關(guān)于飲酒與胃癌危險(xiǎn)因素關(guān)系的調(diào)查問卷._第1頁
關(guān)于飲酒與胃癌危險(xiǎn)因素關(guān)系的調(diào)查問卷._第2頁
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1、關(guān)于飲酒與胃癌關(guān)系的調(diào)查問卷您好!為了了解可能引發(fā)您胃病的原因,以便采取更具有針對(duì)性的診療措施,現(xiàn)對(duì)您的生活方式做簡(jiǎn)單了解,希望您真實(shí)回答下問題。謝謝您的合作!1. 您的職業(yè)是_2. 您的出生于_年月3. 您居住在_A 城區(qū) B 農(nóng)村4. 您的學(xué)歷_A 高中或高中以下 B ???C 本科 D 碩士及以上5. 您的三餐都能規(guī)律地進(jìn)行嗎?A 是 B 否6. 您經(jīng)常飲用含酒精的飲料嗎?A 是 B 否7. 您經(jīng)常食用含酒精的零食嗎?A 是 B 否8. 您經(jīng)常食用辛辣食品嗎?A 是 B 否9. 您經(jīng)常食用腌制食品嗎?10. 您經(jīng)常食用熏烤食品嗎?A 是 B 否11. 您經(jīng)常食用新鮮蔬菜嗎?A 是 B 否

2、12. 您經(jīng)常食用新鮮水果嗎?A 是 B 否13. 您經(jīng)常食用蜂蜜嗎?A 是 B 否14. 您經(jīng)常運(yùn)動(dòng)嗎?A 是 B 否15. 您經(jīng)常都是心情愉快的嗎?A 是 B 否16. 您每州工作時(shí)間大約為_小時(shí)A 5117. 您曾經(jīng)患過胃病嗎?A 是,所患病名是_B 否18. 您是否有吸煙經(jīng)歷?A 是。平均每天吸支,年月開始吸煙,持續(xù)吸煙年,現(xiàn)在_ _(是/否吸煙19. 您的家族里是否有腫瘤病患者?A 是,所患癌癥病名是_B 否20. 您平均天進(jìn)行一次運(yùn)動(dòng),通常為進(jìn)行_(柔和/劇烈運(yùn)動(dòng),每次大約持續(xù)_ 小時(shí)21. 您是否飲過酒?A 是 B 否,(調(diào)查結(jié)束22. 您開始飲酒A 30 年前 B 20 前 C 10 年前 D 5 年前 E 3 年前 F 1 年以內(nèi)23. 您每個(gè)月大概飲酒_次?A 2 次 B 1020 次 C 510 次 D 52 B 低度白酒( 52。米酒 D 葡萄酒 E 啤酒 25.您每次的飲酒 量折合成 52 度白酒大約是_A 251 ml (半庠26.您停

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