國家艾滋病抗病毒藥物治療

國家免費艾滋病抗病毒藥物治療一、開展免費抗病毒治療的目標(biāo)免費治療的總目標(biāo)是降低我國HIV感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率。所有農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加根本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟困難人員中的艾滋病病人均可以獲得國家免費提供的抗病毒藥物〔共6種〕，其他相關(guān)費用，如實驗室檢測、時機性感染治療的費用，應(yīng)按照減免的原那么，由各地方財政安排解決。減少病毒載量，將其維持在不可檢測水平的時間越長越好免疫學(xué)目標(biāo)：獲得免疫功能重建和/或維持免疫功能減緩疾病的進程減少藥物的毒副作用防止耐藥的發(fā)生終極目標(biāo)：延長生命并提高生活質(zhì)量免費抗病毒治療的目的二、開展免費抗病毒治療的要求開展免費治療前需要做好方案及準(zhǔn)備，只有這樣才能保證整個免費治療工作準(zhǔn)確有效地實施。為保證免費治療工作能夠順利進行，各地在開展治療前必須具備一定的根本條件或滿足一定的根本要求，同時為了進一步提高治療質(zhì)量，各地還要建立其他相關(guān)的治療支持系統(tǒng)?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒治療藥物的分類核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)非苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)蛋白酶抑制劑〔PI〕融合抑制劑整合酶抑制劑三、抗病毒治療(一)標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案在免費治療中，治療方案是根據(jù)我國目前可獲得的抗病毒藥物而決定的。所有一線治療方案均包含三種抗病毒藥物，其中包括兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)和一種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)藥物。醫(yī)師在開始抗病毒藥物治療時，應(yīng)綜合考慮各種情況，如:是否合并結(jié)核或肝炎、是否處在妊娠期或準(zhǔn)備妊娠，以及是否曾接受過抗病毒治療等因素。延遲治療的危險和益處

延遲治療的益處?

防止影響生活質(zhì)量(如，不方便)?

防止藥物不良反響?

延緩耐藥的產(chǎn)生?

當(dāng)HIV疾病的危險性最高時，保存最大限度的選擇余地延遲治療的危險?

可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn)?

抑制病毒的復(fù)制可能更困難?

可能增加HIV傳播的危險性(二)國家免費提供的抗病毒藥物(二)國家免費提供的抗病毒藥物(二)國家免費提供的抗病毒藥物(三)一線治療方案未接受過抗病毒治療病人的一線方案未接受過抗病毒治療〔服用奈韋拉平預(yù)防母嬰傳播的婦女除外〕病人的一線方案d4T+3TC+NVP劑量依體重而定：<60Kg：d4T30mg+3TC150mg+NVP200mg，bid>60Kg：d4T40mg+3TC150mg+NVP200mg，bid注：在開始治療的前14天內(nèi)，NVP為200mg，每日1次(三)一線治療方案接受過抗病毒治療病人的一線方案適用于已經(jīng)接受國家免費治療的病人〔用藥方案為d4T+ddI+NVP或AZT+ddI+NVP，接受NVP以阻斷母嬰傳播的婦女除外〕。對于這些病人，應(yīng)由當(dāng)?shù)馗骷墝＜医M根據(jù)病人具體情況以及病人本人意見決定是否需要換藥。原那么上對使用原方案出現(xiàn)明顯毒副作用或拒絕原方案而退出的病人可建議換藥〔詳見抗病毒治療的副反響及其處理〕。

(三)一線治療方案接受過抗病毒治療病人的一線方案由于3TC的毒副反響較小，建議可用3TC替換原方案中的ddI以改善或防止因ddI或ddI/d4T合用而造成的毒副反響，其他藥物不變。(四)特殊人群的抗病毒治療結(jié)核與HIV混合感染病人的抗病毒治療

注：除非因為臨床或?qū)嶒炇以蛐枰{(diào)整治療方案，否那么在結(jié)束抗結(jié)核治療后，不應(yīng)改變HIV/TB混合感染者的起始治療方案。(四)特殊人群的抗病毒治療結(jié)核與HIV混合感染病人的抗病毒治療

HIV和TB混合感染的聯(lián)合處置主要表現(xiàn)在：①抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物存在著相互作用；②兩類治療均要注意治療的依從性和藥物的副反響；③聯(lián)合治療使病人的藥物負(fù)擔(dān)增加。(四)特殊人群的抗病毒治療

