重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇推薦優(yōu)秀課件

1、1,第七章、重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇,貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系麻醉基礎(chǔ)教研室 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科 李星宇,2,第一節(jié) 重癥監(jiān)測(cè)治療,3,概述 重癥監(jiān)測(cè)病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專(zhuān)業(yè)科室。我國(guó)將重癥醫(yī)學(xué)定義為研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診斷方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU來(lái)源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室。ICU的特點(diǎn)是疑難重危病例集中、監(jiān)測(cè)細(xì)致、治療積極且針對(duì)性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高,4,ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。 ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技

2、術(shù)力量和設(shè)備條件而定,5,規(guī)模較小的醫(yī)院設(shè)立綜合性ICU，500張床位以上的醫(yī)院設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科。 重癥醫(yī)學(xué)科的建立，有利于合理集中使用大型儀器和設(shè)備，也有利于充分利用人力、物力和財(cái)力資源 ICU的床位數(shù)在綜合醫(yī)院一般為總床位數(shù)的28.每個(gè)ICU管理單元病床數(shù)為8 12張,6,ICU的結(jié)構(gòu)組成：外科重癥監(jiān)測(cè)治療病房(SICU）、冠心病監(jiān)測(cè)治療病房(CCU)、呼吸監(jiān)測(cè)治療病房(RICU)等等。 ICU的設(shè)備：多功能監(jiān)測(cè)儀、心輸出量測(cè)定儀、肺計(jì)量?jī)x、脈搏血氧飽和度儀、呼氣末CO2測(cè)定儀、血?dú)夥治鰞x、呼吸器、氧治療用具、除顫器、輸液泵和各種急救用具。 ICU的人員組成：主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)

3、、護(hù)士,7,ICU的工作內(nèi)容,ICU的主要工作內(nèi)容是應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)與生命支持技術(shù)，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和(或)定量監(jiān)測(cè)，對(duì)重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評(píng)估，提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后,8,一）監(jiān)測(cè)的目的,1、早期發(fā)現(xiàn)高危因素 2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài) 3、評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重狀態(tài) 4、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷,9,5、實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT） 在一定時(shí)間內(nèi)根據(jù)連續(xù)監(jiān)測(cè)的生理參數(shù)及其對(duì)治療的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療方案（如藥物濃度和速度等），以期達(dá)到目標(biāo)生理學(xué)指標(biāo)，即早期目標(biāo)導(dǎo)向治療。在重癥監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的目標(biāo)導(dǎo)向治療是重癥醫(yī)學(xué)的重要特征,10

4、,二）重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容,對(duì)重癥病人的監(jiān)測(cè) 從器官功能檢查發(fā)展為全身各器官系統(tǒng)的綜合性床旁快速監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：基本生命體征的監(jiān)測(cè)全面的器官系統(tǒng)功能的監(jiān)測(cè)；從最初的器官水平功能監(jiān)測(cè)深入到組織水平,11,1、循環(huán)系統(tǒng),1）心電圖（ECG） 心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，臨床意義是了解心率的快慢，心律失常的類(lèi)型，心肌缺血的診斷,12,2）、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)，可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)；根據(jù)測(cè)定的參數(shù)，計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)全套數(shù)據(jù)，為臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估和治療提供可靠依據(jù),13,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法(詳見(jiàn)75頁(yè)表,14,重癥病人循環(huán)功能的穩(wěn)定十分重要，有賴(lài)于對(duì)心率，心律，心臟

5、前、后負(fù)荷，心肌收縮性和組織灌注的正確評(píng)價(jià)和維持。選擇恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)手段是獲得準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)結(jié)果的前提,15,近年來(lái)，通過(guò)脈搏波分析及每搏輸出量變異等方法，可連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心排出量、胸腔內(nèi)血容量、血管外肺水含量及每搏心排出量變異度等參數(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床監(jiān)測(cè)。床旁抬腿試驗(yàn)、床旁超聲、阻抗法和CO2重復(fù)吸入法等無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法已用于指導(dǎo)臨床容量管理，為臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供更多選擇,16,3）組織灌注的監(jiān)測(cè),對(duì)于外科重癥病人，組織灌注狀態(tài)與其預(yù)后密切相關(guān)。持續(xù)低灌注可導(dǎo)致臟器難以逆轉(zhuǎn)的損傷。 1）傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo):如血壓、脈搏、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)等，對(duì)評(píng)估休克與體液復(fù)蘇有一定臨床意義。因無(wú)法量

