外科學(xué)教學(xué)課件：心臟外科術(shù)后處理

1、心臟外科術(shù)后處理,術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和低心排綜合癥 術(shù)后一般處理-快通道方案 術(shù)后并發(fā)癥的防治,術(shù)后病人的轉(zhuǎn)運(yùn)和ICU接收,病人的轉(zhuǎn)運(yùn),潛在危險(xiǎn) 氣道與機(jī)械通氣問題 高血壓或低血壓 心律失常 持續(xù)性用藥的中斷 有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)故障 出血,對(duì)策 便攜式呼吸機(jī) 全程EKG和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 可充電微量注射泵 床旁急救藥物的準(zhǔn)備,ICU接收,氣管插管與呼吸機(jī)的連接 監(jiān)護(hù)儀的連接：EKG,SpO2 ABP,CVP,LAP 漂浮導(dǎo)管和CCO 注射泵藥物速度重設(shè) 胸腔引流管連接負(fù)壓吸引,確認(rèn)病人的狀態(tài) 胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音證實(shí)通氣良好 EKG顯示滿意的心率和心律 床旁監(jiān)護(hù)儀顯示滿意的血壓,交班：

2、 疾病與合并癥 手術(shù)方式、過程及術(shù)中意外 出入液量、輸血、藥物 術(shù)后注意事項(xiàng),異常狀況的判斷與處理 低血壓 心電圖異常 引流多 ,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,低心排綜合癥和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),維持滿意的心排量是術(shù)后心血管系統(tǒng)處理的首要目的,目標(biāo)是：,CI2.4L/min/m2 MBP80mmHg PAWP20mmHg HR100bpm 肢體溫暖，末梢灌注良好，尿量滿意,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)設(shè)備： Swan Ganz 導(dǎo)管 持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)儀（CCO),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),Cardiac Output ( L/min) normal: 4 8 L/min CO = SV x HR SV = f (Preload . Con

3、tractility / Afterload) Cardiac Index (L/min.m2) normal: 2.5 4.0 L/min/m2 CI= CO/BSA,SV = f(Preload *Contractility / Afterload),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的原則 系統(tǒng)評(píng)價(jià)充盈壓，心輸出量和體循環(huán)阻力，選擇適當(dāng)?shù)囊后w、正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物，已達(dá)到滿意的前、后負(fù)荷和心肌收縮力，并控制心率和心臟節(jié)律,維持正常的循環(huán)。,低心排綜合癥 心指數(shù)（CI）低于2.0L/min/m2 臨床上出現(xiàn)低血壓，四肢濕冷，尿量減少，代謝性酸中毒，乳酸（Lac）水平升高，SvO2低下等組織灌注不足的

4、表現(xiàn),低心排因平均動(dòng)脈壓的下降加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心輸出量，最后造成難以糾正的低血壓狀態(tài) 低心排可增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等,病因?qū)W,前負(fù)荷不足 失血 液體進(jìn)入第三間隙 過度利尿 外周血管過度擴(kuò)張 心肌收縮力下降 左室功能低下 心肌缺血（心肌保護(hù)不當(dāng)/未徹底心肌血管化/圍手術(shù)期心肌梗死/冠狀動(dòng)脈痙攣) 低氧、酸中毒,病因?qū)W,后負(fù)荷過重 術(shù)后低溫 循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高 低血容量 其他 心包填塞 心律失常 張力性氣胸,低心排綜合征的處理,快通道方案 Fast-track protocol,Fast-track protocol,指以早期拔管為主

5、要內(nèi)容的促進(jìn)心臟手術(shù)后快速康復(fù)的治療方案 1992年Baystate medical center和Harford hospital最先實(shí)施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序 適用于大多數(shù)心臟手術(shù)病人 有利于減少肺部感染;有利于減少ICU時(shí)間和住院天數(shù);有利于減少醫(yī)療費(fèi)用,Fast-track protocol,術(shù)中 麻醉：選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物 體外循環(huán)：盡量縮短CPB時(shí)間，終止前復(fù)溫至正常體溫 心肌保護(hù)：逆灌，溫灌 減少出血，避免使用血制品 避免液體負(fù)荷過重：控制補(bǔ)液量，超濾,Fast-track protocol,ICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)） 早期拔管（6-8小時(shí)） 液體管理 控制高血壓 預(yù)防房顫 鎮(zhèn)

6、痛鎮(zhèn)靜 盡早開始活動(dòng),早期拔管,早期呼吸機(jī)支持的目的 在患者自主呼吸完全恢復(fù)前，提供有效的氣體交換 術(shù)后早期患者處于低溫、循環(huán)不穩(wěn)、酸堿及水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負(fù)擔(dān),呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置,模式：未蘇醒者A/C模式，蘇醒后SIMV模式 氧濃度：5060% 潮氣量：812ml/kg體重 呼吸次數(shù)：812次/分 吸呼比 1：2 PEEP：0-5 cmH2O PS：5 cmH2O 返回ICU后15-30分鐘內(nèi)查動(dòng)脈血?dú)?根據(jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),早期呼吸機(jī)的撤離,脫機(jī)指征 神志清醒 肌力恢復(fù) 體溫正常，無低溫狀態(tài)存在 循環(huán)穩(wěn)定，無嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常 氧合狀態(tài)良好：(

