系統(tǒng)性紅斑狼瘡(十二五)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院謝永祥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫反應(yīng)各環(huán)節(jié)）參與的特異性的自身免疫病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。腎衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害是死亡的主要原因。本病好發(fā)于女性，尤其是20-40歲的育齡期婦女，女男為7:1~9:1。有色人種比白人發(fā)病率高，我國患病率約為70/10萬。本病與中醫(yī)學的“蝶瘡流注”相似，可歸屬于“鬼臉瘡”、“紅蝴蝶”、“蝴蝶丹”、“陰陽毒”、“周痹”、“虛勞”等范疇。一、西醫(yī)病因病理1．遺傳SLE存在遺傳的易感性，SLE患者的子女中，SLE的發(fā)病率約5%；有色人種SLE發(fā)病率可能高于白種人。

2．環(huán)境因素日光、紫外線、某些化學藥品（如肼苯達嗪、青霉胺、磺胺類等）、某些食物成分（如苜蓿芽）都可能誘發(fā)SLE。一、西醫(yī)病因病理3．性激素SLE以女性占絕對多數(shù)，月經(jīng)初潮前及絕經(jīng)期后女性發(fā)病率較少，而育齡期、妊娠期發(fā)病率明顯增加。

4．免疫學異常免疫系統(tǒng)紊亂貫穿了SLE的整個發(fā)病過程。自身抗體可以與循環(huán)中的自身抗原形成免疫復合物而致病。免疫復合物的形成和沉積是SLE發(fā)病的主要機制。病理本病的基本病理變化是：①結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性，是由免疫復合物及纖維蛋白構(gòu)成的嗜酸性物質(zhì)，沉積于結(jié)締組織所導致；②結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫，見于疾病的早期；③壞死性血管炎。中、小血管壁的結(jié)締組織發(fā)生纖維蛋白樣變性，甚至壞死，血栓形成，引起出血和缺血等病變。病理受損器官的特征性改變是：①蘇木紫小體：是由于細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊；②“洋蔥皮樣”病變：即小動脈周圍有顯著向心性纖維組織增生，尤以脾臟中央動脈為明顯。心包、心肌、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等器官均可出現(xiàn)上述基本病理變化。心臟瓣膜的結(jié)締組織反復發(fā)生纖維蛋白樣變性，可形成贅生物。病理本病患者腎組織如做免疫熒光和（或）電鏡檢查，幾乎都可發(fā)現(xiàn)腎臟病變。WHO分型如下：①正?；蜉p微病變性LN；②系膜增殖性LN；③局灶性LN；④彌漫性LN；⑤膜性LN；⑥腎小球硬化性LN。中醫(yī)病因病機中醫(yī)認為本病起于先天稟賦不足，肝腎陰虧，精血不足，或因情志內(nèi)傷、勞倦過度，或日光曝曬，或藥物所傷等，導致熱毒入里，燔灼陰血，瘀血阻絡(luò)，血脈不通，皮膚受損，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑而成本病。如發(fā)病日久或?qū)矣眉に仡愃幬飫t漸出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，或氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽兩虛。中醫(yī)病因病機本病基本病機是素體不足，陰陽失調(diào)，瘀阻脈絡(luò)，熱毒內(nèi)盛，內(nèi)侵臟腑。病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心、脾、腎密切相關(guān)，可累及于肝、肺、腦、皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等多個臟器。其病性是本虛標實，陰陽失調(diào)為本，毒熱、瘀血、積飲為標。臨床表現(xiàn)本病涉及多個系統(tǒng)損害，臨床癥狀多樣，患者間臨床表現(xiàn)差異較大。一、癥狀

早期患者多無明顯癥狀，可有疲倦、乏力、體重減輕等?；顒悠诳捎邪l(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、脫發(fā)、口腔潰瘍等臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)一、癥狀

SLE的皮損多樣化，常見的有光過敏、面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。關(guān)節(jié)受累多為對稱性、游走性、非侵蝕性的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，一般不引起畸形；可出現(xiàn)肌痛和肌無力，但肌酸磷酸激酶明顯增高者少見。臨床表現(xiàn)一、癥狀

累及心臟者可出現(xiàn)心包炎、心肌損害、心內(nèi)膜炎或冠狀動脈受累，有心悸、氣促、心前區(qū)不適等臨床表現(xiàn)。累及肺臟者以胸膜炎、胸腔積液多見，多為中小量、雙側(cè)性；亦可表現(xiàn)為肺間質(zhì)的浸潤和實質(zhì)病變，出現(xiàn)氣促、干咳等癥；約2%合并彌漫性肺泡出血，病情兇險，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難。臨床表現(xiàn)一、癥狀

