半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎的mea分析

半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎的mea分析

慢性萎縮性胃炎（cag）是一種慢性胃炎。以胃粘膜上的固定腺體收縮為基礎(chǔ)的慢性炎癥過程。在嚴(yán)重的收縮性胃炎后期，腸化生（i）、異型增生（pd）和癌基生。其發(fā)病率高,病程長(zhǎng),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無理想的治療方法。目前許多研究表明中醫(yī)藥在治療CAG方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)且毒副作用少,半夏瀉心湯湯就是其代表方之一。本研究擬基于國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的半夏瀉心湯治療CAG相關(guān)RCT文獻(xiàn),進(jìn)行Meta分析,以評(píng)估其療效,旨在為臨床有效合理治療本病提供循證學(xué)證據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1研究主題1.2治療cag的藥物和臨床研究①文獻(xiàn)類型:主要干預(yù)措施為半夏瀉心湯加減治療,采用隨機(jī)、半隨機(jī)或僅提隨機(jī)字樣的臨床對(duì)照試驗(yàn),包括采用盲法和非盲法。②研究對(duì)象:CAG患者,年齡、性別、病例來源不限,第一診斷為CAG,有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。③研究類型:目的為比較半夏瀉心湯和其他中藥、西藥,安慰劑或空白對(duì)照治療CAG的臨床研究。④報(bào)告兩組總例數(shù),并采用痊愈、顯效、有效、無效等療效指標(biāo);1.3其他中藥或金針菇①雖然使用半夏瀉心湯治療進(jìn)行臨床研究,但同時(shí)合并使用其他西藥或中藥或針灸治療而影響治療效果判斷的;②雖為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)但采用自身對(duì)照;③單純描述性研究,無對(duì)照組;④綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床研究文獻(xiàn)。1.4數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以胃炎,慢性胃炎、慢性萎縮性胃炎、半夏瀉心湯為關(guān)鍵詞和主題詞,檢索清華同方中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI,1990~2013年,192篇)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(1990~2013年,89篇)、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1990~2013年,102篇)。以gastritis、chronicgastritis、chronicatrophicgastritis、BanxiaXiexinDecoction作為關(guān)鍵詞和主題詞,檢索PubMed(1990-2013年,6篇)。1.5質(zhì)量評(píng)價(jià)①由兩名研究員共同對(duì)查閱所得的文獻(xiàn)的質(zhì)量獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估并交叉核對(duì),包括科研設(shè)計(jì)方法、盲法的采用及質(zhì)量、是否隨機(jī)及隨機(jī)質(zhì)量等,如有分歧通過討論或請(qǐng)第三位研究者協(xié)助解決。同時(shí)與作者取得聯(lián)系以明確研究所采用用的隨機(jī)方法。②質(zhì)量評(píng)價(jià):對(duì)納入文獻(xiàn)按RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的修改后Jadad量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨機(jī)化、盲法、隨訪三部分內(nèi)容的質(zhì)量評(píng)分,(1~3分視為低質(zhì)量,4~7分視為高質(zhì)量)。另外,對(duì)研究的基線相似性進(jìn)行分析以輔助評(píng)價(jià)選擇性偏倚。1.6異質(zhì)性分析結(jié)果采用ReviewManager5.2軟件進(jìn)行Meta分析。各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),以P<0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn),當(dāng)P>0.1,表明各研究間無異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型分析,反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析;同時(shí)采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析,當(dāng)I2值超過25%、50%、75%時(shí),提示研究間具有低度、中度、高度異質(zhì)性,一般認(rèn)為I2>50存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性。