中晚期原發(fā)性肝癌血供的臨床分析

1、中晚期原發(fā)性肝癌血供的臨床分析【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌 數(shù)字減影血管造影介入治療原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率居高不 下，占惡性腫瘤死亡率的第二位。冃前肝癌的首選治療方法仍然是外 科手術(shù)切除，但因原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期無特殊的臨床表現(xiàn)和體 征，難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時多屬中晩期，已失去外科手術(shù)切除機(jī)會；隨著 介入放射學(xué)的發(fā)展，血管性介入治療逐漸發(fā)展成為非手術(shù)治療中較為 成熟、安全、有效的治療方法，經(jīng)肝動脈導(dǎo)管化療栓塞(tace)是目 前公認(rèn)的中晚期肝癌首選的介入手段，而血供研究則是肝癌介入治療 屮至關(guān)重要的問題，介入術(shù)前明確了解肝癌的血供來源和特點，對介 入治療方案的制訂有重要的臨床指導(dǎo)

2、意義。筆者運用數(shù)字減影血管造 影(dsa),對480例中晚期原發(fā)性肝癌的血供進(jìn)行綜合研究分析，現(xiàn) 將結(jié)果報告如下。資料與方法1 臨床資料收集本院口 2002年3月至2008年3月期間首次進(jìn)行介入治 療的原發(fā)性肝癌共480例，其中男性310例,占64. 6%,女性170例, 占35. 4%,年齡為3565歲，平均年齡46. 5歲。全部病例臨床己確 診并經(jīng)病理證實為中晚期原發(fā)性肝癌，ct掃描和超聲檢查結(jié)果提示肝 癌單發(fā)病灶直徑在7 cm16 cm之間，多發(fā)病灶直徑在3 cm16 cm 之間。無明顯臨床癥狀和體征的患者210例（男性140例，女性70 例）；有肝區(qū)疼痛、厭食、乏力、消瘦伴肝臟腫大、少

3、量腹水患者250 例（男性155例，女性95例）；有肝區(qū)疼痛、厭食、乏力、消瘦伴肝 脾腫大、少量胸腹水、肺部轉(zhuǎn)移患者20例（男性15例，女性5例）。 全部均為未接受過介入治療的病例，術(shù)前影像學(xué)檢查顯示門靜脈主干 通暢、無栓塞征象，術(shù)前無肝動脈灌注化療栓塞的禁忌證，患者身體 狀況均可施行介入治療。2.檢查方法數(shù)字減影血管造影（dsa）采用西門子公司生產(chǎn)的p0lyd0r0s100型血管造影機(jī)，在患者無肝動脈灌注化療栓塞禁忌證的情況下， 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，采用sei dinger法于局麻下經(jīng)皮股動脈穿刺， 在電視監(jiān)視下，經(jīng)股動脈入路插入4f rii導(dǎo)管尋找腫瘤供血動脈，制 訂科學(xué)合理的血管造影方案

4、，運用導(dǎo)管技術(shù)，通過腹主動脈、腹腔干、 肝動脈、側(cè)支供血動脈造影，經(jīng)腸系膜上動脈間接進(jìn)行門靜脈造影， 以明確腫瘤及肝臟的血供情況，不同血管造影采集采用高壓注射器不 同的注射速率、總量、注射壓力和延遲時間（如表1）。造影劑均使用 優(yōu)維顯370,均以每秒2幀進(jìn)行同步造影，采集清晰的血管減影圖像, 觀察肝癌病灶位置、大小、數(shù)目和病灶的血供來源及其動態(tài)過程，如 發(fā)現(xiàn)dsa所顯示腫瘤的染色、大小、數(shù)目與其它影像學(xué)提供的診斷資 料不相符時，應(yīng)盡最大可能尋找腫瘤的供血血管。表1血管造影方案 及其相關(guān)參數(shù)（略）注：側(cè)支供血動脈采用手推注射采集圖像結(jié)果480例中晚期原發(fā)性肝癌病例中，單發(fā)病灶208例，多發(fā)病 灶