累及腎臟者可表現(xiàn)為急性腎炎、急進性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎和腎病綜合征等，以慢性腎炎和腎病綜合征者較常見；腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。累及消化系統(tǒng)者可出現(xiàn)腸系膜血管炎、蛋白丟失性腸炎、肝臟損害等，有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如急性胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動性相關(guān)。臨床表現(xiàn)一、癥狀

10%患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙；重者可表現(xiàn)為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。眼部受累可發(fā)生結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。臨床表現(xiàn)二、體征1.皮膚鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑是SLE特征性的改變；還可出現(xiàn)脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。亦可為各式各樣的皮疹，如紅斑、紅點、丘疹、紫癜或紫斑、水痘和大皰等。大皰破后可形成糜爛和潰瘍。有的患者有光過敏現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)二、體征2.黏膜

SLE的黏膜病變不少見，如口唇、軟腭、硬腭、齒齦、舌、鼻腔彌漫性潮紅、點狀出血、糜爛、水皰或潰瘍等皆可出現(xiàn)。3.關(guān)節(jié)肌肉常為對稱性、游走性的多關(guān)節(jié)腫痛，但關(guān)節(jié)畸形少見。可出現(xiàn)肌痛、肌無力，5%-10%出現(xiàn)肌炎。4.漿膜炎半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。臨床表現(xiàn)二、體征5.心血管心包炎常見，可有心包積液，但心包填塞或縮窄性心包炎少見。發(fā)生心肌炎可見心動過速，心電圖異常，心臟肥大等。臨床表現(xiàn)二、體征6.肺急性狼瘡性肺炎在兩肺底常聞及廣泛濕啰音，血氣測定示低二氧化碳和低氧血癥，胸X片示單側(cè)或雙側(cè)肺浸潤，以下肺野明顯。肺膨脹不全、膈肌抬高和胸腔積液可同時存在。SLE所引起的肺臟間質(zhì)性病變表現(xiàn)主要是處于急性和亞急性期的肺間質(zhì)磨玻璃樣改變和慢性肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)二、體征7.腎臟腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變，其中45％-85％的SLE患者病程中會出現(xiàn)腎臟受累的臨床表現(xiàn)。早期多表現(xiàn)為無癥狀的尿異常；隨著病程的發(fā)展，患者可出現(xiàn)大量蛋白尿、血尿（肉服或顯微鏡下）、各種管型尿、氮質(zhì)血癥、水腫和高血壓等。臨床表現(xiàn)二、體征8.消化系統(tǒng)約40%患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝不一定腫大，一般不出現(xiàn)黃疸。狼瘡性腸系膜血管炎可致腹痛、腹瀉、血便，腸鏡檢查可見腸黏膜下血管炎。血管炎嚴重時可致腸穿孔。9.神經(jīng)系統(tǒng)除精神癥狀外，還可有神經(jīng)系統(tǒng)的定位表現(xiàn)，如動眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，偏癱，失語，或發(fā)生癲癇、高顱壓等；有些病人可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺障礙、肌無力、腕或足下垂。臨床表現(xiàn)二、體征10.血液系統(tǒng)活動性SLE患者血紅蛋白減少、血小板和（或）白細胞減少常見。有的因血小板減少明顯而發(fā)生各系統(tǒng)出血。11.眼患者可有眼底變化，如出血、乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等，有繼發(fā)性干燥綜合征者可出現(xiàn)干燥性角結(jié)膜炎。12.脾、淋巴結(jié)腫大約20%患者有無痛性輕、中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見，約15%患者有脾大。臨床表現(xiàn)三、主要并發(fā)癥1.干燥綜合征（SS）有約30%的SLE伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。2.抗磷脂抗體綜合征（APS）在SLE活動期可發(fā)生抗磷脂抗體綜合征，表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清中出現(xiàn)抗磷脂抗體。實驗室及其他檢查1．一般檢查血沉在活動期常增高；活動期SLE的血細胞三系中可有一系或多系減少；尿常規(guī)中出現(xiàn)尿蛋白、紅細胞、白細胞、管型等。2．自身抗體⑴抗核抗體(ANA)但特異性低。⑵抗雙鏈DNA抗體特異性高達95%，敏感性僅70%。。⑶抗Sm抗體特異性高達99%，但敏感性僅為25%。實驗室及其他檢查（4）抗磷脂抗體陽性率低，包括狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、梅毒試驗假陽性，其抗原為自身不同的磷脂成分。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并繼發(fā)性APS。3．補體血清補體C3、C4水平與SLE活動度呈負相關(guān)。實驗室及其他檢查4．免疫病理檢查⑴狼瘡帶試驗(LBT)皮膚狼瘡帶試驗對SLE的特異性較高。⑵腎活檢對狼瘡腎炎的診斷、治療和估計預后均有價值。5．X線及影像學檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。

