衛(wèi)生保障學(xué)第05篇 章 醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五”規(guī)劃教材

全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材供衛(wèi)生管理及相關(guān)專(zhuān)業(yè)用主編姚嵐熊先軍副主編任苒李紹華歐陽(yáng)靜醫(yī)療保障學(xué)Medical

Security醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的基本內(nèi)容、原理以及相關(guān)概念；熟悉醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算中各類(lèi)指標(biāo)的測(cè)算方法；了解我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算方法和基本步驟。章前案例貝弗里奇報(bào)告預(yù)算的失誤報(bào)告測(cè)算的英國(guó)健康保障的總預(yù)算：實(shí)施的第一年6.97億英鎊，到完成過(guò)渡期也不過(guò)8.58億英鎊。1948年英國(guó)GDP為119億英鎊，以不到GDP

6%的開(kāi)支，就可以建立起為全體英國(guó)人提供“從搖籃到墳?zāi)埂钡姆?wù)體制，看起來(lái)是一件非常劃算的計(jì)劃。1949~1950財(cái)年僅健康保障的花費(fèi)就達(dá)4億英鎊，比貝弗里奇報(bào)告測(cè)算的健保開(kāi)支（1.7億英鎊）高出1.5倍；1957年，英國(guó)醫(yī)保開(kāi)支占GDP的11%，加上健保開(kāi)支，健康保障的總開(kāi)支約占GDP的14%。1975年，英國(guó)政府財(cái)政開(kāi)銷(xiāo)超過(guò)GDP的48%。章前案例貝弗里奇報(bào)告預(yù)算的失誤從報(bào)告的預(yù)算看，1945年英國(guó)醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)做的預(yù)算為1.7億英鎊，1965年同一保障項(xiàng)目所做的預(yù)算還是1.7億英鎊；該報(bào)告測(cè)算的15個(gè)支出分項(xiàng)目中，有6項(xiàng)是20年間將減少支出總額，開(kāi)支增加的項(xiàng)目不過(guò)4項(xiàng)，主要是“退休養(yǎng)老金”和“非工傷傷殘待遇”，余下5項(xiàng)（包括健保和管理費(fèi)在內(nèi)）皆“20年不變”。貝弗里奇當(dāng)年對(duì)醫(yī)療保障費(fèi)用的測(cè)算，有什么教訓(xùn)可以留給我們作為借鑒呢？醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算概述一、醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的概念及測(cè)算范圍（二）醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算范圍1.醫(yī)療保障資金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用醫(yī)療救助費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)體系費(fèi)用2.醫(yī)療保障資金的分配3.醫(yī)療保障資金的利用醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算概述二、醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的基本原則（一）充分保障的原則（二）經(jīng)濟(jì)可行的原則（三）相對(duì)穩(wěn)定與絕對(duì)變動(dòng)的原則（四）收支平衡的原則（五）防損原則醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算概述三、醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算基本原理共濟(jì)原理

一致保費(fèi)或共濟(jì)保費(fèi)。對(duì)某一地區(qū)的所有被保險(xiǎn)人或在較大的年齡段內(nèi)都收取同樣的保險(xiǎn)費(fèi)。平衡保費(fèi)原理

凈保險(xiǎn)費(fèi)原理、等價(jià)保費(fèi)原理自然保費(fèi)制平準(zhǔn)保費(fèi)制等級(jí)保費(fèi)制第二節(jié)醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法一、醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算相關(guān)概念（一）保險(xiǎn)因子（InsuranceFactor）衡量承保者補(bǔ)償比引起醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用變化的一個(gè)參數(shù)。當(dāng)補(bǔ)償比為R（R>0）時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)補(bǔ)償（即R=0）時(shí)的f(R)倍，這個(gè)f(R)就稱(chēng)為保險(xiǎn)因子：f(R)=1+β×R。（二）增加系數(shù)（Trend

Factor）

反映醫(yī)藥價(jià)格的上漲、人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的自然增長(zhǎng)和由于衛(wèi)生服務(wù)條件改善所引起的醫(yī)療費(fèi)用的增加程度的