6、化評(píng)估組織灌注，其臨床應(yīng)用存在局限性,17,2）血乳酸濃度：血乳酸濃度升高（4mmolL）并持續(xù)48小時(shí)以上者，預(yù)示其預(yù)后不佳，病死率達(dá)80以上 3）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：指肺動(dòng)脈血氧飽和度，是反映組織氧平衡的重要參數(shù)。其正常值范圍為70 75。 SvO2小于60 ，反映全身組織氧合受損，小于50 表明組織缺氧嚴(yán)重，大于80 提示氧利用不充分,18,4）胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）： PgCO2正常值45mmHg,動(dòng)脈血CO2與胃黏膜內(nèi)CO2分壓差P（g-a）CO2正常值9mmHg。 PgCO2或P（g-a）CO2值越大，表明胃腸道組織缺血越嚴(yán)重，胃腸道是全身低灌注最早受累、最遲

7、恢復(fù)的器官，胃腸道組織缺血狀態(tài)的評(píng)估對(duì)全身組織灌注狀態(tài)的評(píng)估意義重大,19,2、呼吸系統(tǒng),1）呼吸功能監(jiān)測(cè) 急性呼吸功能衰竭在術(shù)后病人中并非少見(jiàn)，術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，手術(shù)前肺功能異常者較易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥。正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)圍術(shù)期肺功能改變，對(duì)于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有著重要意義。肺通氣功能和換氣功能監(jiān)測(cè)，對(duì)評(píng)估肺功能的損害程度、呼吸治療效果十分重要,20,常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù),21,2）呼吸治療,1）氧療 氧療是通過(guò)不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度(FiO2)高于大氣的氧濃度，以達(dá)到糾正低氧血癥的目的。 供氧方法: 高流量系統(tǒng)：常用文圖里(Ventui)面罩，病人吸入的

8、氣體均由該裝置提供，氣體流速高，F(xiàn)iO2能夠穩(wěn)定控制和調(diào)節(jié),22,低流量系統(tǒng)：提供的氧流量低于病人吸氣總量，所以在吸入氧的同時(shí)還吸入一定量的空氣，因此吸入氧不穩(wěn)定也不易控制，適用于不需要準(zhǔn)確控制FiO2的病人，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧等,23,2）機(jī)械通氣,是治療呼吸衰竭的有效方法。目的： 換氣功能衰竭：由于肺部病變引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，PaO270mmHg，PaCO2正?；蚱停鏏RDS。 通氣功能衰竭：由于各種原因引起肺泡有效通氣量不足，PaCO250mmHg，同時(shí)PH7.30，合并不同程度低氧血癥者。 減少呼吸肌做功 特殊治療需要,24,機(jī)械通氣常用模式,控

9、制通氣（CMV） 輔助控制通氣（AC） 同步間隙指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓（PEEP,25,控制通氣（CMV,呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的參數(shù)給病人進(jìn)行機(jī)械通氣，病人不能控制任何呼吸參數(shù)，該模式用于各種原因引起的無(wú)自主呼吸者,26,輔助控制通氣（AC,將控制呼吸與輔助呼吸方式結(jié)合在一起，形成了輔助控制通氣方式(assist-control mode)。預(yù)先可根據(jù)潮氣量的大小及機(jī)體所需通氣量，設(shè)定一最小通氣頻率(有的定容呼吸機(jī)設(shè)定最小每分通氣量)。如每分鐘患者自主呼吸啟動(dòng)輔助機(jī)械通氣的次數(shù)大于或等于這一頻率(或每分通氣量超過(guò)或等于設(shè)定值)，則控制呼吸部分不工作。如自主呼吸頻率

10、過(guò)低(或每分通氣量過(guò)低)，則自動(dòng)由控制呼吸裝置來(lái)補(bǔ)充。這種通氣方式的優(yōu)點(diǎn)是，既允許患者建立起自己的自發(fā)呼吸頻率，也能在自主呼吸抑制或暫停時(shí)，保證必要的通氣量,27,同步間隙指令通氣（SIMV,是一種指令性正壓通氣和自主呼吸相結(jié)合的通氣模式，在機(jī)械通氣期間允許病人自主呼吸,28,壓力支持通氣（PSV,只適用于有自主呼吸者，可降低病人的呼吸做功,29,呼氣末正壓（PEEP,機(jī)械通氣過(guò)程中，借助于機(jī)械裝置使呼氣末期的氣道壓力高于大氣壓?？墒狗稳萘亢凸δ軞垰饬吭黾?，防止肺不張，可使萎謝肺泡再膨脹，改善肺順應(yīng)性，從而減少肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥,30,三、病情評(píng)估,意義：可正確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后

