產(chǎn)后出血護理查房(婦產(chǎn)科)

產(chǎn)后出血護理查房POSTPARTUMHEMORRHAGE科室婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血的定義及現(xiàn)狀產(chǎn)后出血的原因及臨床表現(xiàn)出血量的統(tǒng)計方法產(chǎn)后出血的治療原則及急救措施健康教育查房目的主要內(nèi)容

定義病因診斷處理原則及搶救方案產(chǎn)后出血性休克監(jiān)測病史分析討論

一、產(chǎn)后出血的定義

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。

中國(2014)

產(chǎn)后出血羊水栓塞

妊娠合并心臟病妊娠高血壓疾病

產(chǎn)后出血羊水栓塞妊娠高血壓疾病妊娠合并心臟病安徽省(2015)BestPractResClinObstet,2010.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014.實用婦產(chǎn)科志,2015.

產(chǎn)后出血

妊娠高血壓疾病圍產(chǎn)期心肌病歐美國家(2012)孕產(chǎn)婦死亡主要原因順位分析全世界(2010)

產(chǎn)后出血感染妊娠高血壓疾病難產(chǎn)常與產(chǎn)科因素有關(guān)

現(xiàn)狀和重要性是我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因。占總分娩數(shù)2~3%，甚至更高。80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時是防治產(chǎn)后出血的黃金時間，需留產(chǎn)房嚴密觀察。短時期內(nèi)快速、大量失血可導(dǎo)致失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。主要內(nèi)容

定義病因診斷處理原則及搶救方案產(chǎn)后出血性休克監(jiān)測病史分析討論70%~90%20%10%子宮收縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤因素1%引起產(chǎn)后出血的病因主要分四類：其中以子宮收縮乏力所致者最常見

凝血功能障礙（一）子宮收縮乏力（1）雙胎、羊水過多、巨大兒（2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑（4）全身急慢性疾?。?）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤（7）膀胱過度充盈此外：產(chǎn)婦精神緊張、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等導(dǎo)致產(chǎn)婦體力衰竭。臨產(chǎn)前后過多使用麻醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。

（二）軟產(chǎn)道裂傷1.產(chǎn)程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血.

2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷.3.保護會陰不當或助產(chǎn)手術(shù)操作不當.

4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血.（三）凝血功能障礙1妊娠合并凝血功能障礙性疾?。貉“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。2妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留（四）、胎盤因素1.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；2.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；3.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。近年來值得注意的兇險型前置胎盤(perniciousplacentaprevia)其定義為:既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。主要內(nèi)容

定義病因診斷處理原則及搶救方案產(chǎn)后出血性休克監(jiān)測病史分析討論二、診斷根據(jù)產(chǎn)后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml診斷即可確立。產(chǎn)后出血的診斷難點：對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。產(chǎn)后出血量的評估（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法

1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計血量2ml；10×10cm2計血量5ml；15×15cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.055.休克指數(shù)。

休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）（二）監(jiān)測指標

1.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標。脈壓差＜20mmHg一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計出血已>1000ml。2.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓＋1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。3.脈搏或心率：>100次/分；4.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；5.中心靜脈壓主要內(nèi)容

定義病因診斷處理原則及搶救方案產(chǎn)后出血性休克監(jiān)測病史分析討論三、產(chǎn)后出血處理原則1針對出血原因，迅速止血2補充血容量，糾正失血性休克（注意輸液速度，監(jiān)測中心靜脈壓，防止急性肺水腫）3預(yù)防感染產(chǎn)后出血的“三級”搶救方案根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為：

預(yù)警期、處理期和危重期。搶救方案1、預(yù)警期2、處理期3、危重期一級搶救方案二級搶救方案三級搶救方案（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml一級急救處理1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測生命體征和尿量；4、向上級醫(yī)護人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進行處理（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500~1500ml二級急救處理1、病因治療：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產(chǎn)道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、麻醉科協(xié)助治療2、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救3、血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4、團結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)病因處理（一）子宮收縮乏力原則是促進子宮收縮

1.應(yīng)用宮縮劑2.宮腔紗條填塞

3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.子宮壓縮縫合術(shù)5.結(jié)扎盆腔血管6.髂內(nèi)動脈或自動動脈栓塞7.切除子宮Bakri產(chǎn)后止血球囊54cm，24Fr.ACOG、FIGO、ICM包括中國的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)指南中推薦使用病因處理（二）胎盤：原則是助娩胎盤

