病案管理制度及流程定版

1、. 吳 忠 市 人 民 醫(yī) 院 病案管理制度 目錄 病案管理制度 . - 1 - 病歷（案）工作制度 . - 2 - 病案管理工作制度 . - 5 - 病案管理流程圖 . - 6 - 病歷交接、保管制度 . - 7 - 病案收集制度 . - 8 - 病案歸檔上架制度 . - 9 - 病案保存制度 . - 10 - 病案庫(kù)房防護(hù)管理制度 . - 11 - 病案保護(hù)及信息安全制度 . - 11 - 病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程 . - 16 - 病案室安全應(yīng)急預(yù)案流程圖 . - 20 - 病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序 . - 21 - . . 病歷復(fù)印制度 . 錯(cuò)誤!未定義書簽。 吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)

2、印申請(qǐng)書 . 病案借閱歸還管理制度 . - 28 - 吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖 . - 29 - 病案示蹤卡 . - 29 - 病案借閱、歸還登記本 . - 29 - 回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施 . - 30 - 病案管理員外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)制度 . - 31 - 病案室進(jìn)修學(xué)習(xí)完成情況登記表 . - 31 - 病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度 . - 32 - . . 病歷（案）工作制度 一、嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范管理病歷（案）。 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由高級(jí)職稱人員

3、負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。對(duì)參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時(shí)進(jìn)行登記記錄。病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。 為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。保存每一位來院就診患者的基本信息。為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為每一位住院患者建立并保存病案，出

4、院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。控制每份病案的去向,對(duì)未歸檔的病案有記錄。加強(qiáng)安全管理，. . 保護(hù)病案及信息的安全。病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程，指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。 有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 1病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。由質(zhì)控科按訓(xùn)練計(jì)劃組織病歷書寫的

5、相關(guān)培訓(xùn)。 2病案管理委員會(huì)作為病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括出院病案信息的查詢系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印病歷制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。禁止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄”，對(duì)查

6、出的拷貝病歷點(diǎn)名批評(píng)外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分并進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評(píng)優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。 . . 病案管理工作制度 一、病歷是國(guó)家檔案的主要組成部分，因此，醫(yī)院必須高度重視貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類辦法對(duì)全院住院病歷進(jìn)行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管）。 二、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對(duì)住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、毀損，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢和復(fù)印。 三、病案室負(fù)責(zé)全院出院病歷的登記、上架和保管工作。 四、各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人（副主任以上醫(yī)師）最后把關(guān)。患者

7、出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案。 五、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后7日內(nèi)回歸病案室，病案室對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)填寫不全者不予歸檔。當(dāng)患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)按規(guī)定對(duì)號(hào)放入患者病歷中，保持病歷的完整性。 六、病案管理人員要嚴(yán)格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認(rèn)有糾紛和差錯(cuò)事故的“特殊病歷”，嚴(yán)格執(zhí)行病歷登記復(fù)印制度。 . . 七、病歷屬于醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，須借閱、復(fù)印病案者嚴(yán)格按照病歷借閱制度和病歷復(fù)印管理制度執(zhí)行。 病案管理流程圖 患者出院，病案完善 病案室

8、回收病案 接接 病 待待 病案登首頁(yè)IC編碼審病案入 . . 病歷交接、保管制度 為了解決轉(zhuǎn)科病歷在交接、保管過程存在的問題，特作如下規(guī)定： 一、在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無丟失，無非法使用及處置病歷的情況。 二、辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室，病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對(duì)整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。 三、病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范的要求及時(shí)完成病歷書寫、上級(jí)審簽，并及時(shí)將病歷資料交與歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)。 四、當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時(shí)，病歷歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。如轉(zhuǎn)出

9、科室不予配合，歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)應(yīng)書面報(bào)告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，特殊情況可口頭報(bào)告。 五、經(jīng)醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。 . . 病案收集制度 一、每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。 二、出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報(bào)表的登記情況進(jìn)行收集，應(yīng)在病人出院7日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。 三、由于某種原因醫(yī)師未能及時(shí)完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對(duì)未能按時(shí)收回的病案應(yīng)有記錄，并注意再次收回。 四、主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗(yàn)