5、272例。發(fā)現(xiàn)正常單純肝動脈血供427例，占89. 0%,異常血供53 例，占11.0%。異常血供的主要來源血管有腸系膜上動脈、右膈下動 脈、右肋間動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈、右腎上腺動脈分支、 副肝動脈、腹主動脈的直接分支血管及門靜脈分支血管。腫瘤的供血 形式有：肝動脈直接供血427例，占89. 0%；迷走肝動脈19例， 占4. 0%；多重供血26例，占5. 4%；副肝動脈5例，占1.0%； 門靜脈分支供血3例，占0. 6%o屮晚期原發(fā)性肝癌的血供主要來自肝 動脈，但異常血供也較常見。討論1.屮晚期肝癌的臨床表現(xiàn)及介入治療肝癌分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，通常所說的肝癌即 指原發(fā)性肝癌

6、，是發(fā)生于肝臟的肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫 瘤，簡稱肝癌，包括肝細(xì)胞癌、膽管上皮細(xì)胞癌和混合性肝癌；肝細(xì) 胞癌是最常見的肝原發(fā)性惡性腫瘤，約占原發(fā)性肝癌90%,膽管細(xì)胞 癌次之，約占5%30%,混合型肝癌最少見，約占1%5% 1,原發(fā) 性肝癌起病隱匿，早期常無明顯癥狀和體征，屮晚期臨床表現(xiàn)為肝部 腫塊、肝區(qū)疼痛、腹脹、厭食、乏力、消瘦、發(fā)熱、黃疸等，是嚴(yán)重 危害人類健康的惡性腫瘤之一。我國原發(fā)性肝癌的治療已取得顯著的 進(jìn)展，其中外科治療起了決定性的作用，特別是外科手術(shù)切除仍占主 導(dǎo)地位，但手術(shù)切除在肝癌治療中的作用也有一定限度，這是因為： 肝癌惡性程度高，極易發(fā)生早期播散和轉(zhuǎn)移。我國原發(fā)

7、性肝癌多 伴有嚴(yán)重肝硬化，往往存在肝功能失代償。相當(dāng)部分的原發(fā)性肝癌 為多中心性發(fā)生。早期無明顯的癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)時多屬中晚期。 因此，切除率低和復(fù)發(fā)率高是制約肝癌手術(shù)治療的影響因素。近年來, 隨著介入放射學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療已成為原發(fā)性肝癌首選的 非手術(shù)治療方法，而肝癌的血供研究是原發(fā)性肝癌介入治療屮至關(guān)重 要的問題，術(shù)前明確肝癌的血供來源和特點對介入治療方案的制訂有 重要臨床指導(dǎo)意義。2.原發(fā)性肝癌的正常血供與異常血供肝臟是雙重血供器官，血液循環(huán)十分豐富，肝動脈供應(yīng)全肝 血流量的25%30%,為肝營養(yǎng)血供，門靜脈供應(yīng)全肝血流量的70% 75% 2。原發(fā)性肝癌的血供分為正常肝動脈血供和

8、異常血供，原發(fā)性 肝癌正常肝動脈血供路徑為腹腔干動脈一肝總動脈f肝i古i有動脈f肝 動脈f腫瘤組織。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)資料報道，肝癌供血與正常肝實質(zhì)供血 相反，其供血90%95%來口肝動脈，較少來口門靜脈，異常血供即側(cè) 支血管占5%10% 3。由于肝癌是富血供性腫瘤，在肝癌早期，腫 瘤血管與供血發(fā)生緩慢，有人根據(jù)血管的生成把肝癌的生長階段分為 無血管期和血管期4, 5,在無血管期，腫瘤因缺乏新綸血管，其牛: 長直徑難以超過23 mm,隨著肝癌的進(jìn)展，腫瘤血管網(wǎng)逐步形成， 原癌基因被激活并誘導(dǎo)產(chǎn)生相應(yīng)的血管生長因子，誘導(dǎo)血管新生，當(dāng) 腫瘤直徑小于lmm時，開始出現(xiàn)腫瘤周圍血管叢，其血供隨機(jī)來源于 肝動脈