1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強行挖取。

病因處理（三）軟產(chǎn)道裂傷:立即行陰道、宮頸檢查并縫合止血。

（四）凝血功能障礙:積極輸新鮮全血、血小板及凝血因子。

主要內(nèi)容

定義病因診斷處理原則及搶救方案

產(chǎn)后出血性休克監(jiān)測病史分析討論四、產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測

（一）一般臨床表現(xiàn)

1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；（二）休克指數(shù)主要內(nèi)容

定義病因診斷處理原則及搶救方案產(chǎn)后出血性休克監(jiān)測

病史分析討論五、病史匯報一般資料：鐘云云，女，28歲，停經(jīng)40+3周，見紅伴下腹墜脹一天入院。LMP：2016-09-09，EDC：2017-06-16。早孕反應(yīng)不明顯，孕早期無發(fā)熱，感冒，陰道流血癥狀；否認放射線接觸史及其他有害物質(zhì)接觸史；停經(jīng)18周出現(xiàn)胎動至今；孕中晚期無頭暈，眼花，胸悶，視物模糊及皮膚瘙癢等不適。入院查體：測T36.4，P82次/分，BP120/80mmHg，神清，精神佳，心肺（-），腹孕式，肝脾未及，脊柱四肢活動自如，雙下肢浮腫（+）生理反射存在，病理反射未引出。簡要病史

產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍102cm，胎位ROA，胎心140次/分，先露H-2，胎膜未破，無宮縮，宮口未開。宮頸評分5分，骨盆外測量：25-27-20-9cm，估計胎兒大小為3750g左右。既往史：既往體健，2015年多囊卵巢腹腔鏡手術(shù)，否認藥物過敏史，生育史：0-0-0-0，家族無重大疾病史。輔助檢查：輸血常規(guī)（-），血型：O型，肝腎功能，凝血全套均未見異常，入院彩超提示：宮內(nèi)單活胎，ROA，雙頂徑9.8cm，頭圍33.5cm，胎心140次/分，律齊，股骨長7.4cm，腹圍31.3cm，胎盤位于子宮后壁，3級，羊水指數(shù)11.2cm，臍動脈S/D:2.18，胎兒臍帶繞頸一周心電圖示：竇性心動過速。尿常規(guī)示：尿蛋白++，隱血++。血常規(guī)示：WBC：8.27*10^9/L,N:80.3%,HB:152g/L,PLT:117*10^9/L.胎心監(jiān)護：胎心率正常，加速不明顯，一過性的變化減速。（孕婦于20日凌晨1點30臨產(chǎn)，入產(chǎn)房待產(chǎn)）

06-2001：30臨產(chǎn)，于02：30胎膜自破，羊水2度，量約80ml,于05：00宮口開全。05：30分在會陰側(cè)切下助娩一活女嬰，重3800g,評分10~10分，羊水總量約500ml,羊水2度,胎兒娩出5分鐘后胎盤胎膜自娩，胎盤胎膜娩出完整，產(chǎn)時順利，產(chǎn)時出血約300ml.會陰側(cè)切予以美容縫合。05：38

為預(yù)防產(chǎn)后出血，予以米索前列醇200ug舌下含服，OXT20U靜滴，測血壓106/68mmHg，05：40查子宮質(zhì)中，輪廓清，按壓宮底可見持續(xù)性的活動性的鮮紅色血液流出，立即予以進行陰道探查，見宮頸無裂傷，宮腔內(nèi)活動性出血較前增多，立即進行呼救，并匯報上級醫(yī)生，同時予以吸氧，保暖，心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿，開通兩路靜脈通道，調(diào)節(jié)滴速，加快補液，持續(xù)的按摩子宮。05：45再次檢查，示：宮底平臍，質(zhì)軟，輪廓不清，考慮因?qū)m縮乏力引起的產(chǎn)后出血，并清除宮腔積血塊約600ml,立即遵醫(yī)囑予以卡前列素氨丁三醇250ug肌肉注射，持續(xù)按摩子宮，可見宮腔內(nèi)仍有持續(xù)性的出血，立即行宮腔填塞紗條壓迫止血。病程05：55