7、FiO2 0.5) PaO290mmHg， PaCO245MMHg 無活動(dòng)性出血,早期呼吸機(jī)的撤離,脫機(jī)方法 減小鎮(zhèn)靜 SIMV遞減法 CPAP試驗(yàn)： CPAP模式，F(xiàn)iO2 0.5，PEEP5cm H2O，PS5mmHg 1小時(shí)，達(dá)到下述指標(biāo)可考慮拔除氣管插管,拔管后的呼吸系統(tǒng)管理,持續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) 氧療（SPO290%） 充分止痛 呼吸功能鍛煉：咳痰及深呼吸鍛煉 盡早下地活動(dòng) 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下加強(qiáng)利尿 化痰平喘藥物：霧化吸入，靜脈注射 抗生素的應(yīng)用,液體管理,術(shù)后早期應(yīng)保證足夠的血容量，以維持心、腦、腎等重要器官的灌注 輸液量:術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)1500ml, 量出為入 根據(jù)失

8、血量選擇輸液成分(晶體液,人工膠體,白蛋白,血漿),HCT25%,予全血或血球 尿量0.5-1.0ml/kg/hr,CVP 6-12 cm H2O，PAWP 8-15mmHg, 提示有效的循環(huán)血量已足夠,液體管理,由于術(shù)中麻醉和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,大量輸液和SIRS 引起的毛細(xì)血管漏等原因,術(shù)后可能出現(xiàn)全身及臟器間質(zhì)水腫（肺，腦）,發(fā)生低氧、意識(shí)不清、少尿等癥狀 對(duì)策:在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，控制入水量，積極利尿，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，提高血漿膠體滲透壓,控制高血壓,搭橋術(shù)后高血壓非常常見，可能的原因有：焦慮和疼痛，低體溫、原發(fā)性高血壓病 嚴(yán)重的高血壓可能導(dǎo)致外科性出血和心臟后負(fù)荷過高和增加心肌耗氧，應(yīng)給予

9、及時(shí)有效的措施控制血壓 術(shù)后第一個(gè)8小時(shí)收縮壓控制在90-120 mmHg，以后如無出血并發(fā)癥可至150mmHg以下 控制血壓的措施應(yīng)針對(duì)原因： 1、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；2、復(fù)溫治療；3、靜脈應(yīng)用降壓藥,復(fù)溫治療,低溫的不良影響 室性心律失常 高血壓：出血，CO低下 組織低灌注 凝血功能,對(duì)策 復(fù)溫設(shè)備 擴(kuò)血管藥物 目標(biāo)體溫：37C,房顫的預(yù)防和處理,房顫是冠脈術(shù)后最常見的心律失常（20-30%），在高齡患者和同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高 多發(fā)生在術(shù)后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分不經(jīng)治療可自行終止，也可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周 房顫的潛在危險(xiǎn)性在于血流動(dòng)力學(xué)影響以及左房血栓和體循環(huán)

10、栓塞的發(fā)生，此外，房顫還明顯延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加住院費(fèi)用,房顫的病因?qū)W,心臟問題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護(hù)差，心包感染 呼吸問題：氣管插管位置不當(dāng)，低氧、高碳酸血癥，酸中毒，氣胸 電解質(zhì)失衡：低鉀、高鉀、低鎂 心內(nèi)監(jiān)視導(dǎo)線：肺動(dòng)脈導(dǎo)管 低溫、發(fā)熱、焦慮、疼痛、胃擴(kuò)張,房顫的預(yù)防,術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用-受體阻滯劑 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用胺碘酮 硫酸鎂：2g/100ml,靜脈滴注 -ACC/AHA Guidelines for Coronary Bypass Graft Surgery,房顫的治療,對(duì)因治療 控制心室率 洋地黃 鈣離子拮抗劑 -受體阻滯劑 竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持 同步

11、電復(fù)律 藥物復(fù)律 抗凝治療,術(shù)后并發(fā)癥的防治,出血和心包填塞 低心排綜合癥 圍手術(shù)期心肌梗死 心律失常 中風(fēng) 急性腎功能衰竭 肺部并發(fā)癥 縱隔感染,出血和心包填塞,心臟術(shù)后的出血大多數(shù)在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸減少,但仍有1-3%患者因持續(xù)縱隔出血而需進(jìn)手術(shù)室再次探查,病因?qū)W,外科性出血 殘留或反跳肝素的作用 血小板功能障礙或血小板減少 凝血因子的缺乏 纖維蛋白溶解作用,ICU內(nèi)出血的判斷,定時(shí)記錄血液引流量，保持管道通暢 持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟壓塞的征兆 回顧凝血機(jī)制，找出潛在導(dǎo)致出血因素 胸片和超聲心動(dòng)圖,急性心包填塞的判斷,原來存在的顯著出血突然中止 充盈壓上升，心排量下降，血壓下降，

12、脈壓下降，心動(dòng)過速，少尿 胸片提示縱隔影增寬 超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷,縱隔出血的處理,有顯著的出血和心包填塞癥狀時(shí)，盡早行開胸探查 確保引流管通暢，防止心包填塞 加溫保暖，維持正常體溫 控制高血壓和顫抖 適當(dāng)追加魚精蛋白 輸注血制品：紅細(xì)胞，新鮮血漿，冷沉淀，血小板 應(yīng)用止血藥物：氨甲環(huán)酸等 床旁心臟超聲有助于心包填塞診斷,縱隔出血二次開胸探查,開胸探查指征 縱隔出血沒有逐漸減少： 出血400ml/h，達(dá)1h 出血300ml/h，持續(xù)2-3h 出血200ml/h，持續(xù)4h 懷疑存在心包填塞,緊急開胸技術(shù),用于因出血或心包填塞并發(fā)的心跳驟停 小的劍突下切口可能減輕心臟周圍壓力，但通常直接打開胸骨更簡(jiǎn)單，更迅速