HIV和TB混合感染的一線治療推薦方案為d4T或AZT+3TC+EFV(600或800mg/日)。TB治療中使用的利福平會使EFV的利用度下降約25%。聯(lián)合治療時建議監(jiān)測是否有療效的降低，如果有，可考慮將EFV的劑量增加到800mg。ABC(300mg,bid)可作為EFV的替代，但并不包括在國家免費提供的藥品目錄中。(四)特殊人群的抗病毒治療肝功異常病人的抗病毒治療在開始抗病毒治療前有肝功異常如果ALT>400，轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院，就是否適合接受抗病毒的治療進行評估如果200<ALT<400，首先應(yīng)確定引起升高的原因〔HCV、HBV、HAV、TCM〕。可開始抗病毒治療并繼續(xù)每月監(jiān)測ALT連續(xù)3個月，或者根據(jù)肝臟的病癥進行更頻繁的監(jiān)測。如果無法發(fā)現(xiàn)ALT升高的原因，推遲抗病毒治療，繼續(xù)監(jiān)測(四)特殊人群的抗病毒治療在抗病毒治療期間出現(xiàn)的肝功異常如果ALT升高超過400，停止所有抗病毒治療并尋找原因，同時轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院如果ALT升高超過200〔小于400〕，尋找其他肝功異常的原因如果是因為HBV，可以繼續(xù)抗病毒治療并密切監(jiān)測ALT和肝臟病癥如果是因為HCV，可以繼續(xù)抗病毒治療并密切監(jiān)測ALT和肝臟病癥(四)特殊人群的抗病毒治療在抗病毒治療期間出現(xiàn)的肝功異常如果是因為其他可區(qū)分的原因，可以繼續(xù)抗病毒治療并密切檢測ALT和觀察肝臟病癥，同時盡可能地排除造成肝功異常的原因如果在含NVP方案治療的最初幾個月內(nèi)出現(xiàn)，可能是NVP導(dǎo)致的副反響，立即停止NVP，并在5～7天后再停止其他的NRTI類藥(參見“如何停止抗病毒治療〞)，同時繼續(xù)監(jiān)測ALT，當(dāng)ALT恢復(fù)正常，考慮使用含EFV的方案治療。在進行以上決定時，應(yīng)咨詢當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院或?qū)＜医M成員(四)特殊人群的抗病毒治療孕婦及育齡女性患者的抗病毒治療妊娠婦女

所有感染HIV的妊娠婦女都應(yīng)給予有關(guān)妊娠及HIV以及HIV垂直傳播危險的咨詢和信息。這些信息有助于妊娠婦女做出相關(guān)決定。

(四)特殊人群的抗病毒治療在懷孕3個月后對妊娠婦女推薦的治療方案AZT+3TC+NVP〔婦女基線CD4<250/mm3〕AZT+3TC+EFV〔婦女基線CD4>250/mm3〕哪些妊娠期的婦女需要進行治療：所有符合成人抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的婦女VL>1000拷貝/ml的婦女注：如果無法進行病毒載量檢測，從母嬰阻斷的角度考慮也可開始抗病毒治療(四)特殊人群的抗病毒治療哺乳期婦女使用AZT替代d4T(d4T會增加妊娠婦女的肝毒性，AZT那么對母嬰傳播有較好的阻斷作用)應(yīng)防止對基線CD4>250/mm3的妊娠婦女使用含NVP治療，〔增加嚴(yán)重肝毒性的風(fēng)險〕應(yīng)防止d4T和ddI的聯(lián)合使用，因為會發(fā)生孕婦嚴(yán)重的乳酸酸中毒注：關(guān)于母嬰阻斷的細(xì)節(jié)詳見國家母嬰阻斷指南(四)特殊人群的抗病毒治療妊娠期間禁忌的抗病毒藥物EFV具有潛在致畸性，因此不能在懷孕的前3個月和沒有有效避孕措施時使用。育齡期婦女應(yīng)在開始含EFV方案治療前應(yīng)進行妊娠檢測。對于那些已經(jīng)服用EFV的孕晚期孕婦，應(yīng)告知可能存在的潛在危險。兩種NRTI的合用〔如d4T／ddI〕在妊娠期應(yīng)該防止，因為可增加乳酸酸中毒的危險。(四)特殊人群的抗病毒治療血友病/艾滋病患者的抗病毒治療有限的資料說明血友病病人輸用血制品感染HIV的情況與其他途徑感染HIV的情況沒有本質(zhì)區(qū)別，但由于蛋白酶抑制劑會增加血友病病人的出血危險，故血友病/艾滋病患者的抗病毒治療方案應(yīng)選擇兩種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加一種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，結(jié)合我國現(xiàn)有資源，推薦的首選方案為：d4T+3TC+NVP(服用方法同上)四、抗病毒治療副反響及其處理(一)抗病毒治療的副反響及藥物調(diào)整抗病毒藥物可引起多種副反響。藥物副反響在治療開始后的幾周內(nèi)可能較嚴(yán)重，但以后會逐漸好轉(zhuǎn)。醫(yī)生應(yīng)與病人及其家庭成員就可能的藥物副反響進行溝通，使其了解可能出現(xiàn)的病癥與降低體內(nèi)病毒載量之間的關(guān)系，以及這些病癥大局部是自限性的〔6至12周〕，這樣有助于病人克服藥物副反響，堅持治療。

