住院病歷模板(20201201134809)

1、精品文檔入院記錄姓名：籍貫：性別：民族：年齡：入院日期：婚姻：記錄日期：職業(yè)：病史陳述者：患者本人單位或住址：可靠程度：基本可靠主訴 :現(xiàn)病史 :既往史： 否認高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性腎衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。否認結核接觸史、乙肝等傳染病史。否認外傷、手術、輸血史。否認藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧：（ 1）呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、發(fā)熱，胸痛，咳血、盜汗史。（ 2）循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。（ 3）消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。（ 4）泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。（ 5）血

2、液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒齦出血史。（ 6）內分泌及代謝系統(tǒng)：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，無面容改變、心慌怕熱、晨起意識障礙，無閉經、泌乳、肥胖等；無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常、皮膚游走性壞死性紅斑等。（ 7）肌肉與骨骼系統(tǒng)：肌肉無萎縮或腫大，肌肉及骨骼無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。（ 8）神經系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。個人史 : 生于原籍，否認到過外地。否認到過疫區(qū)，否認明確毒物接觸史。預防接種史不詳。否認吸煙嗜好。否認飲酒嗜好?；橛?:月經史 :家族史 :體格檢查體溫

3、脈搏呼吸血壓身高體重 BMI ：一般情況 ：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，自主體位，查體合作，無慢性病容及惡液質。.精品文檔皮膚、粘膜： 全身皮膚黏膜未見黃染、出血點，無皮疹、瘀點、瘀斑，無蜘蛛痣及肝掌。淋巴結： 全身淺表淋巴結未及腫大。頭部： 頭顱大小及形態(tài)正常，無畸形、包塊及瘢痕，無壓痛，頭發(fā)分布均勻。眼：眼瞼無水腫、無下垂，結膜無充血，鞏膜無黃染，虹膜紋理清晰，角膜清亮，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛、聽力正常。鼻：無畸形，無鼻甲肥大阻塞，無異常分泌物、出血，鼻竇區(qū)無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t潤，頰粘膜及齒齦無潰瘍，舌形態(tài)、舌質、舌苔均正

4、常，無潰瘍，無舌肌萎縮和震顫、伸舌居中，口腔粘膜無發(fā)疹、出血、潰瘍，扁桃腺大小正常、無充血和分泌物、假膜，咽無充血，咽反射正常。頸部： 外形對稱，頸部無抵抗、壓痛、腫塊，活動不受限。頸動脈無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張， （肝頸靜脈回流征陰性） 。氣管居中。甲狀腺未及腫大，未及頸血管雜音。胸部： 胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸運動兩側對稱。乳房無紅腫、壓痛、腫塊等。胸壁無水腫、皮下氣腫。肺臟：視診：呼吸運動對稱、肋間隙正常，節(jié)律規(guī)整。觸診：雙側觸覺語顫正常，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)音。叩診：雙肺叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第6 肋間，雙側肩胛線第10肋間。肺下界移動度6cm。聽診

5、：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，未見心尖搏動。觸診：心尖搏動在鎖骨中線第 5 肋間，無抬舉樣搏動，心尖及各瓣膜區(qū)未及震顫，未及心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界可用左、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離（cm）表示，如圖示：右肋間左2.52.52.54.03.55.58.0鎖骨中線距正中線 9.0厘米，心界不大。聽診：心率 次/ 分、心律齊、心音有力，心尖及各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。.精品文檔腹部：視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張， 肝脾肋下未觸及， Murphys 征（- ）。叩診：全腹叩診鼓音

6、，移動性濁音（- ），肝區(qū)無叩痛。聽診：未聞及血管雜音，腸鳴音正常，4 次/分。血管：全身大血管無槍擊音，周圍血管無水沖脈等，雙橈動脈、股動脈、足背動脈搏動對稱正常。四肢、脊柱 ：脊柱無畸形、壓痛，四肢無畸形，未見杵狀指，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢不腫。肛門、外生殖器： 未查神經系統(tǒng)：感覺：痛溫覺、觸覺及關節(jié)位置覺正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓共濟運動及步態(tài)正常。神經反射：淺反射：腹壁反射、跖反射及肛門反射正常。深反射：二、三頭肌反射、橈反射、膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射： Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon 氏征、Chaddock 征均陰性，腦膜刺激征陰性。

7、生理反射存在，病理反射：Hoffmonn 征、Babinski 征、Gordon氏征、Chaddock征均陰性，腦膜刺激征陰性。?？撇轶w（神經科）一般情況： 神清語利，對答切題。顱神經：未查粗側視力、視野可。 雙側眼裂等大，左側瞳孔直徑 5mm，右側瞳孔直徑 6mm，對光反射遲鈍，雙眼活動充分，未引出眼震，無復視。 角膜反射存在，面部針刺覺、觸覺正常存在，咀嚼有力對稱，張口下頜無偏斜，未引出下頜反射。 額紋對稱，閉目有力，雙側鼻唇溝對稱，鼓腮有力，示齒口角不偏。 雙側 ACBC，Weber居中。 構音尚可，懸雍垂居中，雙側軟腭抬舉可，雙側咽反射存在。雙側轉頸力、聳肩有力。 伸舌居中，未見舌肌萎縮、纖顫。運動系統(tǒng)：肌容積：未見全身肌萎縮。肌力、肌張力：四肢肌力、肌張力正常。共濟運動：雙側指鼻、輪替（- ）；跟膝脛試驗穩(wěn)； Romberg征（ - ）。步態(tài)及姿勢：行走時步態(tài)正常。.精品文檔反 射：四肢腱反射正常， 腹壁反射對稱可引出。 雙側髕陣攣（- ），雙側踝陣攣（- ）。病理反射：雙側掌頜反射（ - ）、雙側 Hoffmann 征（ - ）。雙側 Babinski 征、 Chaddock征、 Oppenheim征、 Gordon 征（ - ）