11、合理選用治療用藥和措施，并評(píng)估其療效 為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標(biāo)準(zhǔn) 可根據(jù)干預(yù)措施的效果來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)、護(hù)的質(zhì)量,31,常用病情評(píng)分系統(tǒng),1、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE） 主要由急性生理改變、慢性健康狀況以及年齡三部分組成。包括12項(xiàng)生理指標(biāo)和Glasgow昏迷評(píng)分，加上年齡和既往健康等狀況，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。積分越高病情越重，預(yù)后越差。一般認(rèn)為評(píng)分大于8分者為輕度危險(xiǎn)，大于15分中度危險(xiǎn)，大于20分重度危險(xiǎn),32,2、治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（TISS,根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法，病情越重，采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，TISS評(píng)分越高。一般認(rèn)為，

12、積分為40分以上者屬于高危病人,33,3、多臟器功能障礙評(píng)分,特點(diǎn)是參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確,34,4、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分,強(qiáng)調(diào)早期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；包括監(jiān)測(cè)6個(gè)器官，每項(xiàng)04分，每日記錄最差值,35,第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,36,概述,心臟驟停（sudden cardiac arrest，sca）是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏，無(wú)自主呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時(shí)有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（sudden cardiac death，scd,37,時(shí)間就是生命,在常溫下心跳停止3秒頭暈 10

13、-20秒昏厥、抽搐， 60秒瞳孔散大、呼吸停止。 4min內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇：50%救活 4-6min開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇10%救活 6-10min存活率4%，超過(guò)10min存活率更低,38,目前我國(guó)scd的發(fā)生率為每年41.84/10萬(wàn)（0.04），以13億人口推算，我國(guó)每年scd發(fā)生54.4萬(wàn)例。隨著工業(yè)化程度的提高、冠心病發(fā)生率的增加，我國(guó)scd的發(fā)生率將有增加的趨勢(shì)。但即使在美國(guó)scd搶救成活率仍小于5,39,任何為搶救生命而采取的醫(yī)療措施均可稱(chēng)為“復(fù)蘇”，如對(duì)心跳驟停、嚴(yán)重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、高熱、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷等的救治均屬于廣義復(fù)蘇的范疇。復(fù)蘇的方法包括人工呼吸、心臟按壓、氧療、電除顫

14、、電復(fù)律、心臟起搏、體內(nèi)或體外反搏、輔助循環(huán)、降溫、血液透析、輸血輸液以及各種藥物的應(yīng)用等等,40,通常所說(shuō)的“復(fù)蘇”是狹義的，即心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是指病人心跳呼吸突然停止時(shí)所采取的一切搶救措施。由于腦復(fù)蘇的重要性日益為人們所重視，而且腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的根本目的，僅有心跳、呼吸而無(wú)腦功能的人，對(duì)社會(huì)及家庭都是十分沉重的負(fù)擔(dān)。因此，現(xiàn)在認(rèn)為復(fù)蘇的重點(diǎn)從一開(kāi)始就應(yīng)放在對(duì)腦的保護(hù)，故把心肺復(fù)蘇擴(kuò)大到心肺腦復(fù)蘇（CPCR,41,心跳驟停表現(xiàn)為四種類(lèi)型,心跳驟停的類(lèi)型,心室纖顫（ventricular fibrillation，VF）：最為多見(jiàn)

15、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（pulseless ventricular tachycardia, PVT） 心臟靜止（asystole） 無(wú)脈性電活動(dòng)（pulseless electric activity, PEA），包括： 心肌電-機(jī)械分離(electro-mechanical dissosiation, EMD) 室性自搏 室性逸搏,42,心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動(dòng)，無(wú)排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動(dòng)波形,心室纖顫,43,生 存 鏈 （Chain of Survial,1.盡早識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)EMSs 2.盡早開(kāi)始CPR，著重于胸外按壓 3.盡早電除顫 4.有效

