ICU病人的鎮(zhèn)靜治療

1/1ICU病人的鎮(zhèn)靜治療ICU病人的鎮(zhèn)靜治療ICU病人的鎮(zhèn)靜治療汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院程明華一、ICU病人鎮(zhèn)靜治療的適應征ICU病人由于病情危重，身體已處于應激狀態(tài)，同時不良環(huán)境、有創(chuàng)性檢查、機械通氣等又使病人產(chǎn)生心理應激，出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼、抑郁、疼痛不適及睡眠異常等。

具體來講,ICU病人的身心應激因素、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應包括以下幾方面（圖1）。

圖1ICU病人的身心應激因素與神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應Bion和Ledingham對ICU病人的調(diào)查表明，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的最常見的不愉快記憶。

對此類病人給予必要的鎮(zhèn)靜治療可以：

①提高病人的舒適程度；②減少病人的應激反應；③便于進行特殊治療操作。

鎮(zhèn)靜的指征包括：

①機械通氣；②昏迷病人；③ICU躁動綜合征；④誘導睡眠等。

在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法等）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎身體應激因素敵意的環(huán)境有創(chuàng)監(jiān)測治療機械通氣疲勞、定向障礙心理應激因素恐懼、焦慮壓抑疼痛不適睡眠異常病理生理改變低溫、高熱低血容量、缺氧饑餓、脫水、酸中毒感染、敗血癥危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌反應皮質(zhì)激素ACTH胰高血糖素腎素、醛固酮ADH、GH胰島素機體代謝變化碳水化合物：

高血糖、糖耐量蛋白質(zhì)：

分解代謝、氨基酸用于糖原分解脂肪：

脂質(zhì)水解、自由脂肪酸消耗增加水、電解質(zhì)紊亂水鈉潴留鉀排泄增加之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：

①消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。

②幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。

③減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎等）干擾治療，保護病人的生命安全。

④降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。

有少數(shù)報導還指出，對非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠狀態(tài)，可減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害。

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。

鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。

二、鎮(zhèn)靜深度的評估什么是ICU的理想鎮(zhèn)靜水平仍有爭議。

1981年提出的ICU鎮(zhèn)靜目標是將患者與周圍環(huán)境充分分離。

近年來，鎮(zhèn)靜目標已有改變，大多數(shù)觀點認為，病人處于睡眠但容易喚醒可能是ICU中比較理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

鎮(zhèn)靜的最佳水平取決于應用鎮(zhèn)靜劑的目的，包括減輕焦慮、解除疼痛或抑制呼吸驅動力，保持患者的正常睡眠-覺醒周期，使患者有適當?shù)亩ㄏ蛄妥R別能力。

通過調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的選擇和注射速度，使患者有一定程度的睡眠，但易被喚醒。

鎮(zhèn)靜過淺將使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中，過深可造成患者定向力喪失和心血管功能不穩(wěn)定，而且難以撤離呼吸機，使病人ICU滯留時間和住院時間延長。

定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。

理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。

目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。

（一）鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估1.Ramsay評分：

是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表1）。

Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。

表1.Ramsay評分2.Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)：

SAS根據(jù)病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分（表2）。

表2.Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：

指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘3.肌肉活動評分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：

自SAS演化而來，通過七項指標來描述病人對刺激的行為反應（表3），對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。

表3.肌肉運動評分法（MAAS）分值定義描述分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。

不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動惡性刺激：

指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。

應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。

（二）鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。

但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。

目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。

（三）譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。

目前推薦使用ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)。

CAMICU主要包含以下幾個方面：

病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表4）。

表4.診斷ICU內(nèi)譫妄的意識錯亂評價方法（CAM-ICU）特點評價指標1.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。

如：

時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2.注意力不集中病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：

ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)A時點頭或捏手示意。

）3.思維紊亂如果患者已經(jīng)拔除呼吸機的插管，判斷患者的思維是否紊亂或不連貫，例如言語散漫或無關，思維不清晰或無條理，或無法預測地轉移對象。

對于仍使用呼吸機的患者，患者能否正確回答下列4個問題？1.石頭能否漂在水上？2.海里是否有魚？3.1磅是否比2磅重？4.你能使用鐵錘釘釘子么？患者能否在全部評價過程中遵從問題和指導？1.你是否具有任何不清晰的思維？2.舉起這幾個手指。