一個(gè)參數(shù)。（三）賠付率（RateofPayment）又稱(chēng)補(bǔ)償比，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例。補(bǔ)償比可以分為名義補(bǔ)償比和實(shí)際補(bǔ)償比。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法二、醫(yī)療保障費(fèi)用的測(cè)算內(nèi)容醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是指用于補(bǔ)償在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的直接費(fèi)用。醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)取決于參加保險(xiǎn)的人數(shù)及該時(shí)間內(nèi)平均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)兩大因素。管理費(fèi)用是指醫(yī)療保險(xiǎn)各相關(guān)部門(mén)由于組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)而導(dǎo)致的費(fèi)用。包括：①初期的保險(xiǎn)項(xiàng)目開(kāi)發(fā)費(fèi)用；②經(jīng)營(yíng)管理費(fèi)用。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金（Risk

Reserve）

是指為應(yīng)付超常風(fēng)險(xiǎn)或由費(fèi)率預(yù)測(cè)的誤差原因造成保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字而在純保險(xiǎn)費(fèi)之外籌集的專(zhuān)用后備基金，主要用于超常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)保障投保人基本權(quán)益之用。利潤(rùn)

只有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才有此項(xiàng)。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法三、醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的數(shù)理基礎(chǔ)大數(shù)法則

用來(lái)說(shuō)明大量隨機(jī)現(xiàn)象由于偶然性相互抵消所呈現(xiàn)出必然數(shù)量規(guī)律的一系列定理的統(tǒng)稱(chēng)。切比雪夫大數(shù)法則貝努利大數(shù)法則泊松大數(shù)法則醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法四、醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算所需的統(tǒng)計(jì)資料外部資料

來(lái)自醫(yī)療保障部門(mén)外部的一切與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)有關(guān)的資料。疾病發(fā)生率、各類(lèi)疾病的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用、平均住院天數(shù)等統(tǒng)計(jì)資料；醫(yī)療服務(wù)提供者的情況、疾病發(fā)生的地區(qū)差異以及吸煙、飲酒等生活習(xí)慣在人群中的分布等資料；社會(huì)經(jīng)濟(jì)資料和人口資料，如人口數(shù)量和機(jī)構(gòu)，國(guó)民生產(chǎn)總值、居民收入水平、居民消費(fèi)支出及結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生總費(fèi)用，政府衛(wèi)生支出及衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)等。內(nèi)部資料反映醫(yī)療保障部門(mén)內(nèi)部各地區(qū)、各部門(mén)和各類(lèi)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況的資料，如各類(lèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保人數(shù)、保險(xiǎn)費(fèi)收入、申請(qǐng)索賠的人數(shù)、人均申請(qǐng)索賠次數(shù)、次均賠付金額及其他相關(guān)數(shù)據(jù)和指標(biāo)等。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法五、醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的基本方法（一）粗估法

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)估計(jì)對(duì)醫(yī)療保障費(fèi)率作出預(yù)測(cè)。①時(shí)間序列預(yù)測(cè)法。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動(dòng)趨勢(shì)進(jìn)行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費(fèi)用在短期內(nèi)會(huì)有相對(duì)穩(wěn)定的變化趨勢(shì)，常用的外推方法是二次平均移動(dòng)法；②平衡收支粗估法。確定一個(gè)具有代表性的樣本人群，收集上一年的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療價(jià)格上漲和保險(xiǎn)刺激因素估計(jì)增加系數(shù)。優(yōu)點(diǎn)：所需要的資料比較簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便易行。缺陷：粗估法主要是對(duì)以后的醫(yī)療保障費(fèi)率作出粗略的估計(jì)，預(yù)測(cè)的精度較低，適用于醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的起步階段或缺乏比較全面資料的情況。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的基本方法（二）灰色系統(tǒng)法根據(jù)灰色系統(tǒng)理論，對(duì)原始的醫(yī)療費(fèi)用序列數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，建立灰色系統(tǒng)模型，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)間變化趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。其主要步驟是將原始的序列數(shù)據(jù)生成累加數(shù)列，然后建立微分方程模型。灰色系統(tǒng)預(yù)測(cè)一般是給出未來(lái)的可能范圍。與粗估法類(lèi)似，灰色系統(tǒng)法所需的資料較簡(jiǎn)單，但計(jì)算相對(duì)繁瑣，可對(duì)今后幾年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率作出模糊測(cè)算，但預(yù)測(cè)精度較低，適用于醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的起步階段。（三）分部模型精細(xì)法

基本思想是先將醫(yī)療服務(wù)劃分為門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)兩部分，再將醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用分開(kāi)：門(mén)診利用的幾率模型Prop=pr{利用門(mén)診/門(mén)診補(bǔ)償比，年齡等}Cop=exp{門(mén)診費(fèi)用/利用門(mén)診，門(mén)診補(bǔ)償比，年齡等}

