老年精神障礙患者的護(hù)理

老年精神障礙患者的護(hù)理

主要內(nèi)容及學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉常見的老年精神疾病掌握老年精神疾病（老年癡呆）的臨床表現(xiàn)掌握老年精神疾?。ɡ夏臧V呆）的護(hù)理要點(diǎn)掌握老年精神疾病的護(hù)理診斷掌握老年精神疾病的護(hù)理措施掌握老年精神疾病的護(hù)理注意事項(xiàng)如何進(jìn)行團(tuán)體心理治療（老年認(rèn)知功能訓(xùn)練）概述LOGOWHO新的標(biāo)準(zhǔn)：logo60～70歲：準(zhǔn)老年人（老年前期或年輕的老年人）70～89歲：老年人90歲以上：長壽老人我國目前60歲以上老年人口已達(dá)1.6億，占總?cè)丝诘?7%。隨著年齡的增加，人的生理和心理會(huì)有一系列的變化，而生理變化常常是心理變化的基礎(chǔ)。老年期常見的精神障礙-“3D”癡呆（dementia）精神行為癥狀抑郁（depression）情緒障礙譫妄（delirium）意識(shí)障礙二、癡呆多種認(rèn)知功能缺陷，包括記憶損害和至少以下認(rèn)知障礙的一種：失語、失用、失認(rèn)，或執(zhí)行功能障礙，認(rèn)知損害足以嚴(yán)重到引起職業(yè)或社會(huì)功能的損害，并且與以前的高功能水平相比有下降。而這些均不會(huì)發(fā)生在譫妄中。DSM-Ⅳ癡呆定義：老年性癡呆發(fā)病的危險(xiǎn)因素性別、年齡、低教育程度遺傳性血管性自由基代謝性病變退行性病變炎癥性損傷性中毒性感染性阿爾茨海默病：老年人最常見（70%）的癡呆原因阿爾茨海默?。ˋD）腦部進(jìn)行性發(fā)展、退行性變性疾病發(fā)病年齡：>65歲病程：平均5–10年起病潛隱、發(fā)展慢、進(jìn)行性加重 臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征預(yù)后：不可逆記憶障礙以近記憶力障礙為主記憶的保持能力差反應(yīng)時(shí)增加癥狀最早出現(xiàn)且最為突出語言障礙不能理解會(huì)談中的概念05交談時(shí)反應(yīng)遲緩04命名困難－－斑片樣記憶障礙03找詞困難02語言的流暢性降低01視空間功能障礙位置覺下降在熟悉的環(huán)境中迷路，容易跌倒甚至在自己家中也發(fā)生定向障礙，找不到自己的房間，不知哪個(gè)床是自己的?；颊卟荒芫_地臨摹立體圖，中期以后連簡單的平面圖也難以畫出。不能完成畫鐘試驗(yàn)在日常生活中有明顯穿衣困難，拿起衣服不能判斷其上下和左右，如雞心領(lǐng)穿反了，褲子穿反，甚或?qū)⒀澩犬?dāng)上衣的袖子。失語、失認(rèn)、失用失語：命名性失語（能認(rèn)識(shí)物體或能正確使用，但不能確切命名）失認(rèn)：患者不能從面容辨別人物，不認(rèn)識(shí)自己的親屬和朋友，甚至喪失對自己的辨認(rèn)能力而出現(xiàn)“鏡綜合征”（mirrorsyndrome）失用：不能正確地以手勢表達(dá)方法做出連續(xù)的復(fù)雜動(dòng)作，穿衣時(shí)將里外、前后、左右順序穿錯(cuò)。進(jìn)食不會(huì)使用筷子、勺，不會(huì)用鑰匙開門老年性癡呆的三個(gè)階段——早期癥狀很輕微，進(jìn)展很緩慢，常被忽略和認(rèn)為是老年人的自然過程。近期記憶障礙，遠(yuǎn)期記憶保留語言障礙空間和時(shí)間定向障礙——人格相對完整，情感淡漠和多疑、固執(zhí)與斤斤計(jì)較。老年性癡呆的三個(gè)階段——早期注意力不集中，興趣及積極性減退。01學(xué)習(xí)知識(shí)、掌握新技能的能力下降。02不能完成復(fù)雜工作03職業(yè)能力降低04精神癥狀：如抑郁、視或聽幻覺、錯(cuò)認(rèn)綜合癥051老年性癡呆的三個(gè)階段——中期