（檢查者在患者面前舉起2個手指）？3.現(xiàn)在用另一只手做同樣的事。

（不重復舉手）4.意識水平改變（除外警報的任何意識水平，警報：

正常，自發(fā)完全意識環(huán)境，適當?shù)慕涣鞑幻撸?/p>

高度警報即不眠、昏睡、木僵或昏迷）昏睡：

昏睡但易于喚醒，不清楚環(huán)境中的一些事件，或與會見者沒有適當?shù)淖园l(fā)交流；當輕度刺激時變?yōu)橥耆逍押瓦m當交流木僵：

難以喚醒，不清楚環(huán)境中的一些或全部事件，或與會見者沒有自發(fā)交流；當強烈刺激時變?yōu)椴煌耆逍押筒徽_交流；只有強烈和重復刺激方可喚醒，一旦刺激消失，木僵者返回無反應狀態(tài)。

昏迷：

無法喚醒，不清楚環(huán)境中的所有事件，對會見者沒有自發(fā)交流或清醒，因此即使最強烈刺激也無法交流如果患者同時具有特點1和2，并具有特點3或4，則診斷為譫妄。

aSAS=鎮(zhèn)靜－止痛量表，MAAS=運動活動評價量表，GCS=Glasgow昏迷量表。

（四）睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。

如果病人沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量。

三、常用鎮(zhèn)靜藥物ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應具備以下條件：

①起效快，鎮(zhèn)靜作用強，鎮(zhèn)靜程度易控制；②對呼吸循環(huán)功能影響小；③與其他藥物無明顯的相互干擾作用；④消除方式不依賴于肝、腎或肺功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑；⑤消除半衰期短、不蓄積；⑥價格低廉。

但在臨床實踐中，對鎮(zhèn)靜藥物的需求與理想程度之間仍然存在差異。

最近發(fā)表的臨床資料主要推薦在ICU使用地西泮、咪達唑侖、勞拉西泮和異丙酚。

此外，還介紹了氟哌啶醇及右美托咪啶（表5）。

（一）地西泮地西泮（Diazepam，安定）曾廣泛用于危重患者。

它溶于脂類而發(fā)生再分布，對于呼吸或循環(huán)系統(tǒng)抑制作用小，但危重患者對其抑制呼吸和降低血壓的作用可能很敏感。

長期攝入可能因活性代謝產(chǎn)物而使鎮(zhèn)靜作用延長，故不適宜于ICU中的鎮(zhèn)靜使用。

地西泮有助于長期住院及不能很快脫離呼吸機的患者的恢復。

由于地西泮只溶于有機溶劑，故靜注時可引起疼痛及靜脈炎。

地西泮由肝微粒體系統(tǒng)的酶代謝為兩種活性產(chǎn)物去甲地西泮和奧沙西泮。

在肝或腎功能不全患者及老年人，地西泮的排除半衰期顯著延長，故對這類病人使用時尤需慎重。

（二）咪達唑侖咪達唑侖（Midazolam，咪唑安定）作用時間短、溶于水、在生理性pH時嗜脂并迅速跨越血腦屏障。

由于其在體內(nèi)快速重分布，故作用時間遠短于地西泮。

為此它與異丙酚被推薦用于短期（24ｈ）治療危重患者的焦慮。

咪達唑侖的藥效較地西泮高2～3倍。

其不良反應為呼吸抑制和低血壓，特別是存在血容量不足和攝入大劑量時。

由于活性代謝產(chǎn)物蓄積，持久滴注時可使作用時間明顯延長，特別是在危重患者更應注意。

咪唑安定的藥理作用是通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的氨基丁酸(GABA)受體，使其與咪唑安定受體成分結合，導致神經(jīng)元超級化而產(chǎn)生抗焦慮和提高驚厥閾。

