肝血管瘤治療進(jìn)展的mea分析

肝血管瘤治療進(jìn)展的mea分析

肝腫瘤（hch）是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤。其特點(diǎn)是隱形病變，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)肝臟功能一般不受影響。因其自發(fā)破裂少見(jiàn),故對(duì)無(wú)癥狀的小肝血管瘤(直徑<5cm),只需明確診斷,定期復(fù)查。對(duì)于較大的,生長(zhǎng)速度較快的或有明顯癥狀的肝血管瘤仍需進(jìn)行治療。因此,探索有效的肝血管瘤治療方法勢(shì)在必行。目前,血管瘤的主要治療方法包括肝血管瘤瘤體剝除術(shù)、肝葉(段)或部分切除術(shù)、肝血管瘤縫扎術(shù)、肝血管瘤射頻消融術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)等。而手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療肝血管瘤的最佳方法。單發(fā)性血管瘤多采用摘除術(shù)或肝段、葉切除術(shù),盡量保留較多正常肝組織。由于肝血管瘤常存在多個(gè)主蒂,經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療肝血管瘤過(guò)程中,難以全部徹底栓塞,易于復(fù)發(fā),療效欠佳。射頻消融術(shù)對(duì)小的血管瘤療效確切,但對(duì)較大的瘤體則不太適宜。后兩者與手術(shù)治療相比,具有安全、微創(chuàng)、不良反應(yīng)少,易于推廣的優(yōu)勢(shì)。本研究廣泛收集了發(fā)表和未發(fā)表的有關(guān)治療肝血管瘤的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)資料,并按照循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期明確各種治療手段的有效性。1有手術(shù)治療原則1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)1.1.1研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),無(wú)論是否隱藏或采用盲法。1.1.2觀察對(duì)象:①所有病例均是B超、CT檢查或術(shù)后病理檢查證實(shí)肝血管瘤患者;②年齡≥25歲,無(wú)性別限制;③腫瘤直徑為1~27cm;④治療前未接受過(guò)其他治療;⑤治療前無(wú)手術(shù)禁忌證,肝腎功能、血常規(guī)等無(wú)明顯異常者。1.1.3干預(yù)措施(治療組、對(duì)照組):①肝段(葉)或局部切除術(shù)、瘤體剝除術(shù);②手術(shù)切除治療肝血管瘤、射頻消融術(shù)治療肝血管瘤;③瘤體縫扎術(shù)后射頻消融、進(jìn)行射頻消融術(shù);④單純瘤體內(nèi)栓塞或僅供血?jiǎng)用}干栓塞、瘤體內(nèi)硬化劑加供血?jiǎng)用}干雙重栓塞;⑤平陽(yáng)霉素碘油乳劑、魚(yú)肝油酸鈉;⑥平陽(yáng)霉素+碘化油、魚(yú)肝油酸鈉+碘化油;⑦平陽(yáng)霉素碘化油乳劑、平陽(yáng)霉素碘化油乳劑+明膠海綿微粒;⑧碘化油、碘化油+魚(yú)肝1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①手術(shù)前應(yīng)用其他治療的患者;②手術(shù)前診斷肝臟合并有其他系統(tǒng)疾病的患者;③手術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)為其他肝臟腫瘤的患者。2方法2.1搜索策略2.1.1搜索語(yǔ)言肝臟,血管瘤,治療,系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。2.1.2文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed(1950~2008)、MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)(1966~2008)、EMbase數(shù)據(jù)庫(kù)(1984~2008)、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978~2008)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994~2008)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1989~2008)。互聯(lián)網(wǎng)檢索正在進(jìn)行的試驗(yàn)、Cochranelibrary(2008年第1期)。中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1978年~2008年)、中文科技期刊全文(1989~2008)。2.1.3rct檢索策略隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)4.2.6RCT檢索策略,其他檢索采用主題詞[MEDLINE(MeSH),EMATGE(EMTREE)]與自由詞相結(jié)合的方式,所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。