16、的高級(jí)生命支持 5.綜合的心搏驟停后治療,1992年 AHA 提出,2010年 AHA 提出,有無(wú)神志消失或昏厥 有無(wú)呼吸不正常 有無(wú)脈搏（大動(dòng)脈,10秒內(nèi)判斷,44,復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢復(fù) 循環(huán)穩(wěn)定,心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù),Cardiopulmonary Resuscitation,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史的重要概念,45,盡早開(kāi)始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵,心跳停止后4min內(nèi)開(kāi)始BLS,8min內(nèi)開(kāi)始ALS，復(fù)蘇成功率最高,心跳停止的時(shí)

17、間，指循環(huán)絕對(duì)停止的時(shí)間，即心跳停止到開(kāi)始心臟按壓的時(shí)間,46,提倡盡早進(jìn)行電除顫,如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，并在除顫前后進(jìn)行有效的CPR，將使復(fù)蘇成功率成倍提高。 因此，對(duì)室顫(VT)和無(wú)脈室速(VF)引起的心跳停搏，應(yīng)首先電話(huà)求助，然后開(kāi)始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動(dòng)除顫器(AED,47,CPCR 的階段劃分及主要步驟,基本生命支持 (Basic Life Support，BLS,高級(jí)生命支持 (Advanced Life Support，ALS,復(fù)蘇后治療 (Post Cardiac Arrest Care，PCAC,現(xiàn)場(chǎng)急救,醫(yī)院 & ICU急救,48,Airway,B

18、reathing,Circulation,Defibrillation,EKG,Drugs & Fluids,Intensive Care,Cerebral Resuscitation,Airway,Breathing,Circulation,BLS,ALS,PCAC,49,心搏驟停存活率最高者是室顫或無(wú)脈性室速，CPR關(guān)鍵措施是胸部按壓和除顫 盡量縮短開(kāi)始胸部按壓的時(shí)間 避免救助者不愿或不能為患者提供通氣，從而延誤CPR 針對(duì)成年人、兒童、嬰幼兒，不包括新生兒,將“A-B-C”變?yōu)椤癈-A-B”（2010,Airway,Breathing,Circulation,50,成人基本生命支持（BL

19、S）簡(jiǎn)化流程,51,BLS的主要任務(wù) （C-A-B-D,52,Circulation：建立有效的人工循環(huán),心臟按壓是通過(guò)間接或直接按壓心臟，以形成暫時(shí)人工循環(huán)的方法 維持心臟的充盈和搏出 誘發(fā)心臟的自律性搏動(dòng) 預(yù)防重要器官（腦）因較長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變,分為：胸外心臟按壓 開(kāi)胸心臟按壓,53,胸外心臟按壓（external chest compression,原理：胸泵機(jī)制，心泵機(jī)制 心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機(jī)制為主。隨缺血時(shí)間延長(zhǎng)，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機(jī)制為主,并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血?dú)庑?54,A,胸外心臟按壓：患者仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一

20、平面。急救者跪于患者一側(cè)，兩臂伸直，將一手掌根部置于胸骨下/處，另一手掌根部覆于前者之上，手指上翹，以自身重力通過(guò)掌根部垂直按壓。按壓與松開(kāi)時(shí)間之比為1:1，下壓至少5cm，頻率至少100 次/分,55,B,單人/雙人復(fù)蘇，心臟按壓 30 次行口對(duì)口人工呼吸 2 次（30:2），直至人工氣道的建立,56,胸外心臟按壓有效的指征,可觸及大動(dòng)脈的搏動(dòng) 呼氣末CO2分壓（PETCO2）升高 心肌起搏系統(tǒng)灌注改善，冠脈灌注壓改善，自主循環(huán)恢復(fù),57,開(kāi)胸心臟按壓 （open chest compression,更好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 由胸外心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：C

21、I可達(dá)正常者的52%，冠脈血流量可達(dá)正常者的50%以上，腦血流量可達(dá)正常者的60%以上。 不僅更容易激發(fā)自主心跳的恢復(fù)，且對(duì)CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞功能的保護(hù),58,不同心臟按壓方法對(duì)心腦灌注的影響,MAP：平均動(dòng)脈壓；CI：心臟指數(shù)；CBF：腦血流量；MBF：心肌血流量,59,胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足腦和心肌的需要。 開(kāi)胸心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞的保護(hù)。 適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無(wú)效者,60,開(kāi)胸心臟按壓的指征,對(duì)于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心

