本科水電酸堿失衡

1、大海 生命的搖籃,水孕育了生命 生命離不開水,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 與水、電解質和酸堿平衡,體液容量 電解質成份 電解質濃度 滲透壓,水、電解質平衡,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,酸堿平衡,酸堿度,Disturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance,水、電解質與酸堿平衡失調(diào),第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院急救科 俞康龍,水、電解質和酸堿平衡失調(diào)的臨床地位,是臨床各科的共性問題 是外科病人的常見問題 是危重病人的必有問題,本次課內(nèi)容,水和電解質平衡失調(diào) 酸堿平衡失調(diào) 液體治療 各型脫水 低鉀和高鉀血癥 單純型酸堿失衡的診斷與治療 各型酸堿失衡的判斷,內(nèi)容,重點,難點,人體

2、內(nèi)體液的分布,體重,60,40,45,正常人水平衡的維持,24小時攝入量 飲水 10001500ml 食物中水 700ml 代謝產(chǎn)水 300ml 總量 20003000ml,24小時排出量 尿 10001500ml 糞 150ml 體表蒸發(fā) 600ml 呼吸蒸發(fā) 350ml 總量 20002500ml,脫水按細胞外液滲透壓分型,等滲性 280310 mOsm/kg H2O 低滲性 280 mOsm/kg H2O 高滲性 310 mOsm/kg H2O,等滲性脫水,概念 指水和鈉成比例喪失， 而血鈉和細胞外液滲透壓維 持在正常范圍 病因 消化液急性喪失 體液進入第三間隙 病生 細胞外液、循環(huán)血量

3、、 細胞內(nèi)液均減少,等滲性脫水,臨床表現(xiàn) 缺水癥狀 口渴、尿少等 缺鈉癥狀 厭食、惡心、無力等 血容量不足、休克表現(xiàn) 診斷 病史、臨床表現(xiàn)、化驗指標 血液濃縮 Hb、RBC、Hct 血清Na+、Cl-、滲透壓基本正常 酸堿失衡 代酸、代堿,Hct測定值正常值 失液量(L) 體重(kg)0.2 Hct測定值,治療原則 補等滲鹽水 補液量計算,等滲性脫水,鹽水氯過高 擴容與補充膠體 糾正酸堿失衡 補鉀,注意事項,急救措施 快速靜滴平衡液3000ml(成人,治療,三種脫水的比較,類型 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 概念 失水失鹽 失水失鹽 失水失鹽 原因 消化液急性丟失 繼發(fā)于等滲性脫水 攝水

4、不足 體液進入第三間隙 大創(chuàng)面慢性滲液 失水過多 腎臟失鹽過多 病生特征: 血滲透壓 280310mOsmL 280mOsmL 310mOsmL 血清鈉 130150mmolL 130mmolL 150mmolL 體液改變 細胞外液減少 細胞外液和 細胞外液和 血容量減少 血容量減少為主 血容量減少不明顯 最后細胞內(nèi)液減少 細胞內(nèi)液減少不明顯 細胞內(nèi)液減少為主,三種脫水的比較,類型 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 臨床表現(xiàn) 缺水：口渴、尿少 輕度：缺鈉 輕度：缺水 缺鈉：厭食、惡心 中度：缺鈉+低容量 中度：明顯缺水 低容量(重度時)： 重度：缺鈉+休克+腦水腫 重度：嚴重缺水 脈細數(shù)、脈

5、壓小 細胞功能障礙 甚至休克 甚至休克 化驗檢查 血液濃縮:Hb、Hct 尿液稀釋:尿鈉或消失 尿液濃縮 血Na+、Cl-正常 尿滲 尿比重 血液高滲 酸堿失衡可能 血Na+血滲 血液濃縮 氮質血癥、代酸 氮質血癥、代酸 治療 原則 補水補鹽 補鹽為主 補水為主 補液量 Hct/HctWB0.2 按臨床程度估算 Na+/Na+WB0.6 急救 平衡液3000ml 5氯化鈉200300ml 5葡萄糖2000ml 膠體液 等滲鹽水,低鉀血癥,1.概念 血清K+3.5mmol/l 2.病因,攝入不足 丟失過多 分布異常,3.病理生理和臨床表現(xiàn),神經(jīng)、肌肉應激性減退的表現(xiàn) 平滑肌張力減低的表現(xiàn) 心肌興

6、奮性增加和心血管系統(tǒng)張力 減低的表現(xiàn),低鉀血癥,4.診斷 臨床表現(xiàn) 血鉀測定 心電圖特征,U波增高并超過T波 T-U融合，Q-T延長 S-T下降，T波降低至倒置 出現(xiàn)各種興奮性增加的心律失常,低鉀血癥,5.治療 補鉀原則,見尿補鉀 最后補鉀 盡量口服 逐日追加 慎重用藥 鎂氯兼抓 緊急補鉀 監(jiān)護毋差,低鉀血癥,5.治療 靜脈補鉀要求,前提 尿量800ml/d(30ml/h) 濃度 KCl0.4%(40mmol/L) 速度 20mmol/h，一般10mmol/h,低鉀血癥,5.治療 緊急補鉀要求,當?shù)外浲{生命時應緊急補鉀 須在心電和血鉀的監(jiān)測下進行 高濃度鉀宜從深靜脈輸入 濃度、速度仍有一定限