2.2納入試驗(yàn)的篩選2位研究者獨(dú)立的對(duì)所有檢索到的文章題目和摘要進(jìn)行閱讀,在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后,對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文,以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。兩位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果,對(duì)有分歧而難以確定其是否納入研究的試驗(yàn)通過(guò)討論或有第三者研究者決定其是否納入。2.3質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量:①隨機(jī)方法;②分配隱藏;③盲法;④減員偏倚;⑤基線情況。2.4問(wèn)題的篩選2位研究者按照本課題專門(mén)的資料提取表,一位研究者提取和錄入資料,另一位進(jìn)行核對(duì),采用討論解決不同意見(jiàn),缺乏的資料與臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取的主要資料包括:①試驗(yàn)的基本情況、兩組病人的基線情況和疾病狀況;②試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究時(shí)間和隨訪時(shí)間、干預(yù)措施,結(jié)果測(cè)量指標(biāo);③反映研究治療的指標(biāo)。2.5數(shù)據(jù)分析方法對(duì)收集的資料,進(jìn)行定性和定量分析。定性分析是采用描述的方法,將每個(gè)臨床研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)并列成表格,以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異,計(jì)劃定量合成和結(jié)果解釋。若納入臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析,則只進(jìn)行描述性的定性分析。定量分析采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMa4.2進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析,按照臨床同質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性對(duì)各研究進(jìn)行亞組分析,然后分析亞組內(nèi)的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。采用卡方檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,顯著性水平α=0.10。I2也可用于評(píng)價(jià)納入試驗(yàn)的異質(zhì)性,低于25%認(rèn)為是低水平異質(zhì)性,25%~50%為中度異質(zhì)性,高于50%認(rèn)為高度異質(zhì)性。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性研究結(jié)果之間的合并分析采用固定效應(yīng)模型,有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性研究結(jié)果之間的合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。療效效應(yīng)量同時(shí)采用區(qū)間估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用OR,計(jì)量資料采用WMD,區(qū)間估計(jì)均采用95%CI。假設(shè)檢驗(yàn)采用u檢驗(yàn),用P值表示,顯著性水平α=0.05。采用漏斗圖分析可能的發(fā)表偏倚。亞組中存在低質(zhì)量研究時(shí)進(jìn)行敏感性分析。3結(jié)果3.1肝血管治療進(jìn)展對(duì)所收集的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估根據(jù)檢索策略檢索文獻(xiàn)并篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究,并提取資料。共收集了1997~2007年,有關(guān)肝血管治療進(jìn)展的原始研究文獻(xiàn)15篇[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,14,15,16,17,18],按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇其中11篇[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。其發(fā)表時(shí)間在1999~2007年,研究地點(diǎn)8篇在國(guó)內(nèi),3篇在國(guó)外,發(fā)表語(yǔ)種為中文和英文。3.2嵌入式研究的基本特征3.2.1是否采用盲法所納入的11個(gè)病例對(duì)照研究中,均采用了隨機(jī)方法。11個(gè)RCT均為詳細(xì)報(bào)道隨機(jī)方案的隱藏;均為報(bào)道是否采用盲法。11個(gè)RCT中有10個(gè)RCT[1,3,4,5,6,7,8,9,10,11]在治療結(jié)束后進(jìn)行了隨訪,1個(gè)RCT未提及是否隨訪。故按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量,7個(gè)RCT均為具有發(fā)生偏倚的高度可能性的RCT,評(píng)為C級(jí)。