22、包填塞，胸主動(dòng)脈瘤破裂需要立即進(jìn)行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開(kāi)胸手術(shù)者，應(yīng)首選直接心臟按壓。 胸外按壓效果不佳并超過(guò)10min，如具備開(kāi)胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時(shí)，積極作開(kāi)胸的準(zhǔn)備，一旦準(zhǔn)備就緒而胸外心臟按壓仍未見(jiàn)效時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)胸行直接心臟按壓,61,以除拇指外另外四指指腹與大魚(yú)際均勻用力按壓，忌指端用力,胸骨角,開(kāi)胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣22.5cm，止于腋中線(xiàn),開(kāi)胸切口,直接心臟按壓方法,62,Airway：保持呼吸道通暢,呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞 方法：盡量清除堵塞 后頭仰法、托下頜法,63,呼吸道梗阻

23、,頭后仰法,托下頜法,64,Breathing：進(jìn)行有效人工呼吸,口對(duì)口（鼻）人工呼吸是 BLS 應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。 呼出氣氧濃度為16.317；對(duì)于原來(lái)肺功能正常者，PaO2可達(dá)75mmHg，SaO2高于90%。 應(yīng)避免過(guò)度通氣而導(dǎo)致心排出量下降。 注意防止出現(xiàn)返流和誤吸,65,打開(kāi)氣道并檢查呼吸,如果沒(méi)有呼吸,應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。 每次人工呼吸的吸氣時(shí)間應(yīng)大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500600ml。 胸外按壓與人工呼吸的比例為302；人工氣道建立后進(jìn)行CPR時(shí)，通氣頻率為810次/分,66,80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無(wú)脈性室速。室顫是心室不同區(qū)

24、域的心肌不能同時(shí)除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。 室顫時(shí)心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機(jī)會(huì)。 除顫時(shí)間每延遲1min，存活率下降7%10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零,Defibrillation-電除顫,67,電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。 電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時(shí)效果更好。 各種措施再加腎上腺素可將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫,68,早期及時(shí)進(jìn)行電除顫對(duì)于提高患者的存活率具有重要意義,室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%80

25、%的病人將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫,體內(nèi)自動(dòng)除顫起搏器/體外自動(dòng)除顫器（automated external defibrillator，AED,AHA將其歸入BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴(kuò)大到所有受過(guò)培訓(xùn)的急救人員,69,70,胸內(nèi)除顫,胸外除顫,71,胸外除顫電極位置 胸骨右緣的第二肋間 左胸壁心尖部,72,73,成人、兒童和嬰兒的BLS步驟總結(jié),74,BLS 有效指征,觸及大動(dòng)脈(頸、股動(dòng)脈)搏動(dòng)，可測(cè)得血壓。 紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。 ETCO2 升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個(gè)征象，可預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇成功。 瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征,75,環(huán)形高級(jí)生命支持（ALS）流程,7

26、6,ALS的主要任務(wù),呼吸支持 恢復(fù)和維持自主循環(huán) 建立有效的監(jiān)測(cè)手段 藥物治療,77,Airway 建立人工氣道,放置口咽通氣道,放置口咽或鼻咽通氣道，對(duì)維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者,78,氣管內(nèi)插管,為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對(duì)于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開(kāi)術(shù)以保持呼吸道的通暢,79,在緊急情況時(shí)或氣管內(nèi)插管困難時(shí)，可放置食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管進(jìn)行通氣 (esophageal tracheal combitube,80,81,Breathing 以簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的人工呼吸,82,83,Circulat

27、ion循環(huán)支持,靜脈穿刺置管： 給予藥物和液體； 及時(shí)采血化驗(yàn)； 中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，指導(dǎo)治療； 外周（前臂、手、頸外靜脈）和中心靜脈（頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈）穿刺,84,CPR期間的監(jiān)測(cè),心電圖： 明確心律失常的類(lèi)型，采取相應(yīng)的治療,呼氣末二氧化碳（PETCO2）： 判斷CPR的效果。能維持 PETCO210mmHg 表示復(fù)蘇有效,冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)： 提高胸外心臟按壓的有效性，指導(dǎo)復(fù)蘇期間的藥物使用。CPP動(dòng)脈舒張壓(dBP)-中心靜脈壓(CVP)，維持CPP大于15mmHg,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)： 反映組織氧平衡的重要參數(shù)。正常值：7

