管應(yīng)該每月更換，聚氨酯胃管可使用42天，普通材質(zhì)每周更換。盡量使用保留時(shí)間長(zhǎng)的胃管，可以減輕患者不適，減輕患者痛苦，保證安全。8置管鼻腔每日早晚用鹽水棉桿清潔兩次，必要時(shí)涂少許 1%薄荷油或紅霉素軟膏，防止鼻粘膜干燥充血水腫，鼻部周圍要用濕毛巾擦拭干凈，經(jīng)常檢查周圍皮膚，防止膠布松動(dòng)，皮膚過敏或破潰。鼻飼管外端口應(yīng)用小帽蓋好，用無菌紗布包好，且每天要更換紗布，防止胃管端口污染，并且用小夾固定好防止胃管拖出。預(yù)防并發(fā)癥1誤吸是導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的重要原因。 患者由于咳嗽反射弱，胃排空延緩，賁門括約肌作用下降，體位調(diào)節(jié)能力喪失，因此咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物容易反流入呼吸道，造成吸入性肺炎發(fā)生。鼻飼時(shí)一定要抬高床頭30-40℃或根據(jù)病情取半臥位，而且注意灌注速度和量，鼻飼后維持體位30分鐘，一旦發(fā)生誤吸要立即停止鼻飼，使患者頭偏向一側(cè)，吸盡口腔和咽喉內(nèi)的殘留食物，給予拍背。防止吸入性肺炎的發(fā)生。腹瀉是鼻飼患者最常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生于鼻飼開始及使用高濃度飲食初期，或因食物被污染造成病人胃腸功能紊亂，因此配置鼻飼液，一定要采取逐步適應(yīng)的方法，每日現(xiàn)配，放于4°冰箱內(nèi)保存，食物容器每日煮沸消毒防止被污染。要認(rèn)真觀察患者的大便性質(zhì)，顏色及次數(shù)，一旦發(fā)生腹瀉，立即就診，留標(biāo)本送檢，做好患者肛周皮膚護(hù)理，保持清潔干燥，防止皮膚破潰及褥瘡發(fā)生。3預(yù)防便秘。由于病人臥床腸蠕動(dòng)減弱，加之鼻飼液中缺少粗纖維，容易出現(xiàn)便秘，因此要適當(dāng)調(diào)整配置液，根據(jù)便秘的情況增加富含纖維的蔬菜或水果，必要時(shí)給予緩瀉藥物或腹部按摩增進(jìn)腸蠕動(dòng)。預(yù)防惡心嘔吐。惡心嘔吐常因注入時(shí)速度過快或量大而引起，也可能因胃內(nèi)有殘留食物導(dǎo)致胃內(nèi)容量增加，致使胃內(nèi)壓力發(fā)生變化，引起病人惡心，嘔吐，因此剛開始鼻飼時(shí)速度要慢，量宜小，以后逐漸加量，鼻飼液濃度也要由低逐漸增高，溫度在37-40°之間，盡量減少對(duì)胃的刺激。每次輸注前要抽吸，以了解胃內(nèi)是否有殘留食物，當(dāng)量較多大于150ML時(shí)，要延長(zhǎng)注食間隔。防止胃管脫出或堵塞。脫出多因病人躁動(dòng)時(shí)自行拔出或翻身時(shí)不慎脫出，妥善固定，每次注食后要用溫水20ml沖洗飼管，且用手旋捏胃管，以免食物殘留在管壁上造成阻塞，鼻飼藥品必須研磨成粉狀，且分次融水注入，防止粉末沉降造成管道堵塞。消化道出血大面積腦梗死患者容易出現(xiàn)應(yīng)