肱骨近端骨折護理查房

肱骨近端骨折護理查房

肱骨近端骨折概述提出護理問題、措施主要內(nèi)容匯報病史病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療肱骨近端骨性結(jié)構(gòu)血液供應(yīng)肌肉、神經(jīng)的分布肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠端l一2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等的骨折，在所有的肱骨骨折中占到將近一半[1]，國內(nèi)報道其發(fā)生率約占全身骨折的2．5％

[2]

，而國外則報道其發(fā)生率約占全身骨折的4％一5％

[3]，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者。肱骨近端骨折類型復(fù)雜，預(yù)后較差，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點。肱骨近端骨折概述直接暴力：多由交通事故或高速運動撞傷，該種骨折致傷暴力大，多合并有多發(fā)骨折或血管神經(jīng)損傷。間接暴力：多由于摔倒時肘部或手著地，暴力經(jīng)肱骨干傳導(dǎo)所致，多數(shù)都是低能量的生活傷。病因[4]

臨床表現(xiàn)輔助檢查X線：首選榆查方法，包括肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位(前后位)、側(cè)位及腋位x線片。CT：評估肩關(guān)節(jié)骨折的骨折情況、移位情況MRI：合并盂肱關(guān)節(jié)脫位患者，閉合復(fù)位后為排除肩袖損傷。AO分型較為繁瑣，雖不失科學(xué)性，但不便于臨床使用，推薦采用Neer分型對肱骨近端骨折進行評估。根據(jù)損傷程度和缺血壞死的危險性將骨折分為三型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折，B型為關(guān)節(jié)外兩處骨折，C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，每一類型又分為許多亞型，以進一步確定嚴(yán)重程度。該分型提示：A型骨折肱骨頭血供破壞小，肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率低。B、C型骨折肱骨頭血供破壞大，頭缺血壞死的發(fā)生率高。AO分型Neer

分型?要素骨折關(guān)系是否移位部位數(shù)目：1、2、3、4距離：1cm或骨端成角45°肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端，移位>1cm或成角>45°,否則不能認(rèn)為是移位骨塊。根據(jù)骨折部位I型：未移位或輕度移位骨折，可為一處或多處骨折但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大于45°II型：關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45°III型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°IV型：大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。V型：小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位，脫位是合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位。肱骨解剖頸骨折伴肱骨頭前脫位在臨床上較為少見，該病的發(fā)生會嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能，治療的難度相對較大[5]。根據(jù)骨折的數(shù)目一部分骨折：?肱骨近端多為此類型，骨折移位<1cm或成角<45°?無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折二部分骨折：?外科頸骨折（嵌插型、非嵌插型、粉碎型）?解剖頸骨折?單純大或小結(jié)節(jié)骨折三部分骨折：?外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折?外科頸骨折+小結(jié)節(jié)骨折四部分骨折：?骨折累及肱骨頭、大、小結(jié)節(jié)、外科頸骨折?為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型Neer在2002年對該部分骨折添加了新類型?外翻壓縮型骨折：肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。?肱骨頭劈裂骨折治療保守治療：具有無傷口感染風(fēng)險、對骨折塊和肱骨頭血運破壞小、肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低等優(yōu)點[6]