智能減退與人格變化已相當(dāng)顯著，有明顯的認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)失語、失用，失認(rèn)、失算。近事遺忘嚴(yán)重，遠(yuǎn)事遺忘也受影響，可出現(xiàn)定向力、計(jì)算力、理解力、判斷力障礙和概括力下降老年性癡呆的三個(gè)階段——中期

情緒不穩(wěn)定，初期的情感淡漠變?yōu)椴话?，注意力渙散，可有幻覺、妄想等；行為異常，并頻繁走動(dòng)；偶有小便失禁老年性癡呆的三個(gè)階段——晚期智能全面嚴(yán)重衰退記憶障礙：忘記配偶的姓名，最近的經(jīng)歷和事件大部分忘記，保留一些過去經(jīng)歷的知識(shí)，但為數(shù)甚少。不能識(shí)別周圍環(huán)境，找不到自己的家。不知道年份、季節(jié)、不認(rèn)識(shí)家人。計(jì)算力障礙：做十以內(nèi)的加減法有困難。老年性癡呆的三個(gè)階段——晚期日常生活需要照顧，外出需要幫助。日夜節(jié)律紊亂等運(yùn)動(dòng)障礙也明顯出現(xiàn)，強(qiáng)直痙攣、癲癇等。出現(xiàn)大小便失禁護(hù)理護(hù)理生理評估：生命體征營養(yǎng)狀況排泄?fàn)顩r睡眠狀況皮膚狀況自理與活動(dòng)情況精神癥狀評估：

一、意識(shí)狀況：評估患者意識(shí)水平、意識(shí)范圍、意識(shí)內(nèi)容。觀察患者的意識(shí)障礙有無晝輕夜重的情況及譫妄狀態(tài)。二、精神行為癥狀：病人可有幻聽、錯(cuò)覺、妄想、人格改變，如隨地大小便、無理取鬧、撿拾廢品垃圾。精神癥狀評估：認(rèn)知功能障礙：近記憶障礙常為首發(fā)及最明顯癥狀，以后逐步發(fā)展到包括近期記憶和遠(yuǎn)期記憶在內(nèi)的全部記憶喪失。計(jì)算能力減退，語言障礙，話少，不能正確使用詞匯。情感活動(dòng)：情緒不穩(wěn)、易激惹、焦慮、興奮、淡漠等。護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)

與步態(tài)不穩(wěn)、判斷錯(cuò)誤、短時(shí)記憶遺忘、誤食有毒物質(zhì)等等有關(guān)言語溝通障礙

與病人理解能力減弱、失讀、失認(rèn)、失語有關(guān)自理能力缺陷

與病人認(rèn)知能力的喪失有關(guān)思維過程改變

與病人認(rèn)知能力的改變有關(guān)個(gè)人家庭應(yīng)對無效

與病人認(rèn)知能力的改變、智能減退等有關(guān)有暴力、攻擊行為的危險(xiǎn)

與幻覺、妄想有關(guān)

護(hù)理診斷

有睡眠形態(tài)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)