Prip=pr{利用住院/住院補(bǔ)償比，年齡等}Cip=exp{住院費(fèi)用/利用住院，住院補(bǔ)償比，年齡等}門(mén)診利用者費(fèi)用模型住院利用的幾率模型住院利用的費(fèi)用模型門(mén)診和住院利用的幾率模型用logistic回歸擬合，費(fèi)用模型則使用對(duì)數(shù)化多元線性回歸擬合。個(gè)人的醫(yī)藥費(fèi)用=Prop×Cop＋Prip×Cip。四部模型法能較好地把握年齡、性別、收入等因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，有較強(qiáng)的科學(xué)性，且預(yù)測(cè)精度較高，但對(duì)資料的要求較高，適用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素的詳細(xì)研究。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的基本方法（四）風(fēng)險(xiǎn)模型精細(xì)法

對(duì)以往幾年或者十幾年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行研究，建立個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)模型或集體風(fēng)險(xiǎn)模型。風(fēng)險(xiǎn)模型綜合了疾病風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的頻度和嚴(yán)重程度形成復(fù)合分布，結(jié)合最大風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)差，最終得出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的水平。風(fēng)險(xiǎn)模型精細(xì)法屬于比較成熟的保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)測(cè)方法，測(cè)算精度較高，科學(xué)性強(qiáng)，需要一定數(shù)量的幾次橫斷面抽樣調(diào)查樣本，但調(diào)查的變量不多，適用于比較成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算的基本方法醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法六、醫(yī)療保障費(fèi)用相關(guān)參數(shù)的測(cè)算方法（一）醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＝醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)×增長(zhǎng)系數(shù)×保險(xiǎn)因子×賠付率1.醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)的測(cè)算理論上，門(mén)診次均費(fèi)用或次均住院費(fèi)用與年門(mén)診就診率或住院率的乘積即為人均醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)，可以表示為：人均醫(yī)藥費(fèi)用=門(mén)診次均費(fèi)用×門(mén)診就診率+次均住院費(fèi)用×年住院率保險(xiǎn)因子的確定f(R)＝1+β×R一般認(rèn)為補(bǔ)償比在20%以下時(shí)，基本不存在保險(xiǎn)刺激作用，所以一般將20%作為補(bǔ)償比的有效起點(diǎn)。測(cè)算公式可修正為：f(R)＝1+β×(R-R0)獲得保險(xiǎn)因子的途徑：借鑒類(lèi)似地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)；開(kāi)展預(yù)試驗(yàn)，即設(shè)計(jì)具有一定梯度的補(bǔ)償比的保險(xiǎn)項(xiàng)目，搜集試驗(yàn)前后醫(yī)藥費(fèi)用及有關(guān)資料，利用簡(jiǎn)易估算法或數(shù)學(xué)模型法確定保險(xiǎn)因子。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用相關(guān)參數(shù)的測(cè)算方法3.增長(zhǎng)系數(shù)的確定比值法：采用兩年次均醫(yī)藥費(fèi)用或人均醫(yī)藥費(fèi)用的比值作為增加系數(shù)。處方重復(fù)劃價(jià)法：隨機(jī)抽取某一年的一定數(shù)量的處方，按下一年的價(jià)格重新劃價(jià)，計(jì)算費(fèi)用增長(zhǎng)比例并以此比例作為增長(zhǎng)系數(shù)。統(tǒng)計(jì)加權(quán)移動(dòng)平均法：對(duì)人均月費(fèi)用或次均月費(fèi)用做移動(dòng)平均的數(shù)學(xué)處理，獲得比較穩(wěn)定的增長(zhǎng)系數(shù)。數(shù)學(xué)模型法：通過(guò)對(duì)有關(guān)因素的調(diào)查，建立多因素?cái)?shù)學(xué)模型，計(jì)算出增長(zhǎng)系數(shù)。藥價(jià)增長(zhǎng)指數(shù)法：當(dāng)醫(yī)藥價(jià)格上漲較大而需求和費(fèi)用的增加不太顯著時(shí)，就可以用藥價(jià)增長(zhǎng)系數(shù)來(lái)代替增加系數(shù)。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用相關(guān)參數(shù)的測(cè)算方法4.賠付率的測(cè)算假設(shè)全部參保人口按照年齡分為n組，第i組的人均醫(yī)療費(fèi)用以xi表示，賠付率為pi，年齡組人口數(shù)用qi表示，則平均賠付率可以用下式表示：醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用相關(guān)參數(shù)的測(cè)算方法（二）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的測(cè)算根據(jù)方差決定儲(chǔ)備金的提取比例實(shí)際人均補(bǔ)償費(fèi)有68.27%的可能性發(fā)生在M±σ（純保費(fèi)±均方差）區(qū)間內(nèi)，有95%的可能性發(fā)生在M±1.96σ