(一)抗病毒治療的副反響及藥物調(diào)整

如果出現(xiàn)比較嚴(yán)重的毒副反響，基層醫(yī)生應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐膶＜医M成員取得聯(lián)系，并將病人轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)生或醫(yī)院進行治療方案調(diào)整的評估。藥物的副作用——AZTAZT:頭痛，疲勞，胃腸反響，失眠，精神不振；最重要的副作用是骨髓抑制，貧血或/和粒細(xì)胞減少。還有線粒體毒性(肌病、乳酸酸中毒和肝脂肪變性〕，對脂肪代謝有影響〔引起血脂的變化〕。AZT毒副作用的處理消化道病癥：鼓勵患者堅持，如果惡心嘔吐嚴(yán)重，可以給予對癥治療或同食物一起服用，副作用會減輕。骨髓抑制：對于粒細(xì)胞減少的可以應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射；對于貧血的可以補充鐵劑和維生素、葉酸。嚴(yán)重者可以輸血。AZT的用法用法：300mg，口服，bid不受飲食限制藥物的副作用—拉米夫定(3TC)大局部無不良反響:被很好耐受偶爾惡心，頭痛，嘔吐和腹瀉乳酸酸中毒合并脂肪變性累及足部的疼痛性外周神經(jīng)病停藥后可逆轉(zhuǎn)震動性感覺或?qū)囟鹊膮^(qū)分力降低10周之后發(fā)生嚴(yán)重的不良反響:胰腺炎(非常罕見)拉米夫定(3TC)的用法150mg，口服，bid或300mg，口服，qd藥物的副作用—ddI外周神經(jīng)炎，發(fā)生率1—12%，與劑量和療程相關(guān)。措施：停藥或減量。胰腺炎，發(fā)生率1—9%.相關(guān)危險因素：既往有胰腺炎病史、進展的HIV、酒精中毒及合并應(yīng)用能引起胰腺炎的藥物。措施：減量。當(dāng)?shù)矸勖俯?.5—2倍正常上限時，應(yīng)停藥。胃腸反響，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。少見的或罕見的：骨髓抑制、肝損傷、皮疹等。監(jiān)測：淀粉酶。ddI毒副作用的處理外周神經(jīng)炎：必須停藥，不建議減藥量。有條件的可以使用神經(jīng)生長因子。消化道病癥：建議堅持服用、我國可供替換的藥物很少胰腺炎：一旦發(fā)生病癥性胰腺炎必須停藥，并按胰腺炎處理；如果僅僅有血淀粉酶的升高，可以動態(tài)觀察，并少吃油膩食物，不要飲酒。ddI的用法≥60kg 200mg口服bid 250mg口服bid ＜60kg 125mg口服bid 167mg口服bid 空腹服用藥物相互作用：能引起胰腺炎的藥物，如噴他瞇、乙胺丁醇及酒精與ddI合用應(yīng)謹(jǐn)慎。能引起外周神經(jīng)炎的藥物，如順鉑、ddC、d4T、異煙肼、苯妥英、長春新堿、甲硝唑和格魯米特與ddI合用應(yīng)謹(jǐn)慎或防止。藥物的副作用—d4T主要的副作用是外周神經(jīng)炎，發(fā)生率15~21%，與劑量和療程相關(guān)。其它副作用：胰腺炎、肝炎等。藥物相互作用：d4T與AZT有拮抗作用，可能是由于共同競爭細(xì)胞內(nèi)的磷酸化。應(yīng)防止或謹(jǐn)慎與能引起外周神經(jīng)炎的藥物合用。d4T毒副作用的處理處理同ddId4T的用法≥60kg 40mg口服bid ＜60kg 30mg口服bid 不受飲食限制藥物的副作用—NVP主要的毒副作用是皮疹，發(fā)生率約17%有的甚至報揭發(fā)生率為34%，嚴(yán)重皮疹的發(fā)生率為7%。通常為伴有或不伴有瘙癢的斑丘疹，位于軀干、面部和四肢。多數(shù)在服藥后的第1個月發(fā)生，嚴(yán)重者需停藥，有的需住院治療。其它的副作用包括：發(fā)熱、惡心、頭疼。NVP停藥的指征嚴(yán)重的皮疹：皮疹伴有發(fā)熱、水皰、結(jié)膜炎、水腫、關(guān)節(jié)痛。滲出性多形性紅斑〔Stevens-Johnson〕綜合癥亦曾有報告。肝炎，輕重不一。當(dāng)肝功能中到重度損傷時，應(yīng)停止用藥；肝功能恢復(fù)正常時，可重新用藥，但是如再次發(fā)生肝炎，永不得再次使用。NVP的用法作為HAART中的成分：200mgQD，兩周后200mgBID作為PEP，一般不用，因為其肝毒性作為母嬰阻斷：單劑量藥物的副作用—施多寧(EFV)主要的毒副作用是中樞神經(jīng)毒性，發(fā)生率約40%。主要有頭暈、失眠等。建議睡前服藥。通常用藥兩周后緩解其它：皮疹，發(fā)生率為13%，嚴(yán)重皮疹在5%之內(nèi)。與NVP的皮疹無交叉反響。動物試驗可有先天畸形發(fā)生，孕婦應(yīng)防止使用。施多寧與其它藥物的相互作用禁止與以下藥物合用：特菲那定，阿司咪唑、西沙必利、三唑侖、咪達(dá)唑侖。不推薦與以下藥物合用：利福噴丁、克拉霉素、苯巴比妥、魯米那和抗攣藥。EFV的用法600mg，qd如果與利福平合用，劑量可以增加到800mg，qd.藥物相互作用－抗病毒與抗結(jié)核藥物