7、制,高鉀血癥,血清K+5.5mmol/l 2.病因,排鉀障礙 細胞內(nèi)鉀外移 攝入過多,1.概念,高鉀血癥,3.診斷,血鉀測定 心電圖特征,T波高尖呈帳蓬狀 P波低平至消失 QRS增寬 Q-T間期先縮短后延長 出現(xiàn)各種傳導阻滯甚至停搏,高鉀血癥,4.治療和搶救 對抗鉀對心臟的毒性：鈣劑 促使細胞外鉀內(nèi)移：高糖胰島素，或堿化血液 將鉀清除至體外：利尿、陽離子交換樹脂或透析,其他電解質失衡,低鈣血癥 高鈣血癥 低鎂血癥,呼吸性酸中毒(簡稱呼酸) 呼吸性堿中毒(簡稱呼堿) 代謝性酸中毒(簡稱代酸) 代謝性堿中毒(簡稱代堿) 呼酸合并代酸 呼酸合并代堿 雙重酸堿失衡 呼堿合并代酸 呼堿合并代堿 代酸合并

8、代堿 呼酸+代酸+代堿 (呼酸型TABD) 呼堿+代酸+代堿 (呼堿型TABD,酸堿平衡失調(diào)的臨床類型,三重酸堿失衡 （TABD,單純型,混合型,酸 堿 失 衡 類 型,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒 血漿HCO3-含量原發(fā)性減少 原因 堿性消化液丟失過多失堿性酸中毒 有機酸產(chǎn)生過多乳酸中毒、酮癥酸中毒 腎功能不全尿毒癥性酸中毒、腎小管性酸中毒 酸性藥物攝入過多 嚴重高鉀血癥 臨床表現(xiàn) 呼吸加深加快，Kussmaul呼吸，酮味 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制 循環(huán)功能衰竭,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),代謝性堿中毒 血漿HCO3-含量原發(fā)性增加 原因 胃酸丟失過多 缺鉀 長期利尿致低氯、低鈉、低鉀 堿性藥

9、物攝入過多 臨床表現(xiàn) 呼吸淺慢 神經(jīng)肌肉應急性增高 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),呼吸性酸中毒 血漿H2CO3含量原發(fā)性增多 原因 通氣不足 CO2吸入過多 臨床表現(xiàn) 對中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響與代酸相同，易致中樞神經(jīng)功能衰竭,酸堿失衡原因與臨床表現(xiàn),呼吸性堿中毒 血漿H2CO3含量原發(fā)性減少 原因 過度通氣呼吸中樞受刺激 人為過度通氣 臨床表現(xiàn) 與代堿的表現(xiàn)相同，還有腦血流減少的表現(xiàn),血氣分析指標及其正常值,PaO2氧分壓80100mmHg SaO2氧飽和度95% PaCO2二氧化碳分壓3545mmHg pHpH值7.357.45 HCO3-碳酸氫根2227mmol/L BE

10、堿剩余-3+3mmol/L,氣 體 交 換 指 標,酸 堿 平 衡 指 標,陰離子隙的概念與意義,陰離子隙,其他陰離子)(其他陽離子) Na+( Cl-HCO3- ) 124 mmol/L,其他 陽離子 其他 陰離子 Na+ Cl- HCO3,陽離子 陰離子,體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)機制,O2消耗,Hamderson-Hasselbalch方程 HCO3- HCO3- pHpKalg 6.1lg H2CO3 0.03PCO2,O2消耗,代謝性酸堿失衡代償規(guī)律,肺,呼吸性酸堿失衡代償規(guī)律,腎,酸堿失衡代償值預計公式,原發(fā)失衡 代 償 值 預 計 公 式 代償時限 代償極限 代 酸 預計PaCO2=40(

11、24HCO3- )1.22 1224h 12mmHg代 堿 預計PaCO2=40(HCO3-24)0.95 1224h 55mmHg呼酸 急性 預計HCO3-=24(PaCO240)0.071.5 數(shù)分鐘 32mmol/L 慢性 預計HCO3-=24(PaCO240)0.43 35天 45mmol/L呼堿 急性 預計HCO3- =24(40PaCO2 )0.22.5 數(shù)分鐘 18mmol/L 慢性 預計HCO3- =24(40PaCO2 )0.52.5 23天 12mmol/L,酸堿失衡代償帶圖,Siggard-Anderson 酸堿卡,正常 范圍,酸堿失衡代償帶圖,Masoro Siegel

