現(xiàn)代泌尿外科新進(jìn)展

現(xiàn)代泌尿外科

新進(jìn)展前言現(xiàn)代泌尿外科專業(yè)是近幾十年發(fā)展起來的新興學(xué)科由于各相關(guān)學(xué)科如醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、分子生物學(xué)、基因工程技術(shù)、影像科學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)及高分子生物材料科學(xué)等的高速發(fā)展，使泌尿外科學(xué)無論是基礎(chǔ)研究還是臨床診療都進(jìn)入一個(gè)飛躍發(fā)展的時(shí)期，取得了許多突破性的進(jìn)展一、微創(chuàng)泌尿外科進(jìn)展微創(chuàng)外科(minimallyinvasivesurgery，MSI)最初是用“原始腹腔鏡”對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行觀察，而如今近50％的手術(shù)操作都已在微創(chuàng)技術(shù)下完成近10年來腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，其手術(shù)入路也從腹腔逐漸擴(kuò)展到后腹腔，腹腔鏡泌尿外科手術(shù)已涉及到泌尿外科手術(shù)的大多數(shù)領(lǐng)域在原始腹腔鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展

手助腹腔鏡(hand—assistedlaparoscopyHAL)針式腔鏡外科(needlescopicsurgery)手助式腹腔鏡可使手術(shù)醫(yī)生的“學(xué)習(xí)曲線”明顯縮短，多中心研究也證實(shí)，即使直徑>7cm的腎臟腫塊也能夠進(jìn)行手助腹腔鏡切除針式腹腔鏡是采用比普通腹腔鏡更加精細(xì)的器械(一般指直徑2mm及2mm以下的觀察鏡和操作件)進(jìn)行各種腔鏡手術(shù)，可使手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減少，國外用針式腹腔鏡已進(jìn)行了腎囊腫去頂、腎上腺切除以及腎盂成形等手術(shù)嘗試腹腔鏡的發(fā)展隨著圖像技術(shù)、現(xiàn)代通信技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，更大大拓寬了腹腔鏡的應(yīng)用領(lǐng)域，出現(xiàn)了機(jī)器人技術(shù)以及遠(yuǎn)程外科(telesurgery)，并在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中得到應(yīng)用機(jī)器人技術(shù)以及遠(yuǎn)程外科

一類是早期以AESOP(automatedendoscopesystemforoptimalpositioning)系統(tǒng)為代表的內(nèi)鏡操作機(jī)器人一類是能夠進(jìn)行手術(shù)操作的主－從式機(jī)器人系統(tǒng)，包括宙斯機(jī)器人系統(tǒng)(zeusrobot)和達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)(daVincisystem)現(xiàn)在應(yīng)用機(jī)器人系統(tǒng)已能進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺、前列腺穿刺活檢、前列腺癌放射性粒子置入、經(jīng)尿道手術(shù)以及許多腹腔鏡泌尿外科手術(shù)，包括腎盂成形、前列腺癌根治、膀胱根治性切除以及新膀胱重建等結(jié)合計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)－機(jī)器人系統(tǒng)

“伊索”手術(shù)機(jī)器人機(jī)器人“宙斯”做手術(shù)達(dá)芬奇機(jī)器人使用“伊索”機(jī)器人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)外科機(jī)器人操作圖示1994年，美國馬里蘭州巴爾的摩的約翰斯·霍普金斯醫(yī)院的一個(gè)研究小組已率先開展遠(yuǎn)程泌尿外科方面的研究真正意義上的遠(yuǎn)程手術(shù)是1998年7月17日由巴爾的摩的外科專家操作遠(yuǎn)在意大利羅馬的一個(gè)具有3個(gè)活動(dòng)自由度的機(jī)械臂的機(jī)器人系統(tǒng)，成功進(jìn)行的1例經(jīng)皮腎穿刺術(shù)(PAKY)迄今為止，泌尿外科專家們已經(jīng)利用遠(yuǎn)程外科和機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行了包括腹腔鏡腎盂成形等大量的遠(yuǎn)程手術(shù)嘗試結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)－遠(yuǎn)程外科二、泌尿生殖系腫瘤的診治進(jìn)展