咪唑安定的代謝產(chǎn)物羥基咪唑安定也具有藥理活性，但它的效力只有咪唑安定的五分之一，延續(xù)作用時間很短。

在連續(xù)滴注期間，羥基咪唑安定產(chǎn)生量很少，所以不會產(chǎn)生咪唑安定的藥理作用。

在肝廓清功能不足的患者，咪達唑侖的排除半衰期可延長到2～4ｈ甚至12ｈ。

在持續(xù)滴注時藥物間相互作用可能比較突出，紅霉素、異丙酚及地西泮都抑制細胞色素Ｐ450系統(tǒng)，咪達唑侖與其合用時，可發(fā)生代謝延遲而造成的鎮(zhèn)靜作用明顯延長。

（三）勞拉西泮勞拉西泮（Lorazepam，氯羥去甲安定）比地西泮的藥效高5～10倍，優(yōu)先用于長期治療成人危重患者的焦慮。

其作用與地西泮相仿，但不發(fā)生注射部位的疼痛或靜脈炎。

勞拉西泮的脂溶性較差，故需較長時間才有峰效應。

它比咪達唑侖的作用持久且較少引起低血壓，兩者介導相同的順行性遺忘，但勞拉西泮的價格較低，長期攝入時可誘發(fā)較能預示的覺醒。

由于勞拉西泮是在丙二醇中稀釋的，故在溶液中不穩(wěn)定，并在靜脈導管中可發(fā)生沉淀。

攝入大劑量勞拉西泮或持續(xù)滴注時曾發(fā)生丙二醇的毒性作用，如急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)。

勞拉西泮也可口服，但丙二醇能使一些患者發(fā)生腹瀉。

勞拉西泮在肝中被葡糖醛酸化為無活性的產(chǎn)物。

勞拉西泮的特點是起效慢，維持時間長。

它的相對功效是咪達唑侖的2～3倍。

由于勞拉西泮在神經(jīng)系統(tǒng)的起效和消除時間均較慢，限制了其在急癥中的應用。

但有報道在64例接受機械通氣超過3d的患者中對勞拉西泮及咪唑安定進行比較，發(fā)現(xiàn)在長期應用鎮(zhèn)靜劑治療中，前者比后者更易維持理想的鎮(zhèn)靜水平。

而從停藥24ｈ后覺醒恢復情況看，兩者無區(qū)別。

勞拉西泮的新陳代謝不受年齡及肝功能障礙的影響。

其給藥方式靈活，可間斷或持續(xù)給藥。

它和咪唑安定在ICU的應用現(xiàn)已被證實是安全有效的。

目前亦有人提倡用勞拉西泮口服來避免長期應用咪達唑侖所致的戒斷癥狀，促使患者早日出院。

（四）異丙酚異丙酚（Propofol，丙泊酚）為一種烷基酚,不溶于水,其劑型為豆油、甘油和蛋磷脂中的1%懸液，在體內(nèi)能提供4602.4KJ/L的熱量。

它有良好的鎮(zhèn)靜和催眠作用，但不止痛，其作用機制可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的GABA受體。

滴注時可達到預期的鎮(zhèn)靜水平，中斷用藥后可迅速恢復，在ICU中它與咪達唑侖被推薦短時間（24ｈ）使用。

它可誘致低血壓和心肌抑制。

曾報道長期攝入時患者發(fā)生高甘油三酯血癥和胰腺炎。

為了防止感染，盛異丙酚的瓶子和滴注管道都應每12h更換一次，從瓶中抽出的液體也不應保存6h以上。

它也可引起注射部位疼痛及代謝性酸中毒、橫紋肌溶解及循環(huán)性虛脫。

異丙酚在肝臟代謝，但由于其廓清超過肝血流速度，故已證明還有肝外代謝通路，為此異丙酚在肝功能衰竭患者的作用時間仍較短暫。

異丙酚是機械通氣時最常用的鎮(zhèn)靜藥之一，其特點有：

①起效快，過程平穩(wěn)，不良反應少；②鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)；③患者易與通氣機同步。

