糖尿病酮癥酸中毒診療新進(jìn)展

糖尿病酮癥酸中毒診療新進(jìn)展糖尿病酮癥酸中毒診療新進(jìn)展糖尿病酮癥酸中毒診療新進(jìn)展一、概念糖尿病酮癥酸中毒（diabetickettoacido—sis.DKA）是因?yàn)轶w內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏而胰島素的反調(diào)整激素增長(zhǎng)，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的臨床綜合癥。2023/11/142一、概念糖尿病酮癥酸中毒（diabetickettoacido—sis.DKA）是因?yàn)轶w內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏而胰島素的反調(diào)整激素增長(zhǎng)，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的臨床綜合癥。2023/11/142二、流行病學(xué)（1）據(jù)美國(guó)一項(xiàng)研究，糖尿病患者中DKA年發(fā)病率為46/10000，一般人群為1.4/10000，美國(guó)每年約10萬(wàn)DKA患者住院，占糖尿病住院患者的2.9%。北大醫(yī)院統(tǒng)計(jì)占糖尿病病人的14.6%，還有一國(guó)外資料中占糖尿病的14%。20%的DKA患者入院前未診療糖尿病，另外15%的患者因DKA而屢次入院。許多研究表白DKA患者的平均年齡40~50歲，其危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而下降。且女性患者發(fā)病率高于男性，冬季DKA發(fā)生稍有上升。2023/11/143二、流行病學(xué)（2）DKA是24歲如下糖尿病患者的主要死亡原因，占這一人群死亡率的二分之一，且有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)1915~1923年占糖尿病死亡人數(shù)41%，1923~1936年降至8.4%，60年代后降至1%。1923年胰島素發(fā)覺(jué)前DKA死亡率100%，1932年降至29%,50年代后DKA死亡率下降至15%，近來(lái)研究報(bào)道DKA的死亡率降至在2.5%~9%之間。DKA的死亡率與年齡、入院時(shí)狀態(tài)及醫(yī)療護(hù)理水平有關(guān)。2023/11/144三、病理生理學(xué)DKA的主要發(fā)病機(jī)制是胰島素缺乏和升血糖素增多引起的胰島素抵抗，但胰島素缺乏是相正確而不是絕正確。這時(shí)增進(jìn)代謝分解，克制合成增長(zhǎng)，形成肝糖原分解，血糖升高，糖利用和儲(chǔ)存困難，增進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)分解（如下圖所示：）2023/11/145胰島素缺乏脂肪分解增加高血糖滲透性利尿高滲透壓?jiǎn)渭冃愿邼B狀態(tài)酮體生成增加酮癥酸中毒單純性酮癥酸中毒2023/11/146三、病理生理學(xué)(1)高血糖：1影響細(xì)胞外液滲透壓，血糖每升高5.6mmol/L，血漿滲透壓升高5.5mOsm/L2滲透性利尿，DKA時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率的量比正常5.6~11.1mmol/L高5~6倍，遠(yuǎn)超出近端腎小球回收糖的最大能力脂肪分解增長(zhǎng)：1胰島素嚴(yán)重缺乏，不能克制脂肪分解2糖利用障礙3DKA時(shí)，生長(zhǎng)激素、胰升血糖素和皮質(zhì)醇等促脂肪分解激素增長(zhǎng)2023/11/147三、病理生理學(xué)(2)高酮癥血癥DKA病人脂肪分解增長(zhǎng)造成大量游離脂肪酸堆積，形成乙酰輔酶A產(chǎn)生酮體酸血癥與酸中毒1、FFA、酮酸（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）大量堆積2、蛋白質(zhì)分解3、乳酸增長(zhǎng)4、碳酸氫根大量丟失5、腎功能急性腎衰