與老年人由于生理功能下降，睡眠時(shí)間減少。在精神癥狀如幻覺、妄想等的支配下常有睡眠倒錯(cuò)、入睡困難、易醒、早醒等有關(guān)。潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)1.跌倒/墜床由于記憶力障礙認(rèn)知功能受損，患者無法辨識(shí)危險(xiǎn)環(huán)境，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)等，易發(fā)生受傷，跌倒和墜床2.走失由于記憶力障礙定向力，判斷力能力下降，出現(xiàn)視空間障礙，不能識(shí)別環(huán)境，隨著癥狀加重，患者無法辨識(shí)自己，出現(xiàn)走失3.誤吸/噎食晚期由于認(rèn)知功能和身體功能全面進(jìn)入衰退狀態(tài)，患者失去使用餐具和自我進(jìn)食的能力，含在口中的食物不能下咽，導(dǎo)致吞咽困難，出現(xiàn)誤吸或噎食，或拒絕進(jìn)食。另一部分患者出現(xiàn)搶奪食物的行為，也容易發(fā)現(xiàn)誤吸或噎食護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理生活護(hù)理：指導(dǎo)或協(xié)助患者的晨晚間護(hù)理及日常沐浴、更衣等護(hù)理，保持自身清潔。飲食護(hù)理：維持正常的營養(yǎng)代謝；提供易消化、營養(yǎng)豐富的軟食、半流質(zhì)飲食。排泄的護(hù)理：觀察患者的排泄情況，防止尿潴留，腸梗阻。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造睡眠環(huán)境，保持規(guī)律的生活方式，晚餐飲食不宜過飽，不宜過多飲水，增加日間的活動(dòng)量，必要時(shí)給予藥物輔助睡眠。安全護(hù)理環(huán)境安全：建立舒適安全的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，病房地面防滑，走廊安置扶手，減少障礙物，預(yù)防跌倒、燙傷等。床位安置：安置在重點(diǎn)病室，方便觀察；睡覺時(shí)加床檔，預(yù)防墜床等意外事件的發(fā)生。專人陪護(hù)：患者外出時(shí)需有人陪伴，給患者佩戴身份識(shí)別卡，走時(shí)時(shí)方便尋找。、癥狀護(hù)理增加患者實(shí)現(xiàn)定向感：幫助患者介紹病房環(huán)境；病室固定；病區(qū)掛有時(shí)鐘，提示患者日期和時(shí)間等。積極的行為干預(yù)模式：患者出現(xiàn)人格改變、不講禮貌等異常行為，護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋、正確引導(dǎo)。精神行為干預(yù)：康復(fù)訓(xùn)練：記憶訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練等。增進(jìn)與患者的溝通四、家庭康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)家屬掌握疾病特征、日常生活護(hù)理劑預(yù)防并發(fā)癥的重要性；幫助患者保持生活功能的訓(xùn)練方法；了解患者所服藥藥物的名稱、劑量、服藥方法及藥物不良反應(yīng)，堅(jiān)持治療的意義。注意事項(xiàng)：老年精神病人的性格特點(diǎn)多數(shù)是羅嗦固執(zhí)、心境抑郁，生理上各器官功能全面下降，眼蒙、耳聾、步態(tài)不穩(wěn)，既有精神癥狀，又有多種并發(fā)癥。為適應(yīng)這一護(hù)理，我們應(yīng)提倡“主動(dòng)服務(wù)”，增加主動(dòng)護(hù)理意識(shí)。增加主動(dòng)護(hù)理意識(shí)。平時(shí)多與患者交流，主動(dòng)詢問患者所需，并及時(shí)解決。巡視時(shí)，重點(diǎn)觀察，除了觀察他們的體溫、脈搏、呼吸、血壓、飲食、睡眠之外，還應(yīng)注意觀察病人的意識(shí)行為、思維等，從中了解病人的內(nèi)心活動(dòng)和軀體情況！

在住院的老年精神病人中，他們大多數(shù)對疾病無認(rèn)識(shí)，無主動(dòng)求醫(yī)意識(shí)，被動(dòng)入院后感覺陌生、孤獨(dú)，不安心住院。針對這些病人護(hù)理上應(yīng)采取主動(dòng)關(guān)心，加強(qiáng)巡視，仔細(xì)觀察。讓病人穿輕便舒適合腳的軟底鞋，保證病區(qū)地面干燥、平坦、無水跡。應(yīng)用低矮的床鋪（科室暫未有）或者靠墻床位，便于老年人的起居，體弱病人入廁時(shí)、洗澡時(shí)應(yīng)在工作人員視線中，必要時(shí)給予專人陪同，加強(qiáng)危險(xiǎn)物品的管理（如褲帶、打火機(jī)、鞋帶、頭繩、保護(hù)帶等）并與興奮病人隔離管理。跌倒的防范