研究顯示，使用異丙酚鎮(zhèn)靜的患者滿意度高，鎮(zhèn)痛藥需要量也較少。

使用異丙酚鎮(zhèn)靜的患者恢復快，腦電圖監(jiān)測顯示異丙酚停藥后20min即恢復到基礎水平。

（五）氟哌啶醇氟哌啶醇（Haloperidol）為丁酰苯型抗精神病藥，已用于治療危重患者的譫妄。

給ICU患者靜注的生物利用度較好且可預示其作用程度，但FDA未批準其腸道外給藥。

控制譫妄的劑量個體間差異很大。

對于急性激動的患者開始給予2mg，繼而每隔15～20min將劑量倍增1次。

氟哌啶醇有一些重要的不良反應，包括降低癲癇發(fā)作閾、突發(fā)錐體外系反應、使QT間期延長等。

心律不齊及攝入可延長QT間期的藥物如胺碘酮或普魯卡因胺的患者應慎用。

（六）巴比妥類巴比妥類（Barbiturates）是最古老的鎮(zhèn)靜藥之一，能降低腦組織的耗氧量，具有腦保護及潛在的抗驚厥作用，使用相當安全，因此，在伴有中樞病變、抽搐的患者使用時具有優(yōu)勢。

因有明顯心肌抑制作用，不宜用于心血管功能障礙者。

硫賁妥鈉經(jīng)靜脈誘導可用于氣管插管，持續(xù)給藥可控制癲癇持續(xù)狀態(tài)。

戊巴比妥等在體外膜肺(ECMO)的鎮(zhèn)靜中用得較多。

苯巴比妥多采用負荷量肌注或靜注能有效治療頻繁的驚厥發(fā)作，首劑15～20mg/kg，12ｈ后按5mg/kg/d的維持量分次給藥。

巴比妥類不能與其他胃腸外酸性溶液配伍，必須單獨靜脈推注。

現(xiàn)作用短、恢復快的新型鎮(zhèn)靜藥正在逐漸取代苯巴比妥。

（七）右美托咪啶右美托咪啶（Dexmedetomidine）為一種選擇性2激動劑型新鎮(zhèn)靜藥，正推薦用于ICU。

它比可樂定結合2受體的親和力高8倍，可為機械通氣病人提供短期鎮(zhèn)靜作用，右美托咪啶鎮(zhèn)靜時沒有呼吸抑制作用且易于喚醒。

氣管插管和拔管時減少血液動力學反應，減輕對外科手術的應激反應，加強止痛藥的作用。

FDA于1999年批準它作為鎮(zhèn)靜劑短期(24ｈ)給危重患者滴注。

右美托咪啶快速給藥可導致高血壓，并且長時間用藥可導致心動過緩和低血壓，特別是在血容量不足病人更易發(fā)生，為此對于危重患者不能推注及持續(xù)滴注給藥。

肝功能不全時其清除可能延遲。

血容量不足、心動過緩或心輸出量低的患者可能易于發(fā)生不良反應，故患者的選擇極為重要。

其確切作用還有待于進一步研究。

（八）依托咪酯依托咪酯（Etomidade）常用于麻醉誘導，有血液動力學副作用，也可為ICU病人提供理想的鎮(zhèn)靜的作用，依托咪酯輸入可引起輕度心血管抑制，而且，長時間使用依托咪酯還可導致腎上腺皮質(zhì)類固醇合成受抑，使ICU病人死亡率升高而不被推薦使用。

（九）水合氯醛水合氯醛（ChloraliHydras）是新生兒和3歲以下患兒最常用的鎮(zhèn)靜藥，使用很安全，可經(jīng)口服或直腸給藥。

在心律失常者、嚴重肝腎病者中禁忌使用。

理論上此藥有潛在的致癌作用，故不能長期用藥。

此外，冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物也在我國的某些ICU使用。

表5.ICU常用鎮(zhèn)靜藥物的藥理學特點藥物起效時間（min）半衰期（h）代謝方式活性代謝產(chǎn)物獨有副作用地西泮2-520-120羥基化和去甲基化有（延長鎮(zhèn)靜）靜脈炎勞拉西泮5-208-15葡萄糖醛酸化無咪唑安定2-53-11氧化有（延長鎮(zhèn)靜）異丙酚1-226-32氧化無注射痛，高甘油三酯血癥四、鎮(zhèn)靜治療的實施ICU鎮(zhèn)靜用藥的選擇和使用應基于鎮(zhèn)靜藥的藥效學和藥動學特征。