與檢驗科聯(lián)系，進行配血。06：00

測P:100次/分，BP：110/70mmHg,神清，面色蒼白，心慌，產(chǎn)后30分鐘出血共約1000ml，醫(yī)生與家屬談話，并靜脈滴注止血三聯(lián)進行止血治療，持續(xù)按摩子宮。07：50再次注射卡前列素氨丁三醇250ug，查陰道流血量明顯減少。07：55測BP：120/60mmHg,P:100次/分，產(chǎn)后兩小時共出血約1500ml08:45開始輸入O型RH（+）紅細胞懸液400ml,輸血過程中無不良反應(yīng)。09：00陰道流血量逐漸減少，BP:130/80mmHg,P:96次/分，宮底臍下兩指，質(zhì)地硬，輪廓清楚，予以保留尿管并記錄24小時出入量，記陰道流血量。持續(xù)按摩子宮，監(jiān)測生命體征。10：30

產(chǎn)房觀察5小時后，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮佳，陰道無明顯出血，送入病房繼續(xù)觀察。搶救小結(jié)產(chǎn)婦鐘云云，G1P1孕40+4周ROA自娩一活女嬰，產(chǎn)后兩小時出血共約1500ml,產(chǎn)前HB110g/L,產(chǎn)后急查血常規(guī)示HB80g/L。共輸入O型RH（+）紅細胞懸液800ml，血漿300ml，補液3000ml?？ㄇ傲兴匕倍∪?50ug*2.搶救過程中血壓維持在106~130/68~80mmHg之間，共引流尿量1300ml。產(chǎn)后1日取出宮腔紗條，陰道無明顯流血。產(chǎn)婦與06-24復(fù)查血常規(guī)，HB:106g/L,WBC:6.48*10^9/L,各項指標趨于正常。母嬰同室，純母乳喂養(yǎng)，新生兒各項指標良好。產(chǎn)后第五日，體溫、血壓正常，泌乳暢，子宮復(fù)舊佳，惡露量少，色暗紅，無異味，，會陰傷口愈合佳，二便正常06-2508：00康復(fù)出院

護理問題（P)：

1、組織灌注量改變或血容量不足：2、有感染的危險3、活動無耐力4、焦慮、恐懼5、生活自理缺陷6.母乳喂養(yǎng)無效7知識缺乏8有泌尿系感染的危險

二護理目標1.當日組織灌注量得到及時補充出血及時得到控制。2.住院期間產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生感染。3.1周內(nèi)血紅蛋白基本恢復(fù)正常，產(chǎn)婦疲勞減輕，基本生活可以自理。4.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定能配合治療護理。5.產(chǎn)后預(yù)后良好，雙乳泌乳暢，純母乳喂養(yǎng)6.產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險。7.未發(fā)生尿路感染護理措施（I)：

（一）、組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血，丟失過多體液有關(guān)。補充血容量1、迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充血容量，輸注血及血漿，維持體液平衡。遵醫(yī)囑持續(xù)給氧。2、合理調(diào)整補液速度，準確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況。必要時用升壓藥。3、密切觀察生命體征及陰道流血、腹部切口滲血情況。并及時做好記錄護理措施（I)：

（二）、有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。

控制感染1、遵醫(yī)囑給予預(yù)防性的抗生素,Q12H靜脈滴注。2、保持會陰部清潔，其注意事項：（1）每天用碘伏會陰擦洗兩次，盡量保持會陰部清潔與干燥。（2）會陰墊應(yīng)當用消毒的紙或衛(wèi)生巾，要勤更換。3、應(yīng)嚴格無菌操作，操作前后要洗手。4、監(jiān)測生命體征的變化，有異常及時報告醫(yī)生。