10、報(bào)告單，如病理報(bào)告等在出院7日內(nèi)取回報(bào)告，記錄在病程中并粘貼報(bào)告，保證病歷資料的完整性。 五、病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。 吳忠市人民醫(yī)院科室病歷交接登記本 病案室日123 . . 病案歸檔上架制度 一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。 二、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號(hào)的準(zhǔn)確性，病案室每月中下旬對(duì)上月的出院病歷進(jìn)行核對(duì)，對(duì)破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)，核對(duì)正確后上架入庫(kù)。 三、上架時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號(hào)碼，堅(jiān)持核對(duì)制。病歷上架時(shí)要認(rèn)真核對(duì)架上前后病歷的病案號(hào)，實(shí)行留尾核對(duì)制，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病案號(hào)印跡較淡

11、，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。 四、保持病案排放整齊，保持松緊適度，防止病案破損，提高工作效率。 五、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。 . . 病案保存制度 一、住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年。 二、活動(dòng)性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號(hào)從小到大、從左到右、從上到下保存。 三、不活動(dòng)病案為3年前病案，儲(chǔ)存在庫(kù)房，做好標(biāo)識(shí)，按時(shí)間先后排放，易于查閱原始資料。 四、病案如無其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得丟失、毀壞。 . . 病案庫(kù)房防護(hù)管理制度 維護(hù)病案的完整與

12、安全，最大限度地延長(zhǎng)病案的“壽命”，須嚴(yán)格管理病案庫(kù)房。 一、防火 (1)病案庫(kù)房建筑防火，建筑構(gòu)件符合防火要求。 (2)病案庫(kù)房?jī)?nèi)外防火，病案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙、使用明火。電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫(kù)房切斷電源，庫(kù)房?jī)?nèi)外配備消防器材，保持良好狀態(tài)，庫(kù)房?jī)?nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。 二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面） 三、防塵：庫(kù)房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。 四、防蟲 (1)改善庫(kù)房建筑條件，確保庫(kù)房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。 (2)控制庫(kù)房溫、濕度，不適于害蟲生長(zhǎng)(濕度60%)。 (3)保持入庫(kù)前檢查，對(duì)可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。 (4)

13、保持庫(kù)房?jī)?nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長(zhǎng)繁殖。 (5)庫(kù)房?jī)?nèi)放置殺蟲劑。 (6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。 五、防光：窗戶上加遮陽(yáng)設(shè)施，庫(kù)房?jī)?nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。 . . 病案庫(kù)溫濕度監(jiān)測(cè)記錄表 責(zé)任人簽名 處理后濕度 濕度溫度日期 處理后溫度 ，記錄時(shí)間為上45%60%正常保存溫度1424，相對(duì)溫濕度注：1.對(duì)出現(xiàn)超范圍的溫度或溫度，庫(kù)房管理員應(yīng)及時(shí)處。2.8:00午9:00 理，并及時(shí)記錄簽名。 . . 病案保護(hù)及信息安全制度 一、病案安全保護(hù)： 防火：病案室不準(zhǔn)使用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以

14、防病案與地面直接接觸。 防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。 防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)行殺蟲處理。 防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。 防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。 二、信息安全保障： 病案資料除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對(duì)丟失或損毀病

15、案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時(shí)，在出具采集證據(jù)的法定證. . 明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時(shí)參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近親屬（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（4）公安司法機(jī)關(guān)復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。 三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。 四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。 五、職能部門定期對(duì)病案室的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱患，保障安全。 . . 病案庫(kù)房定期安全檢查表 序檢查 檢查結(jié)果 應(yīng)急措施 檢查

16、項(xiàng)目 內(nèi)容號(hào)否是 1 消防通道 通暢否是常正 2 滅火器 使用否電源線、是常正插座、開 3 使用關(guān)4病案使用 檢查者： 檢查時(shí)間： . . 病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程 為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，最大限度地減少人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和對(duì)社會(huì)的不良影響，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案。 一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍 病案（科）室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。 二、應(yīng)急救援工作的原則 1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)隊(duì)救助相結(jié)合； 2.明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)

17、及時(shí)、措施果斷； 3.救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點(diǎn)保護(hù)病歷。 4.病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。 三、組織機(jī)構(gòu) 成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：組員： 四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： . . （一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案； （二）研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序； （三）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失； （四）負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)； （