區(qū)間內(nèi)，有99%的可能性發(fā)生在M±2.58σ

區(qū)間范圍內(nèi)。根據(jù)各年度保險(xiǎn)基金赤字情況決定儲(chǔ)備金的提取水平醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用相關(guān)參數(shù)的測(cè)算方法（三）管理費(fèi)率的測(cè)算管理費(fèi)率的測(cè)算也是按醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用的一定比例來(lái)計(jì)提的，具體的比例視情況而定，一般認(rèn)為管理費(fèi)率應(yīng)控制在總費(fèi)率的5%~8%。另外一種估算的方法是以上年實(shí)際支出的管理費(fèi)用為依據(jù)進(jìn)行估算：管理費(fèi)=上年實(shí)際發(fā)生的管理費(fèi)×估算的下年物價(jià)上漲指數(shù)我國(guó)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)費(fèi)，不在保險(xiǎn)基金內(nèi)部列支，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。因此，在進(jìn)行保險(xiǎn)基金測(cè)算時(shí)可以不考慮管理費(fèi)部分。醫(yī)療保障費(fèi)用測(cè)算方法——醫(yī)療保障費(fèi)用相關(guān)參數(shù)的測(cè)算方法第三節(jié)

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算案例一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測(cè)算三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算章前案例分析及講解貝弗里奇報(bào)告忽略了當(dāng)設(shè)計(jì)的福利約束條件發(fā)生了重大變化以后，醫(yī)療服務(wù)需求量一定會(huì)發(fā)生重大變化，即居民的醫(yī)療服務(wù)需求釋放，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用增加；其次，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，居民的醫(yī)療保健需求增加，醫(yī)療服務(wù)成本提高，醫(yī)療費(fèi)用水平隨之提高；再者，由于物價(jià)上漲及通貨膨脹等因素的作用，醫(yī)療保障費(fèi)用總額也會(huì)呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)。因此，貝弗里奇報(bào)告的預(yù)算嚴(yán)重低估了英國(guó)醫(yī)療保障的開(kāi)支增長(zhǎng)。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算案例——章前案例分析及講解王保真——《醫(yī)療保障》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.盧祖洵——《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2012.陳滔——《醫(yī)療保險(xiǎn)精算和風(fēng)險(xiǎn)控制方法》第1版.成都:西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社.2002.賈洪波——《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率模型與測(cè)算》[J].預(yù)測(cè),2010,29(1):54-59楊金俠,李林貴,李士雪——《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測(cè)算方法研究》[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研 究,2005,

(9):16-17陳德賢——《居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算[J].中國(guó)社會(huì)保障,2007,11:46-47吳建,宋瑤,張亮《農(nóng)村醫(yī)療救助基金測(cè)算》[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008,(4):23-24李國(guó)志——《新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額及補(bǔ)償比的測(cè)算與分析》[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保 健,2006,20(11):9-11周其仁——《錯(cuò)的離譜的測(cè)算》經(jīng)濟(jì)觀察報(bào),2007年11月26日.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算案例——推薦書(shū)目討論題參考答案要點(diǎn)貝弗里奇報(bào)告忽略了當(dāng)設(shè)計(jì)的福利約束條件發(fā)生了重大變化以后，醫(yī)療服務(wù)需求量一定會(huì)發(fā)生重大變化，即居民的醫(yī)療服務(wù)需求釋放，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用增加；其次，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，居民的醫(yī)療保健需求增加，醫(yī)療服務(wù)成本提高，醫(yī)療費(fèi)用水平隨之提高；再者，由于物價(jià)上漲及通貨膨脹等因素的作用，醫(yī)療保障費(fèi)用總額也會(huì)呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)。因此，貝弗里奇報(bào)告的預(yù)算嚴(yán)重低估了英國(guó)醫(yī)療保障的開(kāi)支增長(zhǎng)。思考題參考答案1.基本概念：保險(xiǎn)因子

保險(xiǎn)因子就是衡量承保者補(bǔ)償比引起醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用變化的一個(gè)參數(shù)。當(dāng)補(bǔ)償比為R（R>0）時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用是無(wú)補(bǔ)償（即R=