老年精神病人因年齡、神智等生理因素及精神癥狀、藥物等原因，易發(fā)生跌倒等常見的護(hù)理問題。在護(hù)理上首先應(yīng)采取預(yù)防措施：病情觀察對意識(shí)模糊、定向障礙，沖動(dòng)的患者須在護(hù)理人員視線內(nèi)，或家屬陪護(hù)，必要時(shí)予以約束。對有跌倒既往史者，鼓勵(lì)患者恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，減少對他人的依賴。環(huán)境干預(yù)夜間病房開夜眠燈；走廊、洗手間最好安裝扶手；洗手間及床頭貼防跌倒警示標(biāo)語和警示圖；選用靠墻床位或矮床；浴室放防滑墊；危險(xiǎn)地帶設(shè)立警示標(biāo)志；嚴(yán)重者睡護(hù)欄床。4、用藥護(hù)理選用藥物時(shí)，應(yīng)遵循老年人特性，首選副作用小、作用時(shí)間短的藥物，劑量要?jiǎng)討B(tài)變化，還要盡可能限制使用多種藥物。服藥后仔細(xì)觀察不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5、發(fā)藥以及開飯時(shí)，患者坐位，護(hù)理人員發(fā)藥、端飯至患者桌前，避免走動(dòng)、擁擠造成跌倒。6、患者往返病房及活動(dòng)室時(shí)應(yīng)給予必要的攙扶或者輪椅推行。（7）夜間病人床邊放置折疊式坐便椅或者集尿痛。

生活護(hù)理老年期精神病患者大多數(shù)生活自理能力較差，特別是一些精神衰退癡呆患者，精神分裂癥伴有軀體疾患及受精神癥狀支配致生活不能自理者，常表現(xiàn)為不會(huì)洗漱、進(jìn)食，臥床不起，大、小便失禁等，因此，將他們安置在重點(diǎn)病房，有條件者專人照顧，重點(diǎn)護(hù)理，使病人的飲食、睡眠、入廁等活動(dòng)在工作人員的視線之內(nèi)，便于觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，而老年精神障礙患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活料理大于治療及護(hù)理。飲食護(hù)理老年人各器官功能衰退，消化功能差，不易吸收，且常合并多種疾病，所以在飲食上應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低糖、低脂、清淡易消化飲食，安排患者在飯廳內(nèi)集體進(jìn)餐。對受精神癥狀支配和個(gè)別藥物反應(yīng)或動(dòng)作遲緩的患者給予喂食，對不知飽者應(yīng)限制食量，拒食者予以鼻飼，在飲食護(hù)理時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范窒息。窒息的預(yù)防（1）開膳時(shí)固定位置，醫(yī)務(wù)人員守護(hù)身旁，密切觀察病人進(jìn)食情況。（2）飯后給予必要的水，發(fā)現(xiàn)有輕微的藥物反應(yīng)（椎體外系反應(yīng)），應(yīng)讓其暫停進(jìn)食或進(jìn)食稀飯、面條；（3）嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，要告知醫(yī)生，處理后才進(jìn)食；（4）激惹興奮躁動(dòng)或不知飽餓的，應(yīng)單獨(dú)督促進(jìn)食，嚴(yán)密監(jiān)視；窒息的預(yù)防（5）對于大喊大叫或嗜睡患者暫不喂食。另外，盡量讓老人采取坐位進(jìn)食，上身向前傾斜15°，此體位有利食物通過會(huì)厭時(shí)，氣道關(guān)閉，食管張開。（6）輸液須作保護(hù)性約束的老人，盡量不約束雙肩，盡量采取半坐臥位；（7）禁食帶骨、刺食物，進(jìn)食蛋糕、餅干、饅頭、面包之類須多咀嚼，最好桌邊放水；（8）餐后不讓患者將剩飯菜帶進(jìn)病室，家屬帶進(jìn)的食物放于護(hù)士站集中保管，以減少噎食窒息的發(fā)生。（9）拒食患者予以半強(qiáng)迫喂食或鼻飼時(shí)應(yīng)注意觀察患者反應(yīng)，動(dòng)作輕柔，以免胃內(nèi)容物逆流，增加窒息機(jī)會(huì)。窒息的癥狀

