糖尿病的慢性并發(fā)癥

1、.糖尿病慢性并發(fā)癥概述：糖尿病慢性并發(fā)癥可遍布全身各重要臟器，發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明。認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的相互影響有關(guān)，各種并發(fā)癥可單獨(dú)出現(xiàn)或以不同組合同時(shí)或先后出現(xiàn)。并發(fā)癥可在診斷糖尿病前已存在，有時(shí)患者因并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病。因此，熟悉和掌握常見慢性并發(fā)癥，對(duì)于早期預(yù)防治療糖尿病，降低病死率和致殘率具有重要意義。常見慢性并發(fā)癥有冠心病、高血壓、出血或缺血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病皮膚病變、糖尿病足、感染。因各并發(fā)癥有相似的病理基礎(chǔ)，故一并加以敘述。一、病理（一）大血

2、管病變的病理改變?yōu)榇?、中、?dòng)脈粥樣硬化和中小動(dòng)脈硬化，與非糖尿病者基本相同，累及冠心病、腦血管病和周圍血管病。（二）微血管病變，是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間管腔直徑100m的毛細(xì)血管和微血管網(wǎng)的病變。常見于視網(wǎng)膜，腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚組織。 糖尿病腎病呈彌慢性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，結(jié)節(jié)病變具有特征性。 糖尿病視網(wǎng)膜病血管病變主要為玻璃樣變性，小動(dòng)脈硬化，毛細(xì)血管基底膜增厚，微血管瘤形成和小靜脈迂曲。 糖尿病神經(jīng)病變以外周神經(jīng)和自主神經(jīng)軸突變性為基本病變，伴節(jié)段性或彌慢性脫髓鞘病變。 二、臨床表現(xiàn) 1、大血管并發(fā)癥。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患病率高，發(fā)病年齡輕，病情進(jìn)展快

3、，多臟器同時(shí)受累較多。糖尿病人群心腦血管病患病率為非糖尿病人群的24倍，心肌梗死的患病率高10倍，糖尿病性足壞疽為15倍。 IGT（糖耐量減低）或糖尿病人常先后或同時(shí)存在肥胖、高血壓、脂質(zhì)代謝異常等心血管危險(xiǎn)因素，現(xiàn)稱代謝綜合癥，其主要理論基礎(chǔ)是遺傳背景和不利的環(huán)境因素（營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、缺乏體力活動(dòng)和腹型肥胖）使機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥，繼而誘發(fā)高血壓、脂代謝紊亂、糖代謝紊亂、高纖維蛋白原血癥及微量白蛋白尿，共同構(gòu)成大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，其中微量白蛋白尿是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志，而成為動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)危險(xiǎn)因素。 大中動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯： 冠狀動(dòng)脈可致冠心病，常見有無(wú)痛性心肌梗

4、死，心臟痛覺傳入神經(jīng)減退，僅有惡心，嘔吐，心力衰竭或心律不齊，心源性休克，有些僅有疲乏無(wú)力，頭暈癥狀，無(wú)胸痛，預(yù)后差。診斷主要依靠心電圖、心肌損害標(biāo)志物（肌鈣蛋白、心肌酶）心動(dòng)超聲。此外，有猝死嚴(yán)重室性心律失常（室顫、室撲）。 大腦動(dòng)脈受累可致缺血性或出血性腦血管病. 外周動(dòng)脈受累可致外周動(dòng)脈硬化，常以下肢為主，表現(xiàn)為下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重者可致肢體壞疽。 2、微血管病變。微循環(huán)障礙、微血管形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的特征性改變，機(jī)體全身遍布微血管，故其損害可累及全身各組織器官，但通常所稱的糖尿病微血管病變則特指糖尿病視網(wǎng)膜病、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變。 （1）糖