2023/11/148三、病理生理學(xué)(3)酸血癥與酸中毒6、過(guò)分酸中毒（PH7.0如下）引起呼吸中樞麻痹，呼吸減弱甚至昏迷、水電解質(zhì)紊亂7、高血糖引起的滲透性利尿8、蛋白質(zhì)和脂肪分解增長(zhǎng)，酸性代謝產(chǎn)物排出時(shí)帶走水分9、滲透性利尿使鉀大量流失10、DKA時(shí)泌H+和NH3+機(jī)制受損Na+-K+互換增長(zhǎng)11、嘔吐和入量不足2023/11/149三、病理生理學(xué)(4)神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和腦水腫1、失水、高糖、高血粘度、使腦細(xì)胞供氧不足，利用差2、乙酰乙酸、β-羥丁酸致腦細(xì)胞酸中毒3、血漿滲透壓升高使腦細(xì)胞失水，在333~340mOsm/L不致昏迷，但加重腦功能紊亂。降糖快，糾酸快會(huì)由一度清醒因缺氧進(jìn)入昏迷。4、失水、酸中毒、血粘度、血壓下降、微循環(huán)血流不暢、腦功能受影響5、感染嚴(yán)重者，易發(fā)生毒血癥，產(chǎn)生DIC6、心梗、心率紊亂、心衰、休克、腦血管供血不足、腦缺氧加重2023/11/1410四、發(fā)病原因（1）能夠同步引起高血糖和高血酮癥，為嚴(yán)重胰島素不足伴胰島素拮抗激素增長(zhǎng)，常見(jiàn)如下原因：1、1型糖尿病2、年齡：年青者多于老年3、性別：幼兒無(wú)差別，成人女性多于男性4、誘因：Ⅰ感染，是常見(jiàn)原因占20~40%，泌尿系、肺感染常見(jiàn)Ⅱ胰島素應(yīng)用不當(dāng)，忽然停止治療，或應(yīng)激時(shí)不知增長(zhǎng)劑量Ⅲ飲食失調(diào)，胃腸功能紊亂，嚴(yán)重嘔吐，泄瀉等攝入少，排出多Ⅳ精神刺激嚴(yán)重持久Ⅴ嚴(yán)重的應(yīng)激疾病，外傷、腦出血、心梗等2023/11/1411四、發(fā)病原因（2）1型糖尿病常見(jiàn)胰島素應(yīng)用不足或失效而誘發(fā)DKA2型糖尿病常見(jiàn)應(yīng)激或胃腸功能紊亂有關(guān)脫水誘發(fā)DKA2023/11/1412五、DKA的診療（1）診療DKA必須具有三條原則：1、糖尿病的診療2、酮癥的診療3、代謝性酸中毒的診療糖尿?。喊?999年WHO診療原則：空腹≥7.0mmol/L,或餐后兩小時(shí)≥11.1mmol/L，至少兩次不同機(jī)會(huì)證明。酮癥的診療：主要依托血酮（最佳不同稀釋度測(cè)血酮）濃度在5mmol/L以上，尿酮明顯≥80mg/dl，少數(shù)患者尿酮陰性代謝性酸中毒診療：靠血?dú)夥治鯞E＜-3.0mmol/L,深大呼吸吐出CO2過(guò)多，血中CO2降低，即呼吸堿中毒使PH值上升，故PH值不如BE可靠，HCO3-濃度也受呼吸影響。