魚(yú)骨圖護(hù)理知識(shí)

1、解析 與病人溝通不及時(shí)原因 與病人溝通不及時(shí)原因 發(fā)錯(cuò)發(fā)錯(cuò) 對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)對(duì)健康教育認(rèn)識(shí) 不足不足 陪護(hù)人員 更換頻繁 審方不清審方不清 過(guò)于繁過(guò)于繁 忙忙 打印不及時(shí)打印不及時(shí) 病人亂丟不病人亂丟不 知用途知用途 無(wú)專(zhuān)門(mén)場(chǎng)地?zé)o專(zhuān)門(mén)場(chǎng)地 缺少技巧缺少技巧 時(shí)機(jī)時(shí)機(jī) 病人病重病人病重 治療未治療未 結(jié)束結(jié)束 病人方面病人方面 人員少人員少 易損易丟易損易丟 信任缺乏信任缺乏 方法方法其它其它 環(huán)境環(huán)境人員人員 病人新入院 護(hù)士調(diào)班休息 病人年齡幼小 紙質(zhì) 缺乏電子版設(shè) 備 溝通不被重視 病人及家屬壓力大 對(duì)健康教育認(rèn)識(shí) 不足 依從性 差 生活習(xí)慣差異 請(qǐng)假外出 做檢查 請(qǐng)假，休息 ，調(diào)班 無(wú)規(guī)范

2、手術(shù)須知 宣教 方式 不連 貫 護(hù)士年資高低參 差不齊 理解能力差 年齡相年齡相 關(guān)關(guān) 理解能力差 身體 不適 打印不 及時(shí) 指導(dǎo)少 灌輸多 人力資源 專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足 方式方法 宣教形式、流 程不完善 健康宣教知曉率 低 的原因 護(hù)士護(hù)士病人病人 材料 事事 要要 因因 分分 析（因果圖）析（因果圖） 工作量大 沒(méi)時(shí)間 易損壞 病人作它 用 外出外出 宣教時(shí)間不 適宜 時(shí)時(shí) 間間電子版 不方便 操作 價(jià)格方 面 新住院 紙紙 質(zhì)質(zhì) 醫(yī)囑病 重 治 療 未 結(jié) 束 缺乏交 流反饋 使 用 專(zhuān) 業(yè) 術(shù) 語(yǔ) 與 病 人 溝 通 不 及 時(shí) 特性要因圖（魚(yú)骨圖） 環(huán)境 方法 護(hù)士 管理者 培訓(xùn)力度不夠

3、宣教場(chǎng)所不確定 缺乏自覺(jué)性 培訓(xùn)力度不夠 缺乏連續(xù)性 專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)病 人不理解 監(jiān)督力度不夠 意識(shí)不夠 培訓(xùn)不到位 溝通能力有限 倒 班 ， 時(shí) 間不確定 環(huán)境嘈雜 宣教方式不連 貫原因分析 特性要因圖（魚(yú)骨圖） 環(huán)境 方法 護(hù)士 管理者 培訓(xùn)力度不夠 意識(shí)不夠 缺乏自覺(jué)性 培訓(xùn)力度不 夠 缺乏反饋方 法 沒(méi)有及時(shí) 反饋 監(jiān)督力度不夠 意識(shí)不夠 培訓(xùn)不到位 人員工作量大， 無(wú)暇顧及 倒班，時(shí) 間不確定 地方小 缺乏交流 饋 無(wú)特定場(chǎng)所 影響護(hù)士不 滿意因素 病人和家屬不配合病人和家屬不配合 病情危重病情危重 未評(píng)估病情未評(píng)估病情 專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足 躁動(dòng)躁動(dòng) 病人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄病人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄

4、 與相關(guān)科室缺少溝通與相關(guān)科室缺少溝通 患者身上管道多患者身上管道多 未告知風(fēng)險(xiǎn)未告知風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄 巔簸巔簸 路途遠(yuǎn)路途遠(yuǎn) 等候時(shí)間長(zhǎng)等候時(shí)間長(zhǎng) 路上未備搶救設(shè)備及藥品路上未備搶救設(shè)備及藥品 電梯運(yùn)行不正常電梯運(yùn)行不正常 運(yùn)送車(chē)性能不良運(yùn)送車(chē)性能不良 病人病人 護(hù)士護(hù)士 無(wú)運(yùn)送流程無(wú)運(yùn)送流程 無(wú)制度無(wú)制度 要因分析要因分析魚(yú)骨魚(yú)骨 圖圖 新進(jìn)人員缺少培訓(xùn) 工作經(jīng)驗(yàn)不足 應(yīng)急能力欠缺 重病人檢查前未電話聯(lián)系 路面不平 停電或電壓不穩(wěn) 病人醫(yī)技檢查途中風(fēng)險(xiǎn)高病人醫(yī)技檢查途中風(fēng)險(xiǎn)高 設(shè)備設(shè)備環(huán)境環(huán)境 管理管理 病人多 特性要因圖（魚(yú)骨圖） 環(huán)境 方法 護(hù)士 管理者 培訓(xùn)力度不夠 管