5、尿病視網(wǎng)膜病是常見的微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率隨年齡和糖尿病病程增長(zhǎng)而增加，糖尿病病史超過(guò)10年者，半數(shù)以上有視網(wǎng)膜病變，是成年人失明的重要原因。 此外，還可引起白內(nèi)障、屈光改變、虹膜睫狀體炎。 有視力改變的中老年患者常規(guī)查血糖。 （2）糖尿病腎病又稱腎小球硬化癥，病程10年以上的1型糖尿病病人，累積有30-40%發(fā)生腎病，是首位死因。約20%2型糖尿病病人累積發(fā)生腎病，在死因中列在心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病之后。 （3）糖尿病神經(jīng)病變?？衫奂吧窠?jīng)系統(tǒng)的任何部分，以周圍神經(jīng)病變最常見，通常為對(duì)稱性、多發(fā)性，下肢較上肢重，病程進(jìn)展緩慢，常見癥狀為肢端感覺異常（麻木、針刺、灼熱及感覺遲鈍），呈手套或短祙

6、狀分布，有時(shí)痛覺過(guò)敏，隨后出現(xiàn)肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重，早期腱反射亢進(jìn)，后期減弱或消失。觸覺和溫覺有不同程度減弱。感覺遲鈍，易受創(chuàng)傷或灼傷致皮膚潰瘍，因神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和血液供應(yīng)不足，潰瘍較難愈合，若繼發(fā)感染可引起急性或慢性骨髓炎，甚至敗血癥。多發(fā)性神經(jīng)病變中一個(gè)較少見的類型，表現(xiàn)為感覺異常伴嚴(yán)重?zé)茦油?，皮膚非常敏感，甚至不能耐受床單覆蓋，常伴失眠，食欲不振，精神抑郁，后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，肌力降低，以至肌肉萎縮和癱瘓，多累及手足小肌肉，常出現(xiàn)垂足，長(zhǎng)期受壓或創(chuàng)傷可致骨質(zhì)吸收破壞和關(guān)節(jié)變形，稱營(yíng)養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎。 單一神經(jīng)病變主要累及腦神經(jīng)，以、腦神經(jīng)多見。第腦

7、神經(jīng)癱瘓，表現(xiàn)為同側(cè)上眼瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，第腦神經(jīng)癱瘓，表現(xiàn)為同側(cè)眼球內(nèi)斜視，也可累及股神經(jīng)、腓神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)。單一神經(jīng)病變常急性起病，呈自限性、多于兩個(gè)月內(nèi)痊愈。 自主神經(jīng)病變較常見，且出現(xiàn)早，影響胃腸、心血管、泌尿系和性器官功能，表現(xiàn)瞳孔縮小且不規(guī)則，光反射消失，調(diào)節(jié)反射存在，排汗異常（無(wú)汗、少汗或多汗等）。胃排空延遲（胃輕癱，飯后或午夜）、腹瀉、便秘、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速和直立性低血壓（立、臥位收縮壓相差超過(guò)30mmHg），泌尿系早期表現(xiàn)為排尿無(wú)力致膀胱殘余尿量增加，后期膀胱癱瘓，出現(xiàn)尿失禁和尿潴留。勃起功能障礙較常見，也可出現(xiàn)逆向射精。 （4）糖尿病皮膚病變，多種多樣，較常見的有：

8、糖尿病性水皰病，水皰突然發(fā)生，可無(wú)任何自覺癥狀，多在四肢末端，也可見于前臂及胸腹部，邊界清楚，壁薄透明，內(nèi)含清亮液體，易滲漏，常在2-4周內(nèi)自愈。糖尿病性皮膚病較常見，為圓形或卵圓形的暗紅色平項(xiàng)頂小丘疹，在脛前呈分散或群集分布，發(fā)展緩慢，后期可有萎縮和色素沉著。糖尿病脂性漸進(jìn)性壞死，較少見。多見于女性病人，可在糖尿病之前早期病變?yōu)槌蕡A形或卵圓形橙色或紫色斑塊，邊界清，無(wú)痛，多發(fā)生在脛前，也可發(fā)生于手背或足背，雙側(cè)對(duì)稱，后期斑塊中央皮膚萎縮，凹陷，周邊隆起，有色素沉著，外傷后易成潰瘍。 3、感染。糖尿病人常發(fā)生癤癰等皮膚化膿性感染。易反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥和膿毒血癥。皮膚真菌感染，如足癬、體