18、五）定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。 五、報(bào)告程序 工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。 六、突發(fā)事件應(yīng)急措施 1.火災(zāi) (1)辦公場(chǎng)所發(fā)生火災(zāi)時(shí)，應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時(shí)立即撥打“119”報(bào)警。報(bào)警時(shí)要說明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、. . 火勢(shì)情況，請(qǐng)求滅火，報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。 (2)報(bào)警后要

19、安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。 (3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報(bào)告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。 (4)要按照現(xiàn)場(chǎng)指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外警戒，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。 (5)火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生。 2.突發(fā)漏水 (1)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知后勤處維修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。 (2)后勤處維修人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對(duì)措施

20、。若水勢(shì)過大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件允許的情況下，盡量將漏水點(diǎn)控制?。ㄈ珀P(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等）。 (3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場(chǎng)重要資料、貴重物品，并指定人員看管，防止丟失。 3.盜竊案件 （1）在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，發(fā). . 現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報(bào)告，同時(shí)封鎖辦公樓的各個(gè)出口，若發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時(shí)又追捕不上時(shí)要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時(shí)應(yīng)記下車牌號(hào)碼，重大案件要立即撥打“110”電話報(bào)警。 （2）要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，任何人不得擅自觸摸和移動(dòng)任何物品，包括罪犯經(jīng)過的通道，爬越的窗

21、戶、打開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現(xiàn)場(chǎng)或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。 （3）要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況。 （4）對(duì)犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理 4.停電 （1）工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知后勤處維修 （2）拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時(shí)損壞機(jī)器。 5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理 指定專人對(duì)各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問題及時(shí)解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行備份，微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打網(wǎng)絡(luò)中心的電話及時(shí)維修。 . . 病案室安全應(yīng)急預(yù)案流程圖 災(zāi)害 現(xiàn)場(chǎng)第一人上報(bào)、報(bào)

22、警 庫(kù)房漏水 庫(kù)房火災(zāi) 主管領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、指揮 消防滅火 搬運(yùn)查漏水搬災(zāi)情消補(bǔ)救和修復(fù)方 . . 病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序 為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。 一、服務(wù)對(duì)象 病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。 二、病案服務(wù)管理制度 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印申請(qǐng)核查與病案信息核查。病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸

23、還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷?；颊哒{(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，為了保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性，保證患者在出院后7個(gè)工作日之內(nèi)病案回歸病案科90%，個(gè)別病案未到者及時(shí)催收，保證滿足患者復(fù)印病案的要求。在工作時(shí)間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案者持有效身份證明按病案服. . 務(wù)制度調(diào)取病歷。在工作時(shí)間8小時(shí)之外因危急重癥需要而借閱病歷者應(yīng)提前與病案室工作人員聯(lián)系。 三、病案服

24、務(wù)規(guī)范與程序 1、復(fù)?。涸斠姴v復(fù)印制度。 2、病案借閱歸還：詳見病案借閱歸還管理制度。 . . 病歷復(fù)印制度 一、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。 二、我院由病案管理員受理病歷復(fù)印申請(qǐng)。受理復(fù)印申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核： （一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； （二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書； （三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身

25、份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會(huì)證明等）； （四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 三、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、. . 手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。 四、公安、司法、人力資源社會(huì)

26、保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: （一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； （二）經(jīng)辦人本人有效身份證明； （三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)

27、合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 五、病案管理員受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，審核申請(qǐng)人證明材料是否齊全，證明材料不齊,通知申請(qǐng)人補(bǔ)齊材料后再次申請(qǐng)；申請(qǐng)人證明. . 材料攜帶齊全,病案管理員核實(shí)病歷的去向，由指定專人在第一時(shí)間通知病歷保管病區(qū)將病歷送到病案室復(fù)印，復(fù)印人員在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)??；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和病歷復(fù)印人員確認(rèn)無誤后，加蓋我院復(fù)印專用章。 六、住院期間病歷原則上不提供復(fù)印服務(wù)。特殊情況申請(qǐng)人確實(shí)急需病歷資料的，申請(qǐng)人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，由所在病區(qū)通知病案管理員后，申請(qǐng)人攜帶相關(guān)證明材料到病案室辦