診斷美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準：

⑴頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；⑵盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；⑶光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；⑷口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；診斷⑸關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫脹或積液；⑹漿膜炎：胸膜炎或心包炎⑺腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?；⑻神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂；診斷⑼血液學疾?。喝苎载氀虬准毎麥p少，或淋巴細胞減少，或血小板減少；⑽免疫學異常：抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性)；⑾抗核抗體：在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常。診斷該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95％和85％。診斷需強調(diào)的是，患者病情的初始或許不具備分類標準中的4條，隨著病情的進展方出現(xiàn)其他項目的表現(xiàn)。11條分類標準中，免疫學異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪。以便盡早作出診斷和及時治療。鑒別診斷1.類風濕關(guān)節(jié)炎部分SLE發(fā)病初期以對稱性多關(guān)節(jié)滑膜炎為突出表現(xiàn)，RF可能陽性，但是SLE不遺留關(guān)節(jié)畸形，且多伴有特征性的皮疹、口腔潰瘍以及腎臟、血液、中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)的損害，抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陽性和高滴度的ANA陽性。類風濕關(guān)節(jié)炎則以對稱性腕、掌指及近端指間關(guān)節(jié)炎癥、疼痛為主，常伴關(guān)節(jié)畸形，如天鵝頸樣改變，晨僵明顯，RF滴度較高。鑒別診斷2.心包炎與心肌炎以漿膜炎為突出表現(xiàn)的SLE易被誤診為病毒性心肌炎或心包炎，需反復檢測ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體，必要時抽吸漿膜腔積液進行檢測。鑒別診斷3.腎小球腎炎與腎病綜合征對有面部蝶形紅斑或頰部紅色斑丘疹等典型皮損的狼瘡性腎炎，臨床不難鑒別。但對缺乏典型皮損的SLE患者，當累及腎臟出現(xiàn)水腫及尿蛋白時，應(yīng)注意與慢性腎炎及腎病綜合征相鑒別。SLE除腎臟損害外，往往具有多系統(tǒng)和多臟器受累的表現(xiàn)，且某些免疫學檢查，如ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、LE細胞和LBT試驗等均可呈陽性。對早期不典型臨床難以確診者，必要時可進行腎活檢鑒別。鑒別診斷4.原發(fā)性血小板減少性紫癜部分SLE血液系統(tǒng)異常比較突出，貧血、白細胞減少、血小板減少，且伴發(fā)血管炎酷似原發(fā)性血小板減少性紫癜，但原發(fā)性血小板減少性紫癜多有骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙，血小板生存時間縮短，有PAIg、PAC3陽性，對脾切除治療有效，而抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體等均為陰性，二者不難鑒別。治療思路強調(diào)早期診斷和早期治療，以避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。治療從四個方面著手：①去除誘因；②糾正免疫異常；③抑制過敏反應(yīng)及炎癥；④對臟器功能的代償療法。而中藥在改善癥狀，減少西藥的副作用，防止復發(fā)，保護臟器功能，提高生活質(zhì)量，促進體質(zhì)的恢復等方面具有一定的優(yōu)勢。西醫(yī)治療（一）輕型SLE的治療若以皮疹主，可用抗瘧藥，如羥氯喹0.2~0.4g/d；對抗瘧藥不敏感的頑固性皮損可選擇沙利度胺，常用量50~100mg/d；也可短期局部應(yīng)用激素治療皮疹，但臉部應(yīng)盡量避免使用強效激素類外用藥，一旦使用，不應(yīng)超過1周。如上述治療無效，予服用小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松≤10mg/d)有助于控制病情。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療1.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療SIE的基礎(chǔ)用藥。如用大劑量激素未見效，宜及早加用細胞毒藥物。長期使用激素會出現(xiàn)以下不良反應(yīng)，如肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)予以密切監(jiān)測。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療對于急性重癥患者（如急進性腎衰竭、NP-SLE的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴重溶血性貧血等）可用沖擊治療，即甲潑尼龍500~1000mg溶于5%葡萄糖250ml中緩慢靜脈滴注，每天1次，連用3天為一療程，療程間隔期5~30天，間隔期和沖擊后需給予潑尼松每日0.5~1mg/kg，療程和間隔期長短視具體病情而定。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療免疫抑制劑活動程度較重的SLE，應(yīng)同時給予大劑量激素和免疫抑制劑，加用免疫抑制劑有利于更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療⑴環(huán)磷酰胺(CTX)目前普遍采用的標準CTX沖擊療法是：0.5~1.0g/m2體表面積，加入生理鹽水250ml中靜脈滴注，通常每4周沖擊1次。多數(shù)患者6~12個月后病情緩解，而在鞏固治療階段，延長用藥間歇期至約3個月1次維持1-2年。西醫(yī)治療（二）重型SLE的治療CTX有性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害等不良反應(yīng)，尤其是血白細胞減少，應(yīng)定期做檢查，當血白細胞<3xl09/L時，暫停使用。西醫(yī)治療（二）重型S