9、癬也常見。膀胱炎和腎盂腎炎，常見于女性病人，尤其是并發(fā)自主神經(jīng)病變者，常反復(fù)急性發(fā)作，大多轉(zhuǎn)為慢性。真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者并發(fā)癥，多為白念珠菌感染所致。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率高于非糖尿病人群，病變多呈滲出干酪樣，易形成空洞，擴(kuò)展播散較快，下葉病灶也較多。 4、糖尿病足。與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍感染和（或）深層組織壞死，輕度表現(xiàn)為足部畸形，皮膚干燥和發(fā)涼，胼胝（高危足），重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。分為干性壞疽、濕性壞疽、混合性壞疽。糖尿病足是截肢致殘的主要原因。 三、治療 糖尿病的各種慢性并發(fā)癥重在預(yù)防，強(qiáng)調(diào)早期診斷及治療。嚴(yán)格控制血糖是防治的基礎(chǔ)，合并

10、高血壓時(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（1型糖尿?。?，血管緊張素受體拮抗劑（2型糖尿?。┛勺鳛槭走x藥物，血脂異常，以總膽固醇，LDL-C增高為主者，宜選他汀類，以甘油三酯升高者為主者可用貝特類藥物。各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)達(dá)以下目標(biāo)值（見后表）。使用抗血小板治療（例如阿斯匹林），控制體重、戒煙和改善胰島素敏感性。對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變尚缺乏有效治療方法。通常在綜合治療的基礎(chǔ)上，采用多種維生素、醛糖還原酶抑制劑、肌醇以及對(duì)癥治療，可改善癥狀。對(duì)并發(fā)冠心病、腦血管病和外周血管病的治療除嚴(yán)格控制血糖、血壓外，余治療同非糖尿病性冠心病、腦血管病和外周血管病。對(duì)糖尿病足強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，加強(qiáng)護(hù)理，包括保持足部干潔，注意保暖，在冬季

11、可采用恰當(dāng)?shù)娜∨椒ǎù┟抟m，不宜過(guò)緊或過(guò)松），切忌用熱水袋或紅外線燈。宜穿寬大、松軟的鞋子，足部負(fù)荷不宜過(guò)大，不宜過(guò)度勞動(dòng)、行走及站立過(guò)久。并注意防止外傷、感染，積極治療血管病變和末稍神經(jīng)病變。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辯證施治也為糖尿病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。 對(duì)糖尿病腎病患者，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量，嚴(yán)格控制高血壓預(yù)防和治療尿路感染是治療的主要措施，終末期腎病可選擇透析治療，腎或胰腎聯(lián)合移植。激光治療是增殖性視網(wǎng)膜病改的首選療法。指 標(biāo)目 標(biāo) 值1、HbAIc6.5%2、血壓130/80mmHg3、LDL-膽固醇2.5mmol/L4、HDL-膽固醇1.0 mmol/L5、甘油三酯1.5 mmol/L6、尿

12、白蛋白/肌酐2.5mg/ mmol/L（男）3.5 mg/ mmol/L（女）7、運(yùn)動(dòng)150分鐘/周空腹血糖4.4-6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4-8.0 mmol/L。高 血 壓 一、病理： 高血糖在脂代謝異常的參與下，侵犯大血管病變： 主動(dòng)硬化高血壓（收縮壓升高為主，脈壓增大多見于老年人）。 外周動(dòng)脈硬化外周血管阻力增高舒張壓升高為主。 胰島素抵抗（高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維護(hù)正常的糖耐量，表示機(jī)體對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退）繼發(fā)性高胰島素血癥（胰島素的其他生物學(xué)效應(yīng)仍保留）腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)動(dòng)脈彈性減退高血壓。 二、血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg

13、）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓1級(jí)（輕度（中度）1601791001093級(jí)（重度）180110單純收縮期高血壓14090 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。 三、高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)（SBP140-159或DBP90-99）2級(jí)（SBP160-179或DBP100-109）3級(jí)（SBP180或DBP100）無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危 危險(xiǎn)因素：男性55歲，女