12、 酸堿卡,PaCO2 HCO3-預計值 “呼酸” HCO3- HCO3-預計值 “呼酸并代堿” HCO3- PaCO2預計值 “代酸” PaCO2 PaCO2預計值 “代酸并呼堿” PaCO2, HCO3- “呼酸并代酸代酸并呼酸” PaCO2 HCO3-預計值 “呼堿” HCO3- HCO3-預計值 “呼堿并代酸” HCO3- PaCO2預計值 “代堿” PaCO2 PaCO2預計值 “代堿并呼酸” PaCO2, HCO3- “呼堿并代堿代堿并呼堿,酸堿失衡類型篩選判斷法,酸 堿 失 衡,A： pH7.4 酸中毒,B： pH7.4 堿中毒,呼酸,代酸,呼堿,代堿,酸堿失衡的治療原則,1.根本

13、治療是控制和預防基礎疾病或病因 2.治療的目標是恢復和保持正常pH值 3.要注意代償情況，防止矯枉過正 4.平衡酸堿的同時，應糾正電解質紊亂 5.宜在血氣監(jiān)護下進行，逐步調(diào)整,代謝性酸中毒的治療,去除病因，對某些原因引起的代謝性酸中毒，主要就是對因處理，僅在十分必要時補堿 輕中度代酸，pH7.20，不必補堿 嚴重代酸pH7.20，應補堿使pH上升至7.207.30 碳酸氫鈉最為常用，而THAM和乳酸鈉較少使用 補堿量的估計可參考下列公式： 補堿量(mmol)(預期HCO3-測得HCO3-)WB0.3 或 5NaHCO3量(ml)HCO3-WB0.5 代酸糾正后，注意糾正可能出現(xiàn)的低鉀、低鈣、高

14、鈉等電解質紊亂,代謝性堿中毒的治療,以病因治療為根本 氯敏感性代堿可補充NaCl、KCl、NH4Cl，重者可補酸 氯不敏感性代堿可補鉀，用保鉀類利尿劑、乙酰唑胺等，甚至透析 常用酸性藥物： 鹽酸精氨酸(10gHCl 48mmol) 稀鹽酸(50200mmol/L) 氯化銨 堿血癥致抽搐者，可補鈣劑,呼吸性酸中毒的治療,病因治療是根本，改善通氣是關鍵 原則上不宜用堿性藥物，但在出現(xiàn)危及生命的酸血癥而又無機械通氣條件時可補堿 寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸,呼吸性堿中毒的治療,解除病因 重復呼吸法 適當鎮(zhèn)靜 糾正低鉀、高氯,混合型酸堿失衡治療原則,重在對因處理 抓主要矛盾，注意pH值恢復pH

15、基本正常可僅用輸液治療以增加尿量，促進排泄 一般先處理呼吸性酸堿失衡,處理酸堿平衡失調(diào)的臨床思維,有無酸堿失衡？ 為哪一種失衡類型？ 代償情況(急慢性、嚴重性）如何？ 是否需要酸堿藥物糾治？ 補堿（酸）量多少？ 處理以后情況怎樣,補液原則,周密計劃，統(tǒng)籌安排 缺多少，補多少 缺什么，補什么 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整,補液計劃,補液通式,當日基礎需要量 當日額外丟失量 ) 已丟失量 1/2 當日補液總量,水 20003000ml 氯化鈉 45g 氯化鉀 34g 葡萄糖 100150g 其他,補液計劃,不同消化液丟失的補液比例 消化液 等滲鹽水 糖水 等滲堿性液 胃 液 2 1 膽 汁 2 1 胰

16、液 1 1 腸 液 2 1 1,補液總量的組成,日基礎需要量,胃腸道丟失 溫度失水 呼吸道失水 體表失液 體腔失液,當日額外丟失量,已丟失量,補液實施,補液速度 補液途徑 補液種類,補充血容量 提高膠體滲透壓 補鈉 糾正酸堿失衡 補鉀 補充其他電解質 補充熱量和氮質,補液順序,常用治療溶液成份表,液體名稱 滲透壓 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- 血漿 等滲 142 5.0 2.5 1.0 103 25 6%右旋糖酐 等滲 154 154 0.9%氯化鈉 等滲 154 154 5%氯化鈉 高滲 855 855 復方氯化鈉 等滲 146 4.0 2.5 155 5%碳酸氫鈉 高滲 595 595 平衡液 等滲 152 102 50 10%氯化鉀10ml 13.4 13.4 10%氯化鈣10ml 9.0 18 10%葡萄糖酸鈣10ml 2.5 25%硫酸鎂10ml 10.2,SUMMARY,Homeostasis Water, Electrolyte and Acid-base Imbalance Dehydration, Hypokalemia, Hyperkalemia, Met