新近對英國323個ICU信訪調(diào)查結果表明，成人ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥為異丙酚、咪達唑侖、勞拉西泮。

美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SocietyOfCriticalCareMedicine，SCCM）建議：

對于短時間（24h）的鎮(zhèn)靜采用異丙酚或咪達唑侖，長時間（＞24h）鎮(zhèn)靜使用勞拉西泮，譫妄病人使用氟哌啶醇。

盡管在實際應用過程中，不同ICU的藥物選擇、劑量、配伍、使用方式等各有不同，大部分都使用異丙酚、咪達唑侖、勞拉西泮這三種藥物。

2001年歐洲的ICU鎮(zhèn)靜藥物指南推薦:ICU病人短期(24ｈ)鎮(zhèn)靜常用藥物有咪達唑侖、異丙酚和嗎啡；長期鎮(zhèn)靜(＞24ｈ)可用咪達唑侖、嗎啡和芬太尼。

然而，盡管咪達唑侖起效較快，但更適合較長時間的鎮(zhèn)靜，對于短時間的鎮(zhèn)靜，應選擇起效更快，恢復更迅速且更有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜深度的藥物異丙酚。

雖然應用異丙酚的費用要高于咪達唑侖，但如果采用三明治方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜時應用異丙酚，期間應用咪達唑侖的復合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異丙酚的用量，從而降低費用。

ICUICU病人往往需要持續(xù)應用鎮(zhèn)靜藥物，盡管這種方法可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的舒適度，但持續(xù)用藥會影響病情變化的觀察。

對病人每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療，可以評估病人鎮(zhèn)靜和焦慮程度，判斷并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生，是近年來提出的新方案。

Kress等將128例在ICU接受機械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年病人隨機分為兩組，新方案組每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療，直至病人清醒能按指令行事；傳統(tǒng)組由醫(yī)師決定在最后時間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。

觀察結果發(fā)現(xiàn)，無論采用何種藥物，新方案組可顯著縮短機械通氣時間和ICU滯留時間，病人在ICU中清醒時間占85.5%，而傳統(tǒng)組僅有9%，新方案治療組的病人幾乎不需要特殊測試來評價神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。

定時中斷鎮(zhèn)靜治療的優(yōu)點在于利用病人清醒的時間及對言語指令的反應提供鎮(zhèn)靜質(zhì)量的重要信息，較早的主動參與物理治療，根據(jù)病人個體差異來調(diào)整藥物用量，最終縮短機械通氣時間和ICU住院時間。

機械通氣時所需的鎮(zhèn)靜劑的制劑類型、所能接受藥物的總劑量和鎮(zhèn)靜的水平均取決于患者的反應、所患的疾病以及意識程度。

對嚴重疾病的患者，選用一種藥物或聯(lián)合應用另一種藥物作鎮(zhèn)靜藥物時，應考慮患者病情、鎮(zhèn)靜劑的使用指征及潛在的副作用，尤其是藥物的心血管效應以及藥物的相互作用。

在MOF時，尤其是肝功能和腎功能衰竭時，應注意藥物在體內(nèi)的分布情況，通常不使用作用時間較長或在體內(nèi)有蓄積作用的鎮(zhèn)靜劑。

對嚴重疾病的患者使用鎮(zhèn)靜劑時，應仔細調(diào)整劑量，以獲得最佳生物利用度。

最近的資料分析還不能確定接受機械通氣的ICU病人的最有效的鎮(zhèn)靜藥物。

急性激動病人的處理要求應用快速起效的鎮(zhèn)靜藥物，咪達唑侖、安定和異丙酚均屬于這類藥物。

然而，進行機械通氣的敗血癥急性肺損傷的ICU病人在急性期后常需要應用鎮(zhèn)靜藥物。

短期鎮(zhèn)靜（24h）的相關研究最多，且多為比較異丙酚和咪達唑侖的鎮(zhèn)靜效果及特性。

在大多數(shù)研究中，兩種藥物均能產(chǎn)生類似的鎮(zhèn)靜作用，而應用咪達唑侖的病人的清醒時間較長。

中期鎮(zhèn)靜（1～3d）的研究對各種鎮(zhèn)靜藥物進行了比較，Hall等最近采用多中心隨機研究，對機械通氣的ICU病人分別應用異丙酚和咪達唑侖進行了比較研究，結果發(fā)現(xiàn)，應用異丙酚的病人有更快速的清醒和拔管，但對從ICU轉出時間無明顯影響。