28、080%，ScvO2大于 40% 自主循環(huán)功能恢復(fù)的可能性增大,85,CPR期間的藥物治療,激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力 防治心律失常（arrhythmia） 調(diào)整酸堿失衡 補(bǔ)充體液和電解質(zhì),86,給藥途徑,首選：經(jīng)靜脈(IV)或骨內(nèi)注射(IO)給藥： 迅速可靠，上腔靜脈系統(tǒng)，中心靜脈。 建立骨內(nèi)通路可用骨髓穿刺針在脛骨前、粗隆下13cm處垂直刺入脛骨，注射器回吸可見(jiàn)骨髓即穿刺成功。經(jīng)骨內(nèi)可以輸液、給藥，其效果與靜脈給藥相當(dāng),氣管內(nèi)給藥：稀釋 10 ml，黏膜吸收入血，匯入左心，發(fā)揮藥效。藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋?zhuān)蛞驓夤莛つぱh(huán)血量不足使吸收減慢,心內(nèi)注射：不常規(guī)應(yīng)用。中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積

29、血等,87,復(fù)蘇常用藥物,腎上腺素(epinephrine) ：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加。常用量為0.51.0mg，或0.010.02mg/kg，必要時(shí)35分鐘重復(fù)注射。 血管加壓素（Vasopression）：內(nèi)源性。一次用量及重復(fù)用量為40u，IV/IO。 利多卡因(lidocaine)：常用量為11.5mg/kg。 胺碘酮（Amiodarone）：電除顫難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無(wú)脈室速。成人初始劑量:300mg iv,必要時(shí)重復(fù)150mg iv。 阿托品、碳酸氫鈉、鈣劑不作為常規(guī)用藥,88,盲目大量輸注NaHCO3是有害的： NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率； 使氧離解

30、曲線(xiàn)左移，不利于組織對(duì)氧的攝取； HCO3-與H+反應(yīng)生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進(jìn)入細(xì)胞膜，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒； 導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴(yán)重心律失常； 使血漿形成嚴(yán)重的高鈉性高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，引起細(xì)胞內(nèi)水腫； 使同時(shí)輸入的兒茶酚胺滅活,對(duì)于原已存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒、高血鉀癥、三環(huán)類(lèi)或巴比妥類(lèi)藥物過(guò)量，可考慮給予碳酸氫鈉溶液，首次用量為1mmol/kg，每10分鐘可重復(fù)給0.5mmol/kg,89,CPR期間的液體治療,低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定,循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積,擴(kuò)容以維持

31、有效血容量是恢復(fù)灌注壓的基本條件,晶體液為主，適當(dāng)輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán),90,通過(guò) BLS 和 ALS，患者的呼吸和循環(huán)功能雖開(kāi)始恢復(fù)，但仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡快查明病因，并盡力排除導(dǎo)致心搏停搏的原發(fā)因素，同時(shí)制定進(jìn)一步的治療措施 仔細(xì)了解病史，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（呼吸、血流動(dòng)力學(xué)、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動(dòng)脈血?dú)夥治?Differential Diagnosis,91,排除復(fù)蘇失敗的可能原因,Hypoxia（缺氧） Hypothermia（低體溫） Hypovolemia（低血容量） Hyper H+ (acidemia)（酸中毒） Hyperkalemia / Hypokalemia /

32、Hypocalcemia / other metabolic disorders（高鉀血癥/低鉀血癥/低鈣血癥,5 H,92,5 T,Tension pneumothorax（張力性氣胸） Tamponade（心包填塞） Thromboembolism, coronary（冠脈血栓） Thromboembolism, pulmonary（肺栓塞） Toxic substances（有毒物質(zhì),排除復(fù)蘇失敗的可能原因,93,復(fù)蘇后治療(PCAC)的主要任務(wù),加強(qiáng)呼吸管理，維持呼吸功能的穩(wěn)定 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 多器官功能障礙或衰竭的防治 腦復(fù)蘇,94,具體措施,以最低 FiO2 維持 SpO2 94% 避免高氣道壓、大潮氣量過(guò)度通氣（RR1012/min，PaCO2 4045 mmHg） 頭高30，防止腦水腫，誤吸,通氣/氧合,循環(huán),腦損傷程度和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性是影響復(fù)蘇后成活的決定因素。 SBP 90mmHg 或 MAP 65mmHg，ScvO2 70%。 液體復(fù)蘇，保證尿量。容量?jī)?yōu)化 / 腎替代治療。 持續(xù)12-ECG監(jiān)測(cè)。疑有ACS或AMI盡快干預(yù)（PTCA，溶栓）。 血管活性藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺,95,代謝,K