中醫(yī)內(nèi)科--汗證

1、汗汗 證證一、概一、概 述述 （一）概念一）概念 汗證汗證是指人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固引起汗液外泄失常的一類病證。表現(xiàn)為全身或身體某一部位出汗異常過多。 根據(jù)汗出特點，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種，其中自汗和盜汗自汗和盜汗在臨床上較為常見。 一、概述一、概述 （二）源流二）源流內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)對汗證的病因、生理、病理、癥狀、預(yù)后已有對汗證的病因、生理、病理、癥狀、預(yù)后已有一定的認識。一定的認識。 生理生理 素問宣明五氣篇載“心為汗”，素同陰陽別論篇載“陽加于陰謂之汗” 。靈樞五隆津液別指出：“天暑衣厚則腠理開，故汗出天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。素問.經(jīng)脈別論“

2、飲食飽甚，汗出于胃；驚而奪精，汗出于心；持重遠行，汗出于腎；疾走恐懼，汗出于肝；搖體勞苦，汗出于脾”病機病機 靈樞經(jīng)脈曰：“六陽氣絕，則陰與陽相離，離則腠理發(fā)泄，絕汗乃出。” 一、概述一、概述 （二）源流（二）源流漢漢. .張仲景主要論述外感性疾病汗出異常。張仲景主要論述外感性疾病汗出異常。 張仲景將外感病汗出的癥狀分為汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出、頭汗出、額汗出、汗出而喘、盜汗和黃汗等，擬定了桂枝湯、白虎湯、承氣湯、茵陳蒿湯等有效方劑。 盜汗：盜汗：金匱要略“食已汗出，又常暮盜盜汗汗者，此勞氣也。”“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗盜汗也?！秉S汗：黃汗：金匾要略“黃汗黃汗之為病，身體腫，

3、發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，腰髖馳痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利?！睉?zhàn)汗：戰(zhàn)汗：傷寒論“太陽病未解，脈陰陽俱實，必先振慄，汗出而解。”（二）源流二）源流丹溪心法“自汗自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”，“盜汗盜汗屬血虛、氣虛?！本霸廊珪白院?、盜汗自汗、盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！贬t(yī)林改錯對血瘀導(dǎo)致自汗、盜汗自汗、盜汗的治療作了補充?！案傆杏醚a氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”。（二）源流二）源流溫疫論對戰(zhàn)汗戰(zhàn)汗的發(fā)生機制，以及病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系都有一定見解?！?時疫不論初起、傳變、末后，俱以

4、戰(zhàn)汗為佳兆。以戰(zhàn)則邪正相爭，汗則正逐邪出。然有透與不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身涼，口不渴，舌苔凈，二便清，胸、腹、脅無阻滯、結(jié)痛，始為全解之戰(zhàn)汗” 。“凡戰(zhàn)汗之時，不可服藥。補則戰(zhàn)止而汗不透，留邪為患；汗、下則太過，而成虛脫。應(yīng)聽戰(zhàn)汗透徹，再觀脈證施治”。 一、概述一、概述 （三）西醫(yī)學(xué)范疇（三）西醫(yī)學(xué)范疇 甲狀腺功能亢進、自主神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征、風(fēng)濕熱、結(jié)核病、低血糖、虛脫、休克，心功能不全，呼吸衰竭及肝病、黃疸等某些傳染病以汗出為主要癥狀以汗出為主要癥狀者，均可參考本篇進行辨證論治。注意除外生理性、環(huán)境及藥物等因素。二、病因病機二、病因病機汗證多由邪客于表、營衛(wèi)不和；肺氣虧虛

5、、衛(wèi)表不固；陽氣虛衰、津液失攝；陰虛火旺、虛火灼津；熱邪郁蒸、迫津外泄等所致。 （一）營衛(wèi)不和（一）營衛(wèi)不和 陰陽偏盛之體 卒感風(fēng)邪，營衛(wèi)不和，衛(wèi) 陰陽偏衰之體 強營弱，衛(wèi)外失司，營陰 表虛之人 不能內(nèi)守而汗出。 （二）肺氣虧虛（二）肺氣虧虛 素體虛弱 病后體虛 肺氣不足，肌表疏松，腠理 久患咳喘 不固而汗自出。 王肯堂證治準繩：“肺氣微弱，不能宣行榮衛(wèi)而津脫”。 （三）陽氣虛衰三）陽氣虛衰 久病重病，臟氣不足，陽氣過耗，不能斂陰，衛(wèi)外不固而汗液外泄，甚則發(fā)生大汗亡陽之變。 素問生氣通天論：“陽者衛(wèi)外而為固也”。 （四）虛火擾津（四）虛火擾津 煩勞過度，血虛精虧 虛火內(nèi)生，心液被擾， 邪熱傷陰

