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殘疾人低保醫(yī)療申請書申請人基本信息姓名:____________身份證號碼:____________性別:____________年齡:____________籍貫:____________現(xiàn)居住地址:____________聯(lián)系電話:____________申請日期:____________殘疾情況描述請簡要描述您的殘疾情況:____________醫(yī)療需求描述請簡要描述您目前的醫(yī)療需求:____________家庭經(jīng)濟狀況家庭成員情況請列舉您家庭的成員信息(包括配偶、子女等):姓名:____________與您的關系:____________年齡:____________姓名:____________與您的關系:____________年齡:____________姓名:____________與您的關系:____________年齡:____________…家庭收入情況請?zhí)峁┠彝サ氖杖肭闆r,包括以下內(nèi)容:個人工資收入:____________家庭其他成員的工資收入總和:____________退休金、養(yǎng)老金等其他收入:____________其他收入來源:____________家庭財產(chǎn)情況請?zhí)峁┠彝サ呢敭a(chǎn)情況,包括以下內(nèi)容(如果沒有,請注明“無”):房產(chǎn):____________車輛:____________存款、投資等:____________家庭支出情況請?zhí)峁┠彝サ闹С銮闆r,包括以下內(nèi)容:房屋租金或按揭:____________生活費用(食物、水電費等):____________子女教育費用:____________其他支出:____________經(jīng)濟困難原因說明請簡要說明您家庭目前的經(jīng)濟困難原因:____________相關證明材料清單請?zhí)峁┮韵孪嚓P證明材料的復印件:殘疾證明材料:____________身份證復印件:____________戶口本復印件:____________就業(yè)、養(yǎng)老、生活困難等證明材料:____________其他相關材料:____________申請人簽名請在下方簽名確認您所提供的信息的真實性:簽名:____________日期:____________以上是殘疾人低保醫(yī)
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