護理問題（P)：

1、組織灌注量改變或血容量不足：2、有感染的危險3、活動無耐力4、焦慮、恐懼5、生活自理缺陷6、母乳喂養(yǎng)無效7、

知識缺乏8、有泌尿系感染的危險

護理措施（I)：（三）、活動無耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)。心理及飲食、生活護理1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖；經(jīng)常詢問患者的需求，及時予以滿足；囑產(chǎn)婦臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒暢；協(xié)助病人日?；旧睿龊蒙钭o理。2、指導(dǎo)病人增加營養(yǎng)，進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力。3、鼓勵家屬給予心理安慰。4、盡可能陪在病人身邊，給予同情與安慰，以增加安全感；在治療過程中，使用通俗易懂的語言向病人及家屬解釋有關(guān)病情和實施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病情好轉(zhuǎn)，以配合治療增加康復(fù)的信心。護理措施（I)：（四）、焦慮、恐懼：與大出血危及生命，擔心害怕預(yù)后有關(guān)。1、向患者及家屬介紹負責醫(yī)生、護士，告訴患者醫(yī)護人員會盡心盡力做好各項治療及護理工作。建立良好的護患關(guān)系。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需求。3、引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因，逐項應(yīng)對。4、指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法。5、將患者注意力放在喂養(yǎng)新生兒上。（五）生活自理能力的缺陷：與產(chǎn)后出血使產(chǎn)婦活動受限,需臥床時間長有關(guān)加之失血、貧血。1.協(xié)助患者日常生活。2.常用物品放在易取的地方。3.按時巡視病房,及時發(fā)現(xiàn)和解決患者的護理問題。(六)母乳喂養(yǎng)無效：與產(chǎn)后身體虛弱，乳汁分泌量少有關(guān)1評估母乳喂養(yǎng)無效的原因：2將會產(chǎn)婦正確的哺乳方法和時間，每天哺乳次數(shù)不少于10次，按需哺乳。3向產(chǎn)婦及家屬宣傳母乳喂養(yǎng)的好處，梳理其母乳喂養(yǎng)的信心，使其從內(nèi)心愿意喂養(yǎng)嬰兒。4（七）知識缺乏：與不了解產(chǎn)生并發(fā)癥有關(guān).根據(jù)患者的顧慮給予解釋或教育。2.指導(dǎo)有關(guān)產(chǎn)生出血的癥狀及必須立即就醫(yī)的狀況。3.指導(dǎo)產(chǎn)婦按摩子宮。4.進行產(chǎn)生飲食及用藥指導(dǎo)。5.加強母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（八）有泌尿系統(tǒng)感染的危險：與留置導(dǎo)尿有關(guān)（1）做好解釋，使其認識到預(yù)防泌尿系感染的重要性；（2）保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲、阻塞；防止逆行感染；（3）每日更換集尿袋，集尿袋引流管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，每日會陰擦洗Bid，保持會陰部清潔;（4）鼓勵病人多飲水，協(xié)助更換臥位，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀、有結(jié)晶時應(yīng)做膀胱沖洗，每周做尿常規(guī)檢查1次；（5）拔管前采用間歇性引流夾管方式促進膀胱功能的恢復(fù)。護理評價(O)：1、出血得到控制，患者體液補充，生命體征維持在正常范圍。2、無感染發(fā)生，體溫和血象無異常。3、活動耐力逐漸增強，活動后無氣急。4、情緒穩(wěn)定，配合治療。5、患者的各項需求能夠及時滿足。6、患者貧血得到糾正。7、產(chǎn)婦了解產(chǎn)生出血的注意事項知道產(chǎn)生可能出現(xiàn)的危險。產(chǎn)后出血健康教育

1、指導(dǎo)產(chǎn)婦加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食富含鐵的食物，如瘦肉、動物內(nèi)臟等，并少量多餐，易消化飲食。

2、指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)堅持哺乳，母乳喂養(yǎng)，有助于減少產(chǎn)后出血和子宮復(fù)舊。

3、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意清潔衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生巾，大小便后應(yīng)清洗會陰部。

4、保證睡眠8-9H/d，保持心情舒暢，減少緊張。

5、指導(dǎo)產(chǎn)婦在血色

素恢復(fù)正常后，應(yīng)下床活動，活動應(yīng)循序漸進，逐漸增加活動量，恢復(fù)自理。6、講解產(chǎn)后復(fù)查的時間、目的和意義并接受計劃生育指導(dǎo)。主要內(nèi)容

定義病因診斷處理原則及搶救方案產(chǎn)后出血性休克監(jiān)測病史分析討論產(chǎn)后大出血—臨床表現(xiàn)，如何判斷？胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅—軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血色暗紅—胎盤因素胎盤娩出后陰道流血很多—子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血且血液不凝—凝血功能障礙失血明顯、伴會陰體疼痛而陰道流血不多—軟產(chǎn)道損傷1產(chǎn)前預(yù)防對患有貧血、血液系統(tǒng)疾病者要及時治療。對雙胎、巨大兒、羊水多、前置胎盤、剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦應(yīng)做好預(yù)防宣教。2產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮情況消除其緊張情緒。重視第二產(chǎn)程的處理，要注意胎心變化和科學(xué)接生，注意保護會陰和適時會陰切開防止軟產(chǎn)道損傷。胎兒娩出后監(jiān)測出血情況。第三產(chǎn)程注意識別胎盤剝離征象，避免過早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤娩出，仔細檢查胎盤胎膜是否完整及軟產(chǎn)道有無裂傷。準確收集并測量出血量。關(guān)于產(chǎn)后出血的預(yù)防

感謝聆聽！產(chǎn)后出血急救演練

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重