。切開復(fù)位內(nèi)固定1、結(jié)節(jié)移位超過lcm的2部分骨折、3部分或4部分骨折2、移位的結(jié)節(jié)骨折塊累及到關(guān)節(jié)面3、伴脫位或廣泛的干骺端粉碎的不穩(wěn)定的外科頸骨折4、2、3或4部分骨折伴外翻或內(nèi)翻成角>305、前脫位3部分或4部分骨折6、后脫位3部分或4部分骨折鋼板類固定切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的常用手術(shù)方法之一。缺點是手術(shù)暴露較廣泛，會進一步加重骨折周圍軟組織損傷，破壞血運，從面增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的幾率[7]。但卻為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：對于以下情況可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折[8]：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過50％、肱骨頭劈裂，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)。而對于年輕患者(<50歲)首選的治療方法仍然是切開復(fù)位內(nèi)固定，而非肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特點，臨床治療存在難題，治療方法仍存在眾多爭議，治療效果受患者骨的質(zhì)量、肩袖情況、病人的年齡、等因素影響密切。不管選擇哪種治療方法手術(shù)治療的目的是力爭解剖復(fù)位、支撐固定、對骨缺損進行植骨、早期功能鍛煉、盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。病史匯報患者：11床，**8，男性，51歲入院時間：5-13日10：33主訴：摔傷致右肩部疼痛伴活動受限1天入院診斷：右肱骨上端骨折入院生命體征：T：36.6℃P：61次/分R：19次/分Bp:117/81mmHg體格檢查：右肩部腫脹明顯，患肢活動明顯受限，局部壓痛，右手各指活動正常，右前臂、右手皮膚感覺未見異常，橈動脈搏動正常。輔助檢查：X線示右肱骨解剖頸骨折、大結(jié)節(jié)骨折、肱骨頭向前下脫位至關(guān)節(jié)盂下方。5-20：患者在全麻下行右肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)，術(shù)中出血約400ml輸去白紅1U，術(shù)后安返病房，術(shù)區(qū)敷料可見少許滲血，切口處置引流管一根，引流暢，患肢予前臂吊懸吊制動，右手小指感覺麻木，運動正常，余指末梢血運均正常，保留導(dǎo)尿暢，術(shù)后予氧氣吸入?；颊咝g(shù)后主訴右眼異物感，通知管床醫(yī)生后予繼續(xù)觀察。5-21拔除尿管，小便自解。5-22拔除切口引流管，術(shù)后共引出少量血性液體。5-22，5-27術(shù)后拍片示肱骨頭半脫位?；颊咝g(shù)后生命體征維持在正常范圍之內(nèi)，二便均正常于5-29出院。治療術(shù)前：消腫、止疼、助睡眠。術(shù)后：消炎、消腫、止疼、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等輔助檢查術(shù)前術(shù)后實驗室檢查5-145-195-215-245-27白細(xì)胞(10^9/L)12.411.6516.8112.71嗜中性粒細(xì)胞(%)75.6177.8186.54D-聚體(ug/L)3.3C反應(yīng)蛋白(mg/L)27.47血紅蛋白(g/L)127120128總蛋白（g）/L63.3白蛋白（g）/L36.635.3谷丙轉(zhuǎn)氨酶(u/L)8196谷草轉(zhuǎn)氨酶(u/L)54護理問題1、疼痛—與骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)☆正確評估疼痛，觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度等。☆患肢予前臂吊帶懸吊制動，減少疼痛刺激。☆抬高患肢，指導(dǎo)相關(guān)功能鍛煉，減輕患肢腫脹。☆遵醫(yī)囑予口服及靜脈滴注止疼藥物，緩解疼痛，觀察用藥效果及副作用?！罱虝∪藴p輕和消除疼痛的方法，如分散注意力等，加強疼痛知識宣教。評價：應(yīng)用護理措施后疼痛減輕，由6分降至2分。2、焦慮—與擔(dān)心愈后及手術(shù)費用有關(guān)☆介紹疾病相關(guān)知識，手術(shù)及康復(fù)的過程，增加患者康復(fù)信心?！畎参繋椭∪耍⒘己玫淖o患關(guān)系，緩解其焦慮。☆做好家屬思想工作，加強患者家屬的配合與支持?！钆c管醫(yī)生溝通加強對患者的解釋交流。評價：患者焦慮較前好轉(zhuǎn)。3、舒適的改變、自理能力缺陷—與肢體制動生活部分自理有關(guān)☆正確評估患者自理能力，根據(jù)患者情況給予或協(xié)助生活護理?！罱?jīng)常巡視病房，了解病人的需求并及時給予解決。☆告知患者如何正確起身及下床活動，鼓勵做力所能及的事情。☆加強病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境。評價：患者自理能力有所提高。4、睡眠型態(tài)紊亂—與疼痛影響睡眠有關(guān)☆與患者溝通，改變其思維模式加強對止疼藥物的認(rèn)識?！羁诜?zhèn)靜催眠藥物提高患者睡眠質(zhì)量?！畋３植》堪察o，提供良好睡眠環(huán)境?！畋３质孢m體位，減輕疼痛刺激?！钪笇?dǎo)病人使用放松技巧，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。評價：患者睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)。☆術(shù)前及術(shù)后加強疾病健康宣教?！詈歪t(yī)生溝通根據(jù)病人病情制定功能鍛煉計劃。評價：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識及功能鍛煉的方法。5、知識缺乏—

缺乏疾病及功能鍛煉的相關(guān)知識6、神經(jīng)功能性麻痹—與術(shù)中牽拉神經(jīng)有關(guān)神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，約為1%［9］，大多數(shù)為神經(jīng)的功能性麻痹，通過保守治療可完全恢復(fù)，但