2023/11/1413五、DKA的診療（2）臨床癥狀分①酮癥（輕），②酮癥酸中毒（中）③酮癥酸中毒昏迷（重）輕度：疲乏軟弱，四肢無(wú)力，尿多，多飲，食欲不振，皮膚干燥中度：惡心嘔吐，呼吸深快，爛蘋(píng)果味，血壓下降，四肢冷重度：神志昏迷，倦怠，昏睡，肌張力下降，反射遲鈍或消失乃至昏迷，亦可出現(xiàn)中樞性高熱2023/11/1414醫(yī)院癥狀（%）食欲減退惡心嘔吐乏力頭痛頭暈三多癥加重腹痛倦怠北大一院76.15047.528.528.5716.7協(xié)和醫(yī)院55.455.243.516.539.022.1/2023/11/1415六、鑒別診療（1）就診時(shí)突出體現(xiàn)：脫水、低血壓或休克者，要鑒別其他原因的脫水、休克意識(shí)障礙型：要鑒別低血糖昏迷、腦血管意外急腹痛要鑒別胰腺炎、膽囊炎代謝性酸中毒要鑒別乳酸中毒（血乳酸正常值＜20mg/Dl)酮癥陽(yáng)性要鑒別饑餓性酮癥2023/11/1416糖尿病昏迷發(fā)作病史用藥史體征實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖突然出汗、心慌、性格異常胰島素或促泌劑瞳孔大、心跳快、出汗、模糊、昏迷血糖2.8mmol/LDKA1~24h三多明顯，伴惡心、嘔吐、腹痛胰島素輕度脫水深快呼吸血糖16.7~33.3mmol/L，尿糖酮體強(qiáng)陽(yáng)性PH↓CO2CP↓非酮癥糖尿病高滲性1~14d老人、失水40%可無(wú)糖尿病利尿藥激素透析嚴(yán)重脫水血壓下降昏迷、病理反射血糖＞44.4mmol/L尿糖+++酮體—或+乳酸中毒1~24h有肝腎病史降糖藥深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱、深昏迷血乳酸＞5陰離子間隙＞18mEg/LNaHCO3＜20mEg/L2023/11/1417七、治療總則補(bǔ)液、立即補(bǔ)充胰島素、補(bǔ)鉀、消除誘因補(bǔ)液：多數(shù)DKA患者都存在液體和電解質(zhì)不足。補(bǔ)液目的是擴(kuò)充血容量，并不使?jié)B透壓降至正常，降低血糖胰島素敏感性改善，升糖激素水平下降。早期先補(bǔ)等滲鹽水，后來(lái)根據(jù)詳細(xì)變化調(diào)整類(lèi)型，開(kāi)始補(bǔ)液速度取決于患者脫水程度及心功能狀態(tài)。2023/11/1418七、治療總則（2）補(bǔ)液總量、補(bǔ)液速度各家經(jīng)驗(yàn)不盡相同：Kitabchi(1994),嚴(yán)重脫水并有休克，第一小時(shí)給NS1000ml并化驗(yàn)，今后視脫水情況200~1000ml/h，每小時(shí)檢測(cè)血壓、尿量、神志、組織灌注，血糖降13.9mmol/L選5%糖鹽水100~250ml/h，液體內(nèi)含胰島素（3~7u/h）。Carroll氏說(shuō)：頭4小時(shí)迅速補(bǔ)液非常主要，若頭4小時(shí)補(bǔ)液速度不不小于300ml/h，生存率26%，300~1000ml/L,生存率58%不小于1000ml/L,生存率18%。我們傾向第一小時(shí)500ml，頭4~6小時(shí)2023~2500mlNS，一般血壓尿量均好轉(zhuǎn)，尿量達(dá)50~70ml/h。2023/11/1419七、治療總則（3）Sherwin(1996.cc.1270)的經(jīng)驗(yàn)：DKA和HHS兩者最初治療是恢復(fù)血容量和糾正低灌注。此時(shí)總的體液丟失5000~12023ml，補(bǔ)液開(kāi)始1000mlNS在30min至1h補(bǔ)充。接著1000ml在第二小時(shí)補(bǔ)充，今后補(bǔ)液根據(jù)血壓、尿量、神志、灌注好轉(zhuǎn)程度調(diào)整。2023/11/1420七、治療總則（4）Olefsky(1992.22.1365):DKA一般液體缺乏5~8升或更多，關(guān)鍵是迅速擴(kuò)充血容量。頭1~2h輸NS1~2升，今后輸液要慢，失液量在16~24h補(bǔ)充。要觀察心臟、腎臟的變化情況。2023/11/1421七、治療總則（5）嚴(yán)氏（1993.733）：DKA常有嚴(yán)重脫水，失水量達(dá)體重10%，頭2h輸1000~2023ml，補(bǔ)充血容量，改善腎功能。