是否窒息，我們可以從以下幾方面判斷：①突然不能說話；②欲咳不能；③呼吸帶有雜聲，像被人扼住脖子；④呼吸困難；⑤牙關(guān)緊閉，四肢抽搐⑥皮膚、嘴唇和指甲發(fā)紺；⑦瞳孔散大，意識(shí)喪失；⑧大小便失禁等。窒息的搶救首先立即放低床頭或?qū)⒒颊吒┡P或橫俯臥于臺(tái)面、椅背、床緣，頭低至45~90°，面部偏于一側(cè)，拳擊背部，利用重力作用迫使卡在咽喉部物體排出?；蜓杆贀伍_患者口腔以手指扣取。對呼吸突然停止者立即用12~16號(hào)針頭穿刺于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間，男性患者于喉結(jié)之下穿刺進(jìn)入氣管，爭取時(shí)間行氣管插管或氣管切開，取出異物；對痰液堵塞引起的窒息用吸痰器負(fù)壓吸引。老年精神病人無自知力，多被動(dòng)入院，臨床上常表現(xiàn)孤獨(dú)、焦慮，往往不會(huì)主訴或主訴不確切，依從性差，甚至抵觸。護(hù)理人員應(yīng)給予心理干預(yù)，以誠懇的態(tài)度，用通俗易懂語言及合適的方式與病員接觸溝通，生活上多關(guān)心體貼病人，取得他們的信任，鼓勵(lì)病員表達(dá)情感，發(fā)揮主觀能動(dòng)作用，及時(shí)了解病員所需并予以解決。幫助康復(fù)期病員提高對自身疾病的理性認(rèn)識(shí)，消除他們因擔(dān)心發(fā)病時(shí)的行為感覺無臉見人，怕社會(huì)歧視而產(chǎn)生的憂慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高社會(huì)適應(yīng)能力。調(diào)動(dòng)家屬社會(huì)支持力量，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)情況，在選用藥物和治療項(xiàng)目方面給以照顧，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。要求家屬、單位、社區(qū)諸方面同情精神病患者，關(guān)心精神病人的境遇，在心理上給予安撫。心理護(hù)理

1團(tuán)體心理治療（認(rèn)知功能訓(xùn)練）

訓(xùn)練目標(biāo)提高對老年認(rèn)知功能下降的表現(xiàn)及可導(dǎo)致的不良后果的認(rèn)識(shí)早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，防治或延緩認(rèn)知功能進(jìn)一步衰退使家屬掌握認(rèn)知訓(xùn)練的內(nèi)容及方法，出院后使訓(xùn)練得以維持二.訓(xùn)練形式及療程訓(xùn)練形式：采用個(gè)人訓(xùn)練，分組訓(xùn)練，集體訓(xùn)練，以及接受電話指導(dǎo)，電話咨詢等訓(xùn)練時(shí)間：每次1-1.5h,每周5次，連續(xù)3-6個(gè)月預(yù)期目標(biāo)：2周內(nèi)熟悉訓(xùn)練內(nèi)容1個(gè)月認(rèn)知功能改善2個(gè)月日常生活能力改善三.訓(xùn)練內(nèi)容及方法記憶力訓(xùn)練從內(nèi)容上劃分：生態(tài)任務(wù)訓(xùn)練，工作記憶任務(wù)訓(xùn)