5、理不到位 儲(chǔ) 物 柜 內(nèi) 格 不夠 缺乏自覺(jué)性 培訓(xùn)力度不 夠 標(biāo)示不清楚 未做到定時(shí) 清潔、整理 監(jiān)督力度不夠 意識(shí)不夠 培訓(xùn)不到位 對(duì)散落物品只抱 怨，不動(dòng)手歸位 對(duì)散落物品 視而不見(jiàn) 地方小 物品柜雜亂 業(yè)務(wù)水平業(yè)務(wù)水平 拆藥量大拆藥量大 空間布局不合理空間布局不合理剝藥方式剝藥方式 勞動(dòng)強(qiáng)度大勞動(dòng)強(qiáng)度大 病區(qū)不斷增加病區(qū)不斷增加 藥品原因藥品原因 藥品易破碎藥品易破碎 包裝過(guò)硬包裝過(guò)硬 未提供大包裝未提供大包裝 人員人員 其它其它 環(huán)境環(huán)境 方法方法 責(zé)任感不強(qiáng)責(zé)任感不強(qiáng) 沒(méi)有系統(tǒng)培訓(xùn)沒(méi)有系統(tǒng)培訓(xùn) 藥品性狀了解不夠藥品性狀了解不夠 拆包裝未清點(diǎn)數(shù)量拆包裝未清點(diǎn)數(shù)量 無(wú)單獨(dú)剝藥臺(tái)無(wú)單獨(dú)剝

6、藥臺(tái) 環(huán)境吵雜環(huán)境吵雜 流程不完善流程不完善 易碎藥品未統(tǒng)計(jì)易碎藥品未統(tǒng)計(jì) 加藥方法加藥方法 每日拆藥量差異大每日拆藥量差異大 人員少人員少 個(gè)人狀態(tài)個(gè)人狀態(tài) 注意力不集中注意力不集中情緒情緒 新人較多新人較多 不良習(xí)慣不良習(xí)慣 剝藥方式不恰當(dāng)剝藥方式不恰當(dāng) 要 因 分 析 護(hù)士護(hù)士 為何靜脈 輸液執(zhí)行 不準(zhǔn)確 病人病人 知識(shí)缺乏 宣教不夠 護(hù)土人力不足 排班不合理 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)漏醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)漏 護(hù)士單人值班 缺乏人性化 服務(wù)意識(shí) 輸液卡填寫(xiě)不全輸液卡填寫(xiě)不全 不認(rèn)真核對(duì) 工作量大 法律意識(shí)淡薄 輸液速度與記錄不相符輸液速度與記錄不相符 病人自調(diào)滴速 管理不規(guī)范 重點(diǎn)藥物、高危物品重點(diǎn)藥物、高危物

7、品 輸入執(zhí)行不規(guī)范輸入執(zhí)行不規(guī)范 標(biāo)簽不醒目 查對(duì)不嚴(yán)格 管理管理藥品藥品 護(hù)士未用表調(diào)節(jié) 對(duì)健康教育認(rèn)識(shí) 不足 依從性 差 生活習(xí)慣差異 請(qǐng)假外出 做檢查 請(qǐng)假，休息 ，調(diào)班 無(wú)規(guī)范手術(shù)須知 宣教 方式 不連 貫 護(hù)士年資高低參 差不齊 理解能力差 年齡相年齡相 關(guān)關(guān) 理解能力差 身體 不適 打印不 及時(shí) 指導(dǎo)少 灌輸多 人力資源 專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足 方式方法 宣教形式、流 程不完善 健康宣教知曉率 低 的原因 護(hù)士護(hù)士病人病人 材料 事事 要要 因因 分分 析（因果圖）析（因果圖） 工作量大 沒(méi)時(shí)間 易損壞 病人作它 用 外出外出 宣教時(shí)間不 適宜 時(shí)時(shí) 間間電子版 不方便 操作 價(jià)格方 面 新