計(jì)量資料采用權(quán)重均數(shù)差(weightmeandifference,WMD)表示,計(jì)數(shù)資料采用比值比(odsratio,OR),95%CI(confidenceintervalCI)表示其可信區(qū)間。檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出。潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析,以Meta分析結(jié)果中的試驗(yàn)組與對(duì)照組療效的比值比(OR)為橫坐標(biāo),以logOR為縱坐標(biāo)繪出漏斗圖,分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài),判斷是否存在發(fā)表性偏倚。2納入文獻(xiàn)的類型初檢得到241篇相關(guān)文獻(xiàn),排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、非研究藥物對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)、非對(duì)照研究等,最終納入15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)。共納入受試者1208例。各納入文獻(xiàn)基本信息見圖1。3綜合分析的結(jié)果3.1臨床效果檢驗(yàn)由于Meta分析在方法學(xué)上對(duì)于計(jì)數(shù)資料僅能進(jìn)行二值變量分析(如有效、無效),故本次研究以臨床治愈、顯效、有效率作為總體臨床療效的指標(biāo),無效率看作無效治療率。結(jié)果見圖2和圖3。共有14個(gè)研究[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15]討論半夏瀉心湯治療CAG的總有效率,如圖二所示,合并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.69,I2=0%),表明所納入研究具有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)上的同質(zhì)性,[OR=5.11,(95%CI=3.67,7.11)],整體效果檢驗(yàn)Z=9.66(P<0.00001)。表明半夏瀉心湯組與對(duì)照組比較在治療CAG臨床總有效率方面有優(yōu)勢(shì)。②漏斗圖以及結(jié)果分析:對(duì)納入的14篇研究以O(shè)R為橫坐標(biāo),以標(biāo)準(zhǔn)誤logOR為縱坐標(biāo),繪制漏斗圖(圖2)。結(jié)果顯示,以真值為中心,該評(píng)價(jià)指標(biāo)倒漏斗圖形顯示左右不對(duì)稱,納入的研究呈偏態(tài)分布,考慮納入的文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚。3.2隨機(jī)效應(yīng)模型分析由于曹昌霞等的研究未交待具體的樣本例數(shù),故不納入研究。納入4個(gè)研究,異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.11,I2=50%),表明所納入研究存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,[OR=4.38,95%CI=(2.22,8.64)],整體效果檢驗(yàn)Z=6.49(P<0.00001),治療前后兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示,半夏瀉心湯治療CAG與對(duì)照組在胃鏡檢查改善情況方面比較有一定治療優(yōu)勢(shì)。見圖4。3.3術(shù)后療效改善情況共有7個(gè)RCT報(bào)告了胃復(fù)春對(duì)CAG的病理檢查總有效率,曹昌霞等的研究未交待具體的樣本例數(shù),故不納入研究。戴心發(fā)的研究雖報(bào)告了病理療效改善的具體情況,但缺乏同類數(shù)據(jù)比較,無法用Meta分析評(píng)價(jià)及繪制森林圖。2個(gè)研究報(bào)告了治療前后腺體萎縮、IM、ATP的改變情況,如圖5所示:腺體萎縮、IM、ATP的療效改善情況進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分別為(P=0.80,I2=0%)、(P=0.64,I2=0%)、(P=0.25,I2=24%),所納入的研究均具有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)上的同質(zhì)性,Meta分析結(jié)果顯示:腺體萎縮的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.47,95%CI=(1.11,5.52)],整體效果檢驗(yàn)Z=2.21(P=0.03);IM的療效差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.20,95%CI=(0.88,5.46)],整體效果檢驗(yàn)Z=1.70(P=0.09);ATP的療效差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.27,95%CI=(0.90,11.87)],整體效果檢驗(yàn)Z=1.80(P=0.07)。