6、，陰液不足 不能自藏而外泄作汗。素問評熱病論“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也”。 （五）心血不足五）心血不足 思慮過度 心血不足，心失所養(yǎng)， 久病血虛心液不藏而外泄則盜汗。 （六）熱邪郁蒸（六）熱邪郁蒸 風(fēng)寒入里化熱 熱淫于內(nèi)，迫津外泄 感受風(fēng)熱、暑熱之邪 則大汗出。 或或飲食不節(jié)，濕熱蘊結(jié)，熏蒸肝膽，汗出色黃。 三、病位三、病位 汗證的病位在衛(wèi)表肌腠衛(wèi)表肌腠，其發(fā)生與肺、心、腎肺、心、腎密切相關(guān)。四、病性四、病性 汗證的病機性質(zhì)有虛有實，以虛者居多有虛有實，以虛者居多。 前人有 “自汗（多）陽（氣）虛，盜汗（多）陰（血）虛” 之說。五、診斷五、診斷 （一）主要依據(jù)（一）主要依據(jù) 不因外

7、界環(huán)境影響，在頭面、頸胸、四肢、 全身出汗超出正常者。汗證的診斷必須排除因天氣熱、穿衣過多、渴飲熱湯、勞動奔走，或服用發(fā)散藥物等引起的出汗過多，這些出汗的量一般不會太多，且大多為一時性的。 臨床分類臨床分類v（一）表證和里證汗出：中風(fēng)表虛證、表熱證、里熱熾盛。特殊汗出：自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、黃汗、脫汗。局部汗出：頭汗、半身出汗、手足心汗、心胸汗出等。v（二）自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、黃汗、脫汗。（二）分類診斷（二）分類診斷v晝?nèi)蘸钩鲣阡冢瑒觿t益甚者為自汗自汗。v寐中汗出津津，醒后自止者為盜汗盜汗。v外感熱病中，全身戰(zhàn)栗而汗出為戰(zhàn)汗戰(zhàn)汗。（邪正相爭，病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。）v病情危重時，全身大汗淋漓，冷汗，身涼

8、肢厥、脈微欲絕（亡陽）；汗出如油，熱而粘手（亡陰）者為脫汗脫汗。v汗出色黃，染衣著色者為黃汗黃汗。六、相關(guān)檢查六、相關(guān)檢查 血沉、抗“O”、血清甲狀腺激素和性激素測定、胸部X線攝片、痰培養(yǎng)等，以鑒別風(fēng)濕熱、甲狀腺功能亢進、肺結(jié)核等疾病引起的汗多。 七、鑒別診斷七、鑒別診斷 生理性汗出與病理性汗出：生理性汗出與病理性汗出：因外界氣候、運動、飲食等生活環(huán)境因素影響，稍有出汗，出汗的量一般不會太多，且大多為一時性的，其人并無不適，為正?，F(xiàn)象，應(yīng)與病理性汗出鑒別。 自汗自汗盜汗盜汗脫汗脫汗戰(zhàn)汗戰(zhàn)汗黃汗黃汗不問朝夕，是否活動，也不受天氣冷熱等因素的影響，時時自汗出。“自汗者，濈濈然無時，而動作則益甚?！?/p>

9、 熟睡時汗出，醒后則汗止，可見患者皮膚濕潤有汗珠，或汗?jié)裢敢隆?發(fā)生在病情危重之時，患者全身大汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸低弱，四肢冰冷，脈搏微弱，甚至神識模糊不清等 見于急性熱病中，突然全身惡寒、戰(zhàn)栗、而后汗出。汗色發(fā)黃染衣著色，大多以腋窩為明顯。黃汗可見于患黃疸病的病人，也可見于無明顯黃疸的患者。 八、辨證論治八、辨證論治 （一）辨證要點（一）辨證要點 1.1.辨虛實：辨虛實：邪氣盛多實，正氣衰則虛，正衰邪戀則虛實夾雜。一般來說，自汗多屬氣虛不固；盜汗多屬陰虛內(nèi)熱；脫汗多屬陽氣虧虛；黃汗為實證；戰(zhàn)汗以實證為主，也可出現(xiàn)虛實錯雜的情況。 2.2.辨寒熱：辨寒熱：由熱邪或陰虛火旺所致者屬熱；由