8、住院 紙紙 質(zhì)質(zhì) 醫(yī)囑病 重 治 療 未 結(jié) 束 缺乏交 流反饋 使 用 專(zhuān) 業(yè) 術(shù) 語(yǔ) 與 病 人 溝 通 不 及 時(shí) 要因分析圖要因分析圖 為何為何 補(bǔ)化補(bǔ)化 驗(yàn)單驗(yàn)單 次數(shù)次數(shù) 多多 粗心漏打印粗心漏打印 打印不夠清晰打印不夠清晰 寫(xiě)錯(cuò)名字寫(xiě)錯(cuò)名字 沒(méi)有標(biāo)本沒(méi)有標(biāo)本 丟單后補(bǔ)單丟單后補(bǔ)單 送錯(cuò)科室送錯(cuò)科室 發(fā)錯(cuò)科室發(fā)錯(cuò)科室 要因分析（一） 為何藥品數(shù)量錯(cuò)誤 疲勞 生病 超負(fù)荷工作 調(diào)配中被打斷 接電話 解決其它問(wèn)題 實(shí)習(xí)生 出錯(cuò)多 拆零藥品多 藥品未及時(shí)上架 上架藥品品種多上架藥品數(shù)量多 上架人員少 調(diào)配醫(yī)囑多 工作量大 休息時(shí) 間少 工作時(shí) 間集中 方法人員 非常規(guī)用量 非常規(guī) 數(shù)量包

9、 裝 包裝數(shù) 量不夠 醒目或 缺少標(biāo) 示 醫(yī)囑錯(cuò)誤 特殊用藥 材料 打印藥品條 目太集中 字跡看不清 色帶未及時(shí)換 打印 機(jī)卡 紙 設(shè)備 聊天 環(huán)境 環(huán)境 不潔 噪 音 大 空 間 小 核對(duì)不 仔細(xì) 表示要因 五、原因型要因圖五、原因型要因圖 13 為為 什什 么么 門(mén)門(mén) 診診 窗窗 口口 滿滿 意意 度度 不不 高高 ？ 儀器人 環(huán)境材料流程 形 體 表情不熱情 規(guī) 范 操 作 熟練度參 差不齊 未做到百分 百消毒隔離 醫(yī)患 溝通 規(guī)范語(yǔ) 言少 缺少技巧 電子 叫號(hào) 系統(tǒng) 跳號(hào) 聲音 小 顯示屏 反應(yīng)慢 HIS、LIS 反應(yīng)慢 報(bào)告 打印 機(jī) 速度慢 不清楚 標(biāo)識(shí) 不太 清楚 座位少 空間

10、擁擠 動(dòng)態(tài) 窗口 開(kāi)啟 未標(biāo) 準(zhǔn)化 座椅 未人 性化 便民 窗口 不舒適 損壞 嚴(yán)重 皮管 彈性 不定 語(yǔ)音提 示器預(yù) 置語(yǔ)言 少 人 責(zé)任感不強(qiáng) 認(rèn)為戴手套可 以替代洗手 未養(yǎng)成習(xí)慣 怕皮膚粗糙 法 主管未明確要求 步驟沒(méi)所謂 覺(jué)得自己手干凈 未定期檢測(cè) 未設(shè)定獎(jiǎng)罰制度 未提供相關(guān)教育 培訓(xùn) 環(huán)境其它 感染區(qū)界定不明 洗手槽太少 洗手池太遠(yuǎn) 未配備干手物品 科室控制耗材 忙碌，雜事多 緊急情況導(dǎo)致沒(méi) 洗/忽略步驟 喵了個(gè)咪，一喵了個(gè)咪，一 根也不能少！根也不能少！ 要要 因因 分分 析析 病病 理理 標(biāo)標(biāo) 本本 管管 理理 缺缺 陷陷 發(fā)發(fā) 生生 率率 高高 環(huán)環(huán) 物物 法法 病理送檢病理送檢 流程不合流程不合 理理 無(wú)專(zhuān)人管無(wú)專(zhuān)人管 理理 甲醛配置流甲醛配置流 程不合理程不合理 病理單填病理單填 寫(xiě)不全寫(xiě)不全 標(biāo)本防腐標(biāo)本防腐 不當(dāng)不當(dāng) 容器選容器選 擇不合擇不合 理理 無(wú)醫(yī)生核無(wú)醫(yī)生核 對(duì)簽名對(duì)簽名 病理標(biāo)病理標(biāo) 簽使用簽使用 不規(guī)范不規(guī)范 標(biāo)本存放混亂標(biāo)本存放混亂 存放處不設(shè)門(mén)存放處不設(shè)門(mén) 甲醛揮發(fā)甲醛揮發(fā) 人人 標(biāo)本管理標(biāo)本管理 責(zé)任心不責(zé)任心不 強(qiáng)強(qiáng) 手術(shù)醫(yī)生不重視手術(shù)醫(yī)生不重視 空間狹小空間狹小 專(zhuān)業(yè)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí) 培訓(xùn)不夠培訓(xùn)不夠 表格設(shè)計(jì)不完善表格設(shè)計(jì)不完善 管