3.2.2兩組患者的基線資料比較共納入肝血管瘤患者356例,其中中國(guó)患者265例,外國(guó)患者101例。其中11個(gè)[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]臨床研究均報(bào)道了治療住和對(duì)照組的基線資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組基線資料具有可比性;1個(gè)研究分別描述了兩組的基線情況,但未進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。3.2.3結(jié)果測(cè)量納入的11個(gè)病例對(duì)照研究,11個(gè)報(bào)道了1月生存率。3.3藥物治療肝動(dòng)脈瘤干栓塞的一般資料3.3.1肝段(葉)切除術(shù)和瘤體剝除術(shù)方案比較:3.3.1.1術(shù)后并發(fā)癥(complication):2個(gè)研究-合并結(jié)果顯示瘤體剝除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥低于肝段葉切除術(shù)的患者,其結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR7.57,95%CI(2.08,27.49)]。3.3.1.2術(shù)中是否阻斷肝門(mén)(inflowocclusion):2個(gè)研究的合并結(jié)果顯示,肝血管瘤瘤體剝除術(shù)的患者比肝段葉切除術(shù)的患者更多應(yīng)用了肝門(mén)阻斷,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR0.26,95%CI(0.10,0.69)]。3.3.1.3手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率:3個(gè)研究報(bào)道了中位手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,無(wú)死亡率,30d無(wú)復(fù)發(fā)。但術(shù)后未報(bào)道是否隨訪。3.3.2PLE與PLE+GS方案比較:3.3.2.1術(shù)后瘤體縮小:2個(gè)研究合并結(jié)果顯示PLE+GS較PLE術(shù)后瘤體縮小效果更好,其結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR5.7,95%CI(0.33,1.00)]。3.3.2.2手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、術(shù)后復(fù)發(fā):2個(gè)研究均報(bào)道了術(shù)后無(wú)死亡率,但兩組均未提及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,2個(gè)研究術(shù)后并發(fā)癥分析的標(biāo)準(zhǔn)不同,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析。MazhanLong2004報(bào)道了PLE+GS在栓塞治療后肝區(qū)疼痛明顯(P<0.01),但其療效卻更為有效,2者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有病例隨訪12個(gè)月以上,未報(bào)道死亡。3.3.3腹腔鏡射頻消融術(shù)與外科切除術(shù)治療肝血管瘤方案的比較:只有1個(gè)研究進(jìn)行了腹腔鏡射頻消融術(shù)與外科切除術(shù)比較,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析,只能進(jìn)行描述性的定性分析。該研究共納入31例確診的肝血管瘤的患者,腹腔鏡射頻消融術(shù)組與外科切除術(shù)組術(shù)中平均出血量(P<0.01),平均手術(shù)時(shí)間(P>0.05),平均術(shù)后住院時(shí)間(P<0.01),腹腔鏡射頻消融術(shù)組均未輸血,外科切除組有10例輸血,腹腔鏡射頻消融術(shù)組有2例出現(xiàn)過(guò)一過(guò)性血紅蛋白尿,但外科切除組出現(xiàn)腹腔滲血和肺部感染,所有病例術(shù)后均出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶的一過(guò)性升高。在隨訪6~35個(gè)月,腹腔鏡射頻消融術(shù)組病灶完全壞死率達(dá)100%,外科切除組均未見(jiàn)殘留病灶。3.3.4縫扎術(shù)聯(lián)合射頻消融與未縫扎術(shù)與射頻消融方案的比較:只有1個(gè)研究進(jìn)行了縫扎術(shù)聯(lián)合射頻消融與未行縫扎術(shù)聯(lián)合射頻消融方案的比較,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析,只能進(jìn)行描述性的定性分析。該研究共納入了30例確診的肝血管瘤患者,被隨機(jī)分配到縫扎組或未縫扎組接受治療。2組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后半年病灶最大直徑縮小縫扎組均優(yōu)于未縫扎組(P<0.001)。2組均未出現(xiàn)與RFA治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6~17個(gè)月,2組病灶完全壞死率均達(dá)100%,縫扎組15例術(shù)后癥狀均消失,未縫扎組中12例術(shù)后癥狀消失,3例癥狀明顯緩解。