以上結(jié)果表明半夏瀉心湯治療CAG在腺體萎縮的療效改善情況上有優(yōu)勢(shì),但對(duì)CAG伴IM、ATP的療效改善情況效果不明顯。3.4隨機(jī)效應(yīng)模型分析納入7個(gè)研究[3,4,8,10,11,13,14],如圖6所示:異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.21,I2=29%),表明所納入研究存在輕度異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,[OR=4.37,95%CI=(2.67,7.15)],整體效果檢驗(yàn)Z=5.87(P<0.00001),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;表明半夏瀉心湯治療CAG在HP轉(zhuǎn)陰率上有優(yōu)勢(shì)。3.5隨機(jī)效應(yīng)模型共有6個(gè)RCT報(bào)告了半夏瀉心湯治療CAG的癥狀積分改變情況,其中曹昌霞雖報(bào)告了整體癥狀的積分的改變情況,但缺乏同類數(shù)據(jù)比較,無法用Meta分析評(píng)價(jià)及繪制森林圖。納入5個(gè)RCT,如圖7所示,五項(xiàng)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)分別為(P<0.00001,I2=97%)、(P<0.00001,I2=94%)、(P<0.00001,I2=98%)、(P<0.00001,I2=91%)、(P<0.00001,I2=95%),表明所納入研究存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。胃脘痛癥狀積分變化的WMD值為:-1.10,95%CI(-2.17,-0.03),P=0.04;痞滿癥狀積分變化的WMD值為:-1.04,95%CI(-1.70,-0.38),P=0.002;噯氣癥狀積分變化的WMD值為:-0.66,95%CI(-1.68,0.36),P=0.20;納差癥狀積分變化的WMD值為:-0.57,95%CI(-1.08,-0.05),P=0.03;嘈雜癥狀積分變化的WMD值為:-0.89,95%CI(-1.83,0.05),P=0.06。Meta分析結(jié)果顯示除噯氣、嘈雜癥狀積分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義-0.66,95%CI(-1.68,0.36),P=0.20、-0.89,95%CI[-1.83,0.05],P=0.06,其余癥狀兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明半夏瀉心湯治療CSG在改善胃脘痛、痞滿、納差癥狀上有優(yōu)勢(shì),但對(duì)噯氣、嘈雜治療效果不明顯。3.6副作用4臨床療效分析本研究對(duì)半夏瀉心湯治療CAG的臨床療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。此次研究共納入15項(xiàng)研究(1208例患者)。目前許多研究表明中醫(yī)藥在治療CAG方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)且毒副作用少,半夏瀉心湯湯就是其代表方之一。但由于方法不同,臨床研究仍然存在診療評(píng)價(jià)不規(guī)范、科研設(shè)計(jì)不合理等問題,故療效尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。因此我們采用循證醫(yī)學(xué)的方法,對(duì)國(guó)內(nèi)外半夏瀉心湯治療CAG的療效與安全性的RCT作一系統(tǒng)評(píng)價(jià)。此次納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低,均未使用盲法。絕大多數(shù)在隨機(jī)方法的描述上過于簡(jiǎn)單,研究中療程不一致,基線可比性、失訪/退出等也沒有完全報(bào)道,另外用藥劑量、療程間存在的差異,在報(bào)道相關(guān)觀察指標(biāo)時(shí),也未準(zhǔn)確說明測(cè)量時(shí)間,這些均會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響,導(dǎo)致檢驗(yàn)效能較低,所以存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)納入文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,半夏瀉心湯治療CAG在臨床總有效率、胃鏡檢查改善情況、CAG腺體萎縮改善情況、HP轉(zhuǎn)陰率、癥狀積分等方面均顯示出較好的療效。所有研究中僅有1篇研究報(bào)道了治療組不良反應(yīng)情況,顯示研究中對(duì)安全性問題重視不夠,未進(jìn)行詳細(xì)的觀察報(bào)告及系統(tǒng)的評(píng)價(jià),因此對(duì)于半夏瀉心湯治療CAG的安全性評(píng)價(jià)尚不能得出肯定的結(jié)論。對(duì)納入研究的倒漏斗圖分析顯示:漏斗圖呈現(xiàn)偏態(tài)分布,提示本研究可能存在發(fā)表性偏倚,方法學(xué)質(zhì)量低下及試驗(yàn)樣本量過小是產(chǎn)生偏倚的原因之一,故應(yīng)進(jìn)一步收集高