McCollam等對機械通氣的ICU病人輸注勞拉西泮、異丙酚和咪達唑侖進行前瞻、隨機、比較研究，他們將肝腎功能衰竭、酒精濫用、腦外傷或昏迷的病人排除在本研究之外，結果發(fā)現(xiàn)，藥物效果無統(tǒng)計學差異，然而，從經(jīng)濟學考慮（僅為藥物費用），勞拉西泮是最便宜而應優(yōu)先選擇的藥物。

大多數(shù)長期鎮(zhèn)靜（＞3d）的藥物比較研究均是比較異丙酚和咪達唑侖的應用，異丙酚使清醒更快速。

研究也發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能評估要求所監(jiān)測病人間斷性保持清醒，因此鎮(zhèn)靜藥物的選擇十分重要。

在雙盲、隨機、對照研究中，對要求機械通氣3d以上的ICU病人分別輸注勞拉西泮和咪達唑侖進行比較研究，結果顯示，勞拉西泮輸注能提供更易于管理的鎮(zhèn)靜水平，且明顯節(jié)省費用（圖2）。

ICU病人特別是要求機械通氣的病人應用鎮(zhèn)靜藥物時，首先應排除引起激動的生理原因，如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥和其它結構或代謝異常。

就鎮(zhèn)靜藥物在要求機械通氣的敗血癥病人中的應用效果的研究文獻很少。

盡管缺乏這方面的資料，但鎮(zhèn)靜藥物常用于ICU病人焦慮和激動的治療，已成為敗血癥病人治療藥物的重要部分。

是否圖2機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)則（引自美國ICU病人持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實踐指南）目前尚無文獻直接針對要求機械通氣的ICU病人的特別鎮(zhèn)靜劑的應用和對其預后的影響進行探討。

鎮(zhèn)靜的應用評估一般包括起效速度、維持適當鎮(zhèn)靜水平病人舒適和處于應鎮(zhèn)靜范圍嗎？取消和糾正可逆的病因使用非藥物治療，優(yōu)化環(huán)境使用疼痛評分以評估疼痛設定鎮(zhèn)痛目標使用鎮(zhèn)靜評分評估煩躁和焦慮設定鎮(zhèn)靜目標3d，是否使用異丙酚（神經(jīng)外科手術除外）使用譫妄評分以評估譫妄、燥狂換為勞拉西潘每日評估鎮(zhèn)靜目標，逐漸減量治療，維持鎮(zhèn)靜目標，考慮每日喚醒，如超過1周的高劑量治療應漸減量并撤藥血動學不穩(wěn)定：

芬太尼25-100ugiv/5-15min；血動學穩(wěn)定：

嗎啡2-5mgiv/5-15min重復給藥至疼痛控制，再按計劃給藥＋p.r..n急性煩躁：

每5-15mg咪唑安定2-5mg，直到煩躁控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：

勞拉西潘1-4mgiv/1020min，以達到鎮(zhèn)靜目標，每26h追加，或異丙酚：

5ug/kg/min靜脈輸入，直到達鎮(zhèn)靜目標設定控制譫妄的目標狀態(tài)氟哌啶醇：

2－10mgiv/20－30min，每6h給首劑的25％iv劑量超過每2h一次考慮持續(xù)靜注阿片類或鎮(zhèn)靜劑靜推勞拉西潘？使用低頻率靜推負荷量安定類或阿片類：

減量推注，每天減量10-25%的時間、副作用、清醒時間及對機械通氣脫機的影響。

鎮(zhèn)靜劑的藥理學特點、預期作用時間和病人的伴發(fā)病情況均有助于指導我們安全正確的使用鎮(zhèn)靜藥物。

要求機械通氣的敗血癥ICU病人常有多種并存疾病，包括肝腎功能衰竭、血液動力學波動及血容量改變