14、性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDC）3.3mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲）；腹型肥胖（腹圍男性85cm，女性80 cm）或體重指數(shù)28；高敏C反應(yīng)蛋白1mg/dl；缺乏體力勞動(dòng)。 靶器官損害：左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；頸動(dòng)脈超聲證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊或內(nèi)膜中層厚度0.9mm；血肌酐輕度升高，男性115133umol/L，女性107124 umol/L；微量白蛋白尿30300mg/24h。 并發(fā)癥：心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心力衰竭）、腦血管疾?。X出血、缺血性腦卒中、

15、TIA）、腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病，血肌酐男性133umol/L，女性124umol/L，臨床蛋白尿300mg/24h），血管疾病（主動(dòng)脈夾層、外周血管?。?，高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。 有高血壓時(shí)，常歸查血糖、血脂、腎功。 四、高血壓的治療 （1）改善生活行為：減輕體重將BMI25；減少鈉鹽攝入，不超過(guò)6g為宜；補(bǔ)充鉀和鈣；減少脂肪攝入；戒煙、限酒；增加運(yùn)動(dòng)，慢跑或步行，每周35次，每次2060分鐘。 （2）降壓對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或已有心腦腎靶器管損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未有效控制。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危必須使用

16、藥物強(qiáng)化治療。 （3）降壓目標(biāo)：原則上降至最大耐受水平。一般主張140/90mmHg，糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓130/80mmHg，老年人收縮期高血壓SBP140150mmHg，DBP90 mmHg，但不低于6570 mmHg。 （4）降壓藥物： 5大類：利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯體（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊素2受體拮抗劑（ARB）。 此外尚有受體阻滯劑， 其中：利尿劑、受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)糖脂代謝有不良影響。 長(zhǎng)效CCB、ACEI、或ARB及受體阻滯劑對(duì)糖尿病合并高血壓是較合理的選擇。胰島素抵抗存在時(shí)可聯(lián)合使用胰島素增敏劑。 （5）降壓藥聯(lián)用 利尿劑受體阻

17、滯劑 利尿劑ACEI/ARB CCB受體阻滯劑 CCBACEI/ARB 合并糖尿?。篈CEI/ARB+長(zhǎng)效CCB+小劑量利尿劑糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是重要的死亡原因。1型和2型糖尿病的腎臟受累率20-30%，早期表現(xiàn)腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)，進(jìn)而出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管袢基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，最后發(fā)生腎小球硬化，臨床上早期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率升高，隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿，一旦出現(xiàn)明顯蛋白尿，病情將不斷進(jìn)展，直至發(fā)展為腎衰竭。在糖尿病早期，嚴(yán)格控制血糖，糾正腎小球內(nèi)高壓，可延緩或阻止DN（糖尿病腎?。┑陌l(fā)生和發(fā)展，DN所致的慢性腎衰竭的預(yù)后明顯較其它病因所致者差。 一

18、、發(fā)病機(jī)制 高血糖是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，而高血壓和其它代謝紊亂，如高脂血癥者，則是重要的加重因素。 二、臨床表現(xiàn) 1期：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）升高25-45%，腎臟體積增大，尿白蛋白排泄率和血壓正常，上述改變?cè)谔悄虿〈_診時(shí)即存在，為可逆性，如血糖嚴(yán)格控制則可恢復(fù)。 2期：GFR仍升高，UAER（尿白蛋白排泄率）也正常，但病理上出現(xiàn)腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，應(yīng)積極使用胰島治療，控制好血糖，使血糖達(dá)標(biāo)。糖尿病起病后5-15年進(jìn)入該期。 3期：又稱微量白蛋白尿期或隱性期，DN出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER為30-300mg/24h。前3期無(wú)臨床癥狀。 4期：顯性蛋白尿期或顯性DN期，尿蛋白量明顯增多， （UAER300mg/24h），并可出現(xiàn)大量蛋白尿，多數(shù)病人出現(xiàn)高血壓。GFR逐漸下降，糖尿病起病后10-15年進(jìn)入該期。臨床表現(xiàn)：高血壓、浮腫、貧血（紅細(xì)胞成熟障礙）