第3~6h輸1000~2023ml，第1天總輸入量6000~8000ml，迅速輸液不能有效升壓可輸膠體液。2023/11/1422七、治療總則（6）JOSLIN,s(927):前4h輸生理鹽水，之后合適輸0.45%氯化鈉，血糖≤13.9mmol/L，換5%葡萄糖、0.45%氯化鈉注射液。開(kāi)始30min~1h輸1L,第二小時(shí)輸1L，第三小時(shí)輸500ml~1L,第四小時(shí)輸500ml，第五小時(shí)輸500ml~1L，前5小時(shí)總共3L~5L,第6~12小時(shí)250~500ml/h，老年患者、心衰、腎功能不全者酌情調(diào)整補(bǔ)液速度和種類(lèi)。2023/11/1423分類(lèi)補(bǔ)液時(shí)期效果補(bǔ)液量快速補(bǔ)液頭2h初步恢復(fù)約2L左右頭4h正常血壓尿量偏少，小心！較快補(bǔ)液繼8h穩(wěn)定血壓和排尿量12h尿量加15~20%失水量普快補(bǔ)液12~24h補(bǔ)充失水量補(bǔ)足其余失水量和尿量小結(jié)共24~36h糾正低血壓和少尿失水占體重+10%2023/11/1424補(bǔ)充胰島素基本理論和應(yīng)用：內(nèi)源和外源胰島素濃度和半衰期t1/2空腹餐后門(mén)V:t1/2正常人5~20uu/ml50~100uu/ml4~8min靜滴1u/h20uu/ml20min靜滴3u/h60uu/ml20min靜滴5u/h100uu/ml20min2023/11/1425外周靜脈胰島素濃度、效應(yīng)，治療措施試驗(yàn)INS濃度uu/ml效應(yīng)靜脈成人.單位/h體外實(shí)驗(yàn)10抑制糖原分解20抑制糖異生30抑制脂肪分解（抑酮）50~60促進(jìn)肌肉和脂肪攝取和糖利用明顯＞100促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)（DKA病人觀察）24抑制酮體生成最高速度1/20.01u/h·kg120抑制酮體生成0.1u/h·kg2023/11/1426第一階段：靜滴生理鹽水加速效胰島素6u/h，一般按0.1u/kg·h計(jì)標(biāo)，務(wù)使血糖每小時(shí)下降2.8~4.2mmol/L,足克制脂肪分解，酮體生成和肝糖異生（美國(guó)）。亦有要求每小時(shí)血糖降4.14~5.55mmol/L（中國(guó)），若2~3小時(shí)血糖仍不下降，胰島素可加倍劑量，若血糖降至13.9mmol/L，轉(zhuǎn)至二階段治療生理鹽水改5%葡萄糖，一般2—4克葡萄糖輸一單位胰島素，尿酮體轉(zhuǎn)陰尿糖（+）過(guò)渡到平時(shí)治療量。停止靜脈輸入胰島素前一小時(shí)皮下注射6單位胰島素以防血糖反彈。在治療過(guò)程中應(yīng)維持在7.8—10mmol/L若血糖降至4.4mmol/L，暫停胰島素使用不超出一小時(shí)。2023/11/1427需重輸注，血糖連續(xù)不不小于5.6mmol/L可靜滴10%葡萄糖，使血糖維持在7.8—10mmol/L一旦進(jìn)食改皮下注射，皮下注射短效胰島素后，靜脈胰島素仍需維持1—2小時(shí)。入院前使用胰島素的患者可恢復(fù)之前的胰島素用量，對(duì)新診療的患者，可據(jù)0.6u/Kg·d的量開(kāi)始皮下注射。補(bǔ)鉀：大多數(shù)DKA患者就診時(shí)血鉀正?；蚪档突蛏撸w內(nèi)鉀離子已大量丟失，除了脫水，代謝酸中毒使細(xì)胞內(nèi)失鉀外，補(bǔ)液，糾酸及胰島素使用都可使鉀轉(zhuǎn)移。2023/11/1428部分學(xué)者傾向氯化鉀，也有推薦使用2/3氯化鉀和1/3磷酸鉀。