利福平與EFV：利福平可降低體內(nèi)EFV水平，可將EFV劑量增加到800mg每天一次，但鑒于對增加劑量的做法仍存在爭論，且國內(nèi)EFV只有600mg劑量包裝，仍建議維持其原有劑量。利福平與PI類抗病毒藥物利福平可顯著降低體內(nèi)PI類藥物的水平，此外考慮現(xiàn)有的藥物和可能的毒副反響，不建議同時使用藥物相互作用－抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物抗結(jié)核藥物與NVP異煙肼、利福平、吡嗪酰胺與NVP均有較明顯的肝毒性，因此如有可能應(yīng)盡量防止同時使用，如同時使用那么應(yīng)密切檢測肝功能，劑量不需進行調(diào)整異煙肼與d4T異煙肼與d4T均有神經(jīng)毒性，假設(shè)同時使用應(yīng)密切觀察，不能耐受者可用AZT替換d4T藥物相互作用－其他NVP、EFV、利福平以及局部PI類抗病毒藥物可影響口服避孕藥的體內(nèi)水平，建議改用其他避孕方式由于增加TB耐藥、治療失敗和復(fù)發(fā)的發(fā)生，HIV陽性的TB病人應(yīng)防止使用利福噴丁四、抗病毒治療副反響及其處理(二)免疫重建綜合征反響及處理對于CD4計數(shù)非常低的病人，啟動抗病毒藥物治療前3個月有可能因為免疫功能恢復(fù)或免疫重建而導(dǎo)致炎癥反響增強，也被稱為治療矛盾反響。四、抗病毒治療副反響及其處理(二)免疫重建綜合征反響及處理通常由免疫功能重建而將隱伏感染暴露所引起，包括一系列臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，以及肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。原有潛在結(jié)核分枝桿菌感染者可開展為有病癥的結(jié)核病。四、抗病毒治療副反響及其處理(二)免疫重建綜合征反響及處理免疫重建綜合征可以通過原發(fā)時機性感染的診斷和治療來處理，有可能需要使用退燒藥物。病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)生或指定醫(yī)院進行處理。應(yīng)注意不要將免疫重建綜合征與治療失敗導(dǎo)致的時機性感染復(fù)發(fā)相混淆。五、治療失敗確實定與二線療方案(三)抗病毒治療的停止當(dāng)停止含非核苷類藥物〔NNRTI〕NVP或EFV的治療方案時，建議在停止藥物的5～7天后再停止核苷類藥物〔NRTI〕藥物。停止了抗病毒治療后，應(yīng)密切監(jiān)測病人CD4計數(shù)，因為當(dāng)CD4細(xì)胞計數(shù)下降到一定程度時可能需要進行時機性感染的預(yù)防性治療。六、抗病毒治療的依從性良好的依從性是抗病毒治療成功最重要的因素依從性的重要性如果停藥，可能會導(dǎo)致病毒迅速繁殖。隨著病毒載量