1．腎癌免疫治療腎細(xì)胞癌對(duì)化療和放療均不敏感，因此術(shù)后的生物學(xué)治療尤為重要免疫治療如進(jìn)行IL一2以及INF－a皮下注射，能使腫瘤緩解率明顯提高，部分患者可以達(dá)到完全緩解過繼免疫治療和抗血管形成藥物治療仍處于臨床觀察階段腎癌的基因治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，但尚處在早期發(fā)展階段．在短時(shí)間內(nèi)難有突破消融術(shù)已廣泛地用于腎癌的治療，冷凍和熱療消融不僅用于晚期腎癌的減瘤手術(shù)，還可用于腎部分切除靶向治療：多吉美（索拉非尼）作用于阻斷腫瘤細(xì)胞及腫瘤血管上的絲氨酸/蘇氨酸激酶及受體酪氨酸激酶信號(hào)傳導(dǎo)，主要應(yīng)用于晚期及復(fù)發(fā)腎癌基因、物理、靶向治療2．膀胱腫瘤

瘤標(biāo)膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤腫瘤標(biāo)記物作為一種無創(chuàng)性的腫瘤檢測手段已經(jīng)越來越受到關(guān)注膀胱腫瘤相關(guān)抗原(bladdertum0rasso—ciatedantigen，BTAA)、NMP22、端粒酶、Immunocyt等，其中NMP22,Immunocyt有較高的敏感性和特異性，并超過BTAA和尿細(xì)胞學(xué)，可以用于膀胱癌的早期診斷。但目前尚不能完全代替膀胱鏡檢查和組織活檢膀胱腫瘤切除術(shù)后膀胱腔內(nèi)灌注治療是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的重要手段，除常用的化療藥外，人們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合BCG和干擾素或者IL一2進(jìn)行免疫灌注治療能提高療效應(yīng)用光動(dòng)力學(xué)診斷(PDD)技術(shù)可檢測出肉眼不易察覺的原位癌和微小腫瘤，使淺表膀胱腫瘤診斷率明顯提高，手術(shù)切除腫瘤組織更加徹底，而且5一氨基果糖酸膀胱灌注無明顯光敏反應(yīng)等副作用研究中的第2代灌注藥物己基酯氨基果糖酸可使膀胱灌注藥物保留時(shí)間大為縮短膀胱腔內(nèi)灌注治療光動(dòng)力設(shè)備對(duì)于治療早期就無明顯效果，腫瘤細(xì)胞分級(jí)較高的患者推薦施行根治性膀胱切除根治性膀胱切除仍是膀胱腫瘤最有效的治療手段，切除后各種可控貯尿囊的尿流改道術(shù)式，如正位可控膀胱、改良Indiana膀胱術(shù)等使患者的術(shù)后并發(fā)癥顯著降低，而且生活質(zhì)量較以往得到明顯改善根治性膀胱切除術(shù)后尿失禁及性功能問題國外學(xué)者研究表明前列腺癌根治術(shù)后的生存率優(yōu)于單純的化療或激素治療，但根治術(shù)后可能出現(xiàn)尿失禁，并多伴有性功能喪失術(shù)后尿失禁者行膀胱頸重建可改善控尿效果恥骨后保留神經(jīng)的根治術(shù)式對(duì)保存患者性能力及排尿功能方面具有良好效果神經(jīng)自體移植對(duì)恢復(fù)前列腺癌根治術(shù)后患者的性功能可能有一定效果3．前列腺腫瘤腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)也已經(jīng)得到廣泛開展。如歐洲泌尿外科專家已施行了1000多例腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)時(shí)問、療效和并發(fā)癥與開放手術(shù)無明顯差異Gettman等還報(bào)道了應(yīng)用daVinci機(jī)器人系統(tǒng)輔助進(jìn)行恥骨后前列腺癌根治手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為它可以增加手術(shù)的精確性，減少術(shù)者的疲勞進(jìn)展期前列腺癌進(jìn)行間歇性激素阻斷治療較持續(xù)性激素阻斷，能夠延緩腫瘤向雄激素非依賴性前列腺癌進(jìn)展治療三、泌尿系結(jié)石研究進(jìn)展結(jié)石成因Umekawa等研究認(rèn)為，單核細(xì)胞趨化蛋白i(mcp—I)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是結(jié)石形成早期的關(guān)鍵步驟Marengo等研究發(fā)現(xiàn)尿液中結(jié)石形成抑制蛋白減少及其受體下調(diào)參與了結(jié)石形成ESWL、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的逐漸成熟使結(jié)石的腔內(nèi)微創(chuàng)治療得到廣泛的開展腎內(nèi)巨大鹿角形結(jié)石已能用“三明治”療法較好的解決鈥激光(2.1μm)碎石效率已被泌尿外科醫(yī)生認(rèn)同鉺：YAG(2.9μm)激光的碎石效果為鈥激光的2倍以上，但目前尚無可用于泌尿系腔道的激光纖維治療技術(shù)Williams等l研究發(fā)現(xiàn)通過螺旋CT薄層及骨窗掃描，可以顯示腎結(jié)石內(nèi)部結(jié)構(gòu)，幫助了解結(jié)石成分及性質(zhì)，使ESWL治療前即可對(duì)結(jié)石的致密性有一定了解，幫助醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨噶硗庖环N可自行分解的臨時(shí)輸尿管內(nèi)支架也許在不久的將來會(huì)取代目前廣泛應(yīng)用的雙“J”管臨床應(yīng)用研究四、排尿功能異常的治療進(jìn)展