血鉀低于3.5mmol/L補(bǔ)鉀量要大，血鉀低于3.3mmol/L在使用胰島素之前先補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀量3克加1000毫升液體補(bǔ)完，在一小時(shí)補(bǔ)完。當(dāng)血鉀升到3.5mmol/L之后再補(bǔ)胰島素。補(bǔ)鉀濃度1g鉀加500ml液體.DKA治愈后，口服補(bǔ)鉀需數(shù)天。開(kāi)始時(shí)每?jī)尚r(shí)測(cè)鉀，待鉀穩(wěn)定后每六小時(shí)測(cè)鉀，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。務(wù)必使血鉀濃度維持在4—5mmol/L。補(bǔ)鉀2023/11/1429血鉀低于2.5mmol/L時(shí)，認(rèn)識(shí)預(yù)防心室率紊亂呼吸肌麻痹，腸麻痹嚴(yán)重后果。力求在數(shù)小時(shí)內(nèi)使血鉀升到3.0mmol/L以上。最佳接近3.5mmol/L。補(bǔ)鉀原則2023/11/1430DKA補(bǔ)鉀提議血鉀＞5.5mmol/L，或患者無(wú)尿不予補(bǔ)鉀一般補(bǔ)氯化鉀，如患者嚴(yán)重低磷血癥不能口服補(bǔ)磷，合并補(bǔ)磷酸鉀如無(wú)禁忌，靜脈補(bǔ)液每1000ml中入鉀血鉀（mmol/L）補(bǔ)鉀量（mmol/L）＜3.5403.5~4.5204.5~5.510＞5.5停補(bǔ)鉀2023/11/1431補(bǔ)堿（1）輕中度酸血癥無(wú)需補(bǔ)堿，僅PH＜7.1或CO2CP＜10mmol/L才給補(bǔ)堿。然而目前尚無(wú)研究表白DKA患者血PH在6.9~7.1時(shí)補(bǔ)堿有多大益處。然而嚴(yán)重酸中毒常合并某些不良心血管反應(yīng)，涉及低血壓、心輸出量降低、心動(dòng)過(guò)緩、心率失常，也可引起腎臟和腸系膜缺血，腦血管擴(kuò)張，腦壓增長(zhǎng)而昏迷。使緩沖堿剩余大大降低，引起胰島素抵抗。2023/11/1432補(bǔ)堿（2）補(bǔ)堿不良反應(yīng)有：堿中毒、腦脊液PH值反而降低、低鉀、容量負(fù)荷過(guò)量，組織氧化作用變化和酮體生成增多。所以補(bǔ)堿一定謹(jǐn)慎，PH＜7.0時(shí)，100ml碳酸氫鈉加400ml注射用水，以200ml/h的速度輸注，30min查PH值，若PH值仍＜7.0時(shí)，兩次補(bǔ)入。2023/11/1433補(bǔ)磷非常規(guī)必要。低磷血癥出現(xiàn)心輸出量降低，呼吸肌無(wú)力，橫紋肌溶解，中樞系統(tǒng)抑郁，癲癇和昏迷。急性腎衰和溶血。但多數(shù)研究還未發(fā)覺(jué)DKA患者補(bǔ)磷的好處。故嚴(yán)重低磷＜0.48mmol/L，血鈣正常考慮補(bǔ)磷，小量靜脈磷酸鉀和氯化鉀較安全有效，口服補(bǔ)磷愈加好。2023/11/1434動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（1）成功治療DKA患者必須進(jìn)行臨床癥狀和試驗(yàn)室的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)血糖一次，電解質(zhì)和血?dú)夥治鲂?~4h復(fù)查一次。無(wú)需測(cè)定動(dòng)脈氧分壓（PO2）和二氧化碳分壓（PCO2）患者可測(cè)靜脈血PH值。尿素氮、肌酐需每4h監(jiān)測(cè)一次。血酮、尿酮不必頻繁監(jiān)測(cè)，因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中酮體不代表病情的輕