10、陽氣虛衰所致者屬寒。 八、辨證論治八、辨證論治 （二）治療原則（二）治療原則(1) 調(diào)節(jié)陰陽，斂陰和陽；陽虛宜固，陰虛宜育，實者泄之，熱者清之，或清泄里熱、或清熱利濕 。(2) 汗證久，純屬虛證者，可適當加入斂汗藥如五味子、山萸肉、烏梅、麻黃根、浮小麥、煅龍牡、糯稻根等。 八、辨證論治八、辨證論治（三）分證論治三）分證論治 營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 1.1.自汗自汗（1 1）營衛(wèi)不和）營衛(wèi)不和 癥狀：癥狀：汗出惡風(fēng)，周身酸楚?；蛭l(fā)熱，頭痛。 舌脈：舌脈：苔薄白，脈浮緩。 治法：治法：調(diào)和營衛(wèi)、固腠止汗。 方藥：方藥：桂枝湯。（桂枝甘草龍骨牡蠣湯）（桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草）加減：氣虛加減：氣虛明

11、顯者，加黃芪益氣固表；加龍骨、牡蠣、浮小麥以加強止汗止汗作用。 1.1.自汗自汗（2 2）肺氣虛弱）肺氣虛弱癥狀：癥狀：汗出惡風(fēng)畏寒，動則益甚。面色蒼白，氣短乏力，或久病咳喘，平時不耐風(fēng)寒，易于感冒。舌脈：舌脈：苔薄白，脈細弱。治法：治法：益氣固表。方藥：方藥：玉屏風(fēng)散。（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)）加減：加減：汗多加麻黃根、浮小麥、五味子、煅牡蠣以止汗斂陰。病久脾胃虛弱合用四君子湯培土生金。兼中氣虛者加補中益氣湯補中益氣。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 1.1.自汗自汗（）熱郁于內(nèi)）熱郁于內(nèi)癥狀：癥狀：蒸蒸汗出，但頭汗出，或手足汗出。面赤發(fā)熱，口渴喜冷飲，口苦，胸腹脹悶，煩躁不安，大便干結(jié)，或見脅肋脹痛，身目發(fā)黃，

12、小便短赤。 舌脈：舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈洪大或滑數(shù)。治法：治法：清泄里熱。方藥：方藥：竹葉石膏湯。（竹葉、石膏、人參、麥冬、白芍、甘草）加減加減：宿食在胃者，可用枳實導(dǎo)滯丸消導(dǎo)和胃，佐以泄熱。如大便秘結(jié)，潮熱汗出，脈沉實者，可用增液承氣湯或大承氣湯攻下熱結(jié)。肝膽濕熱者，可用龍膽瀉肝湯清熱利濕。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 1.1.自汗自汗（）心腎虧虛（）心腎虧虛癥狀：癥狀：動則心悸汗出，或身寒汗冷。胸悶氣短，腰酸腿軟，面白唇淡，小便頻數(shù)而色清，夜尿多。舌脈：舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。治法：治法：益氣溫陽。方藥：方藥：保元湯。（人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜）加減：加減：四肢厥冷加桂枝、附子通陽補腎；汗多

13、者加浮小麥、龍骨、牡蠣以止汗斂陰。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 2.2.盜汗盜汗（1 1）心血不足）心血不足癥狀：癥狀：睡則汗出，醒則自止，心悸怔忡，失眠多夢。眩暈健忘，氣短神疲，面色少華或萎黃，口唇色淡。舌脈：舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細弱。治法：治法：補血養(yǎng)心，安神斂汗。方藥：方藥：歸脾湯。加減：加減：加浮小麥、煅龍牡、糯稻根、五味子、斂汗；心悸甚者加龍骨、琥珀粉、朱砂以鎮(zhèn)驚安神；不寐加酸棗仁、柏子仁、合歡皮以養(yǎng)心安神；氣虛甚者加黃芪、浮小麥以固表斂汗。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 2.2.盜汗盜汗 （2 2）陰虛火旺）陰虛火旺癥狀：癥狀：寐則汗出，醒則自止。虛煩少寐，五心煩熱。形體消瘦，兩顴發(fā)紅，午后潮熱，口干咽燥

14、，女子月經(jīng)不調(diào)，男子夢遺。舌脈：舌脈：舌質(zhì)紅少津，少苔，脈細數(shù)。治法：治法：滋陰降火。方藥：方藥：當歸六黃湯。（當歸、生地、熟地、黃芩、黃連、黃柏、黃芪）加減：加減：汗出較多者，加浮小麥、煅龍牡、糯稻根固澀斂汗；骨蒸潮熱重者，可合青蒿鱉甲湯滋陰退熱；陰虛相火妄動者，可合知柏地黃丸加減應(yīng)用?；蛴命S連阿膠湯。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 3.3.脫汗脫汗癥狀：癥狀：多在病情危重之時，出現(xiàn)大汗淋漓，汗出如油。精神疲憊，四肢厥冷，氣短息微，甚則神志模糊。舌脈：舌脈：舌萎少津；脈微欲絕，或脈大無力。治法：治法：益氣回陽固脫。方藥：方藥：參附湯加味。加減：加減：可加生黃芪益氣止汗，加煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根等斂汗。病情