28、理。如病歷尚未完成，按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。 七、因病歷資料完善中或歸檔中等原因造成申請(qǐng)人當(dāng)天無法取件的，醫(yī)院可為其提供郵寄服務(wù)；申請(qǐng)人需向其主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，主管醫(yī)師確?；颊叱鲈汉?個(gè)工作日內(nèi)將病歷完整歸檔到病案室；申請(qǐng)人應(yīng)向病案管理員提交書面申請(qǐng)并預(yù)繳復(fù)印費(fèi)用，我院7個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)印加蓋公章后，由病案室負(fù)責(zé)郵寄發(fā)件。 八、收費(fèi)問題：醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按照自治區(qū)物價(jià)局、自治區(qū)財(cái)政廳寧價(jià)費(fèi)發(fā)【2006】60號(hào)文件規(guī)定及醫(yī)院物價(jià)辦核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，每張收取0.5元工本費(fèi)，對(duì)每份病歷加

29、收10元查詢費(fèi)。（1）申請(qǐng)人醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)取件者，復(fù)印費(fèi)用在住院收費(fèi)處繳交。（2）申請(qǐng)人選擇郵寄服務(wù)：參考患者住院天數(shù)及申請(qǐng)復(fù)印的內(nèi)容情況，復(fù)印費(fèi)用. . 按每份病歷預(yù)收20-25元。按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，在郵寄送件時(shí)將預(yù)交余款隨復(fù)印件一起退還申請(qǐng)人（如費(fèi)用少收則不再收?。?，郵寄費(fèi)用自動(dòng)默認(rèn)收方付款，費(fèi)用由郵寄公司按規(guī)定收取。 九、申請(qǐng)人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請(qǐng)人承擔(dān)法律責(zé)任。申請(qǐng)郵寄服務(wù),因郵寄公司造成的資料丟失、個(gè)人隱私泄露等，醫(yī)院不承擔(dān)后果。 附件1. 吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印申請(qǐng)單 附件2. 吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印須知 附件3. 吳忠市人民醫(yī)院病歷復(fù)印流程圖 . . 申請(qǐng)人申請(qǐng)復(fù)

30、印病歷時(shí)理受節(jié)：間證明材料不日假通知申請(qǐng)齊,并審由病案室受理申請(qǐng)，周，外人補(bǔ)齊材料周一至 后再次申請(qǐng)五上 時(shí)間情況歷病歸檔病案室由病室按請(qǐng)人完求復(fù)印方核無誤蓋加班申請(qǐng)人證明材料攜帶齊全1:已到 案申病,運(yùn)2: 情況資行病歷,完經(jīng)料已 善由申請(qǐng)人向由,申請(qǐng) 情況資歷善或 中申請(qǐng)務(wù)服請(qǐng)人案室費(fèi)用7個(gè)病3:完料檔歸寄郵主管醫(yī)師提申：出病在繳預(yù)我院,作工所在病區(qū)通知病案室要成雙, 成內(nèi)完日對(duì),病歷復(fù)印后公蓋加公知章通，申請(qǐng)人取得病歷復(fù)印件 . . 病案借閱歸還管理制度 一、病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案

31、不得借出病案室。 二、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門批準(zhǔn)。 三、新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理入庫(kù)后，方可借用。 四、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在3日內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長(zhǎng)至半個(gè)月。 五、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。 六、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個(gè)人一般不予外借。必要

32、時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，可摘錄病史。 七、已上架病案借出時(shí)，病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡”插入病案取出處。歸還病案時(shí)病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案，確保無. . 誤后歸檔，借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。 八、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。 九、對(duì)不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會(huì)根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。 吳忠市人民醫(yī)院病案借閱流程圖 病案示蹤卡 住院號(hào)病人 借閱 借出 歸檔 用途借閱人 時(shí)間時(shí)間科室（次數(shù)） 姓名 病案借閱、歸還登記本 住院號(hào)（次病人 出院科借閱 借閱借出 借閱目歸還 接收人 序號(hào) 科室 室 姓名 時(shí)間數(shù)） 的人 簽名 時(shí)間 . . 回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施 一、加強(qiáng)病案保護(hù) 1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明（身份證、戶口本）方可辦理。 2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研教學(xué)原則上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（超過10本以上），須經(jīng)相關(guān)科主任簽名并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可借閱。 3、病案管理人員