1．膀胱過度活動(dòng)與急迫性尿失禁目前治療藥物仍然以M膽堿能受體拮抗劑為主由于制藥工藝的提高，奧西布寧(oxybutynin)緩釋劑已被FDA證實(shí)，其療效及不良反應(yīng)均優(yōu)于托特羅定(tolterodine)有著更高組織選擇性的solifenacinsuccinate(YM905)在研究中也顯示了極好的治療作用以及更少的不良反應(yīng)作用于排尿神經(jīng)調(diào)控其他環(huán)節(jié)的許多藥物在實(shí)驗(yàn)研究或臨床試驗(yàn)中也顯示了良好的應(yīng)用前景腎上腺素能受體激動(dòng)劑a1一腎上腺素能受體拮抗劑激肽類藥物ATP依賴性K通道激動(dòng)劑肉毒梭菌毒素排尿神經(jīng)調(diào)控其他保守治療①生物反饋治療，安全經(jīng)濟(jì)，療效好②骶神經(jīng)刺激治療能明顯增加膀胱容量，減少排尿次數(shù)③磁刺激治療能增加尿道閉合壓和膀胱容量，較好的抑制膀胱過度活動(dòng)2．壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)

SUI的微創(chuàng)治療

SUI的治療已經(jīng)由傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐步過渡到目前的微創(chuàng)治療，包括以下幾種：生物反饋能訓(xùn)練患者重新建立反射性盆底肌肉收縮，用于治療輕中度SUI電刺激療法能使尿道周圍肌肉收縮，提高尿道閉合壓注射療法是將Teflon、膠原、自體脂肪、碳顆粒、微球體等注入尿道周圍，將尿道拉長、變窄以控制尿液TVT(tension—freevaginaltape)懸吊術(shù)是將附有倒鉤的Prolene網(wǎng)帶無張力地植入在尿道的中段或者遠(yuǎn)段的下方，使患者的尿道得以支撐。該手術(shù)操作容易，近期效果確切，創(chuàng)傷小，甚至能在門診局麻下完成in—fast吊帶術(shù)能使懸吊線固定更牢靠，懸4張力判斷更精確，有效防止懸吊線拉脫、切割組織等現(xiàn)象的發(fā)生人工尿道括約肌能用于女性壓力性尿失禁及各種原因引起的真性尿失禁Dmochows—ki等應(yīng)用高溫射頻在60℃～100℃溫度水平使膠原組織變性，盆底組織重新塑形，膀胱頸抬高，以控制尿液。該方法操作簡單，創(chuàng)傷較小，且無需任何置入性材料，非常適合門診患者的治療近年來肌源干細(xì)胞注射的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為治療帶來了新的希望3．老齡男性的下尿路癥狀定義隨著人類社會(huì)老齡化的問題不斷顯現(xiàn)，人們對(duì)老年男性下尿路癥狀的關(guān)注程度也逐步提高2000年國際咨詢委員會(huì)會(huì)議建議，應(yīng)規(guī)范下尿路癥狀、良性前列腺增生癥和膀胱出口梗阻的定義良性前列腺增生癥應(yīng)僅僅用來描述該病的組織學(xué)特征目前常用的治療下尿路癥狀的藥物有兩類：新