15、危急，亦可靜脈滴注黃芪注射液、參附注射液等急救之品。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 4.4.戰(zhàn)汗戰(zhàn)汗 主癥：主癥：多在急性熱病中，突然全身惡寒、戰(zhàn)栗，而后汗出。 兼癥：兼癥：發(fā)熱口渴，躁擾不寧。 舌脈：舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃；脈細數(shù)。 治法：治法：扶正祛邪。 方藥：方藥：主要針對原發(fā)病進行辨證論治。戰(zhàn)栗惡寒而汗出順利者，一般不需特殊治療。若惡寒戰(zhàn)栗而無汗者，屬正氣虧虛，用人參、生姜煎湯服之，以扶正祛邪；若汗出過多，見精神疲憊，四肢厥冷者，治宜益氣回陽固脫，用參附湯、生脈散煎湯頻服；若戰(zhàn)汗之后，汗出不解，再戰(zhàn)再汗病情反復(fù)者，若已無表證，里熱內(nèi)結(jié)，可用滋陰增液，通便泄熱之法，以增液承氣湯加減治之。若表證未盡，腑氣

16、熱閉，應(yīng)表里同治，以涼膈散加減治之。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 5.5.黃汗黃汗癥狀：癥狀：汗出色黃，染衣著色?；蛴猩砟奎S染，脅肋脹痛，小便短赤；或有發(fā)熱、口渴不欲飲，或身體浮腫。舌脈：舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：治法：清熱化濕。方藥：方藥：茵陳五苓散。（龍膽瀉肝湯）。加減加減：若熱勢不甚，可用四妙散加減。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 九、轉(zhuǎn)歸預(yù)后九、轉(zhuǎn)歸預(yù)后單純出現(xiàn)的自汗、盜汗，一般預(yù)后良好。脫汗為危重之證，是陰陽離決，生命垂危的一種表現(xiàn)，虛積極救治。引起汗證的疾病較多，原發(fā)病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸決定其預(yù)后。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 十、臨證要點十、臨證要點v自汗和盜汗是臨床常見的汗證，臨床有單獨出現(xiàn)的，也有作為其他

17、疾病癥狀之一而出現(xiàn)的，在辨證論治時應(yīng)加以區(qū)別。v在臨證時應(yīng)掌握不同的汗證及主要病機變化。v在臨證時，應(yīng)根據(jù)證型的不同而選用相應(yīng)的治法且應(yīng)注意補虛、滋陰。脫證乃重危之證，是生命垂危、陰陽離決的一種表現(xiàn)，治不及時可危及生命。v各類汗證在治療時除辨證論治外，可酌加麻黃根、浮小麥、糯稻根、五味子、牡蠣等固澀止汗之品，以增強止汗的作用。營衛(wèi)不和營衛(wèi)不和 十一、預(yù)防與十一、預(yù)防與調(diào)攝調(diào)攝v 汗過多，皮毛疏松，容易遭受外邪侵襲為患，故對汗證患者要加強護理，如汗出濕衣時要揩干，更換衣服；居室雖然要通風(fēng)，以保持空氣清新，但應(yīng)避免直接吹風(fēng)；汗證患者應(yīng)適當飲些開水，或有營養(yǎng)的飲料，以補充陰津之不足。 v出汗系溫?zé)岵?/p>

18、過程中，正邪相爭，正欲拒邪的過程，正能勝邪，往往邪隨汗出而病向愈，戰(zhàn)汗之時宜讓病人靜臥之，若見患者戰(zhàn)栗而不能作汗者，可讓病人飲熱米湯或稀粥，以助其作汗。若戰(zhàn)栗后汗出過多，精神疲憊不支、四肢厥冷，脈微欲絕，此乃正不勝邪，欲轉(zhuǎn)脫汗，則應(yīng)引起重視。 v脫汗是急病、重病之時，正不勝邪，陽耗陰竭，氣隨汗脫的危重表現(xiàn)，此時應(yīng)密切注意患者病情變化，及時采取搶救措施。 v注意鍛煉身體，增強體質(zhì)，使表衛(wèi)腠理固密，是預(yù)防或減少汗證發(fā)生的重要方面。 v勞逸結(jié)合，生活有度，飲食有節(jié)，情緒安定，則營衛(wèi)調(diào)和也能預(yù)防汗證的發(fā)生。 十二、其他療法十二、其他療法 v 黃芪、浮小麥、大棗療氣虛自汗。 v麻黃根、牡蠣、浮小麥治單純自汗。 v 烏梅、浮小麥、桑椹子、大棗療陰虛盜汗。 v玄參、麥冬、生地，浮小麥治盜汗兼大便秘結(jié)。v黃芪、牡蠣粉、生地各30g。共為細末，每服36g。，用于盜汗。v糯稻根30s，