3.3.5單純瘤體內(nèi)栓塞或僅供血?jiǎng)用}干栓塞與瘤體內(nèi)硬化劑加供血?jiǎng)用}干雙重栓塞方案的比較:只有1個(gè)研究進(jìn)行了此比較,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析,只能進(jìn)行描述性的定性分析。該研究共納入15例確診的肝血管瘤的患者,瘤體內(nèi)硬化劑加供血?jiǎng)用}干雙重栓塞療效優(yōu)于單純瘤體栓塞或僅供血?jiǎng)勇ㄈ?P<0.05),在隨訪2個(gè)月~1年,在單純瘤體栓塞或僅供血?jiǎng)用}栓塞組中有2例瘤體增大,癥狀復(fù)發(fā),而瘤體內(nèi)硬化劑加供血?jiǎng)用}干雙重栓塞組中有10例均有不同程度縮小,無(wú)復(fù)發(fā)。3.3.6平陽(yáng)霉素碘油乳劑與魚(yú)肝油酸鈉治療肝血管瘤方案的比較:只有1個(gè)研究進(jìn)行了此比較,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析,只能進(jìn)行描述性的定性分析,PLE術(shù)中疼痛較輕,但魚(yú)肝油酸鈉組術(shù)中疼痛劇烈,需用度冷丁直通。用PLE與用魚(yú)肝油酸鈉栓塞術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱,但PLE術(shù)后發(fā)熱時(shí)間更長(zhǎng)。隨訪5月,兩組瘤體縮小達(dá)70%以上,但未報(bào)道P值。3.3.7平陽(yáng)霉素+碘油乳劑與魚(yú)肝油酸鈉+碘化油治療肝血管瘤方案的比較:只有1個(gè)研究進(jìn)行了此比較,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析,只能進(jìn)行描述性的定性分析。該研究共納入47例確診的肝血管瘤的患者,兩組瘤體縮小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),平陽(yáng)霉素組與魚(yú)肝油酸鈉組差異在栓塞后肝區(qū)疼痛上有非常顯著意義(P<0.01),肝局部壞死上有顯著意義(P<0.05),肝功能一過(guò)性損害無(wú)顯著意義(P>0.05)。3.3.8LP與LP+V與LP+V+G方案的比較:只有1個(gè)研究進(jìn)行了LP與LP+V與LP+V+G的比較,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析,只能進(jìn)行描述性的定性分析,該研究共納入41例確診的肝血管瘤的患者,LP+V+G術(shù)后瘤體縮小比LP+V明顯,而LP+V比LP瘤體縮小明顯(P<0.05),第2組與第1組,第3組與第2組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05);但第3組與第1組相比存在顯著性差異(P<0.05),即第3種方法明顯優(yōu)于第1種,顯然,綜合栓塞法療效較好。3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。4超聲輔助栓塞的療效在當(dāng)前研究的基礎(chǔ)上,手術(shù)治療被認(rèn)為是治療肝血管瘤的首選,無(wú)論是瘤體剝除術(shù)還是肝段葉切除術(shù)均具有相當(dāng)?shù)寞熜?但手術(shù)治療對(duì)其術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、肝功能損傷較大,住院時(shí)間較長(zhǎng)仍是其不足之處。而肝動(dòng)脈栓塞于射頻消融術(shù)安全、微創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行,使其易于推廣,但其療效與不良反應(yīng)需要更多的的RCT來(lái)提供更多的證據(jù)支持。根據(jù)文獻(xiàn)及統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:①對(duì)于納入的101例患者的Meta分析顯示:為預(yù)防出血,肝血管瘤剝除術(shù)中更需要進(jìn)行肝門(mén)阻斷,但肝段葉切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更少。②外科切除仍然是巨大肝血管瘤最有效的治療方法,但腹腔鏡RFA治療巨大肝海綿狀血管瘤具有微創(chuàng)、避免輸血、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn),治療效果肯定,適用于病灶位于肝臟表面或臨近膽囊等空腔臟器的病人,術(shù)中超聲的應(yīng)用可有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。③縫扎術(shù)后RFA治療巨大HCH安全可行,可減少出血量,縮短RFA治療時(shí)間,提高RFA療效。④在栓塞方法上對(duì)肝血管瘤瘤體內(nèi)加硬化劑灌注加供血?jiǎng)用}阻斷效果明顯優(yōu)于單純瘤體栓塞或僅供血?jiǎng)用}栓塞,如僅對(duì)瘤體栓塞,較難控制腫瘤的發(fā)展,而僅血管瘤的主要供血?jiǎng)用}阻斷,一旦腫瘤側(cè)枝血管建立,仍可使腫瘤生長(zhǎng)。瘤體血管硬化劑灌注后,將供血?jiǎng)用}干阻斷,是HHE最理想的栓塞方法。但需要更多的RCT來(lái)提供更多的證據(jù)支持。⑤在栓塞試劑選用上,PLE+GS方案較PLE方案對(duì)納入78例患者進(jìn)行Meta分析顯示:PLE方案與PLE+GS方案術(shù)后瘤體縮小程度相似,但在栓塞后雖然肝區(qū)疼痛明顯,其療效