9、或/和門靜脈；在血管期，隨著瘤體繼續(xù)增大，周圍血管叢不斷 增多發(fā)展構(gòu)成腫瘤豐富的血管網(wǎng)，而瘤體增大需要更多的血供，會引 起腫瘤供血動脈迂曲擴(kuò)張，腫瘤病灶增大對鄰近肝動脈和其分支形成 推移，供血動脈隨腫瘤形態(tài)改變其走行方向也可改變，從而形成異常 血供。原發(fā)性肝癌供血動脈來源復(fù)雜，除了主要由肝動脈直接供血外, michels在解剖上研究發(fā)現(xiàn)，肝臟潛在的供血側(cè)支血管即異常血供有 26條z多，當(dāng)肝動脈發(fā)生閉塞或腫瘤較大且血供豐富吋，這些潛在的 側(cè)支血管有可能開放6。但是較常見的異常血供來源血管主耍有腸 系膜上動脈、右膈下動脈、右肋間動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈、 右腎上腺動脈分支、副肝動脈、腹主動脈

10、的直接分支血管及門靜脈分 支血管。肝癌病灶既可以由肝動脈、胃左動脈、膈下動脈、胃十二指 腸動脈、腸系膜上動脈單支血管供血，也可以由右肋間動脈、右膈下 動脈、右腎上腺動脈分支其至可由腹主動脈直接發(fā)出的動脈供血，而 且上述血管還可以多支同吋供應(yīng)腫瘤，構(gòu)成腫瘤病灶的多重血供7。 本組收集480例中晚期原發(fā)性肝癌病例中，明確單純正常肝動脈供血 427例，片89.0%,與上述文獻(xiàn)報導(dǎo)大致相符，可見肝癌的血供主要來 自肝動脈；異常血供53例，占11.0%,較上述文獻(xiàn)報道偏高，其中比 例最人的異常血供為多重血供（26例，占5.4%）,其腫瘤的供血可由 肝動脈或腹腔干與一支或多支其他動脈（如腸系膜上動脈、右膈

11、下動 脈、右肋間動脈、脾動脈分支血管）同時供應(yīng)腫瘤。其次是迷走肝動 脈（19例，占4.0%）由腸系膜上動脈供血，據(jù)統(tǒng)計腸系膜上動脈在異 常血供中具有重要的地位，它不僅是迷走肝動脈的重要來源部位，也 是多重血供常見的參與動脈7。而副肝動脈（5例，約占1%）和門 靜脈分支供血（3例，占0. 6%）則較少見。因此，上述說明肝癌的異 常血供還是比較常見的，這也是肝癌在介入治療中難以徹底治愈的主 要原因之一。3. 了解肝動脈起源和解剖變異是確保介入治療的關(guān)鍵原發(fā)性肝癌的介入治療，首先要對肝癌供血血管進(jìn)行研究， 術(shù)前明確了解肝癌的血供來源和特點，對制訂有效的治療方案尤為重 要。由于原發(fā)性肝癌血液供應(yīng)90%

12、以上來自肝動脈，栓塞肝動脈可減 少腫瘤血液量的90%,而正常肝實質(zhì)血流量僅減少30%40%,這為肝 動脈化療栓塞治療肝癌提供理論基礎(chǔ)，也是介入治療成為首選的原因8。肝動脈走行變異較大，在中晚期肝癌患者中較顯著，除了正常 肝動脈供血外，腫瘤病灶常出現(xiàn)異常血供。因此，實施介入治療吋尋 找腫瘤供血血管成為首耍問題，也是超選擇性插管能否成功的關(guān)鍵， 只有充分了解肝動脈的起源、解剖變異和腫瘤的異常供血，才能確保 動脈插管化療栓塞的準(zhǔn)確性和徹底性，進(jìn)行血管造影時應(yīng)全面徹底， 隨時注意肝動脈是否存在變異及異常血供。造影順序應(yīng)依次從腹主動 脈f腹腔干動脈f腸系膜上動脈f脾動脈f選擇性肝動脈進(jìn)行造影， 注意觀察

13、腫瘤是否有異常血供，如發(fā)現(xiàn)有異常血供，隨即進(jìn)行造影， 以明確腫瘤的血供情況，更好地實施介入治療；而實際上肝癌介入治 療時可先行腹腔干動脈造影，若術(shù)屮發(fā)現(xiàn)肝總動脈不顯影，肝動脈分 支缺如，肝實質(zhì)顯影不全，腫瘤染色不均或腫瘤的大小、數(shù)口與其它 影像學(xué)提供的資料不相符吋，再行腸系膜上動脈、膈下動脈或腹主動 脈造影，尋找變異肝動脈或腫瘤的異常供血動脈，這不但可保證肝癌 tace治療效果，同時還可縮短肝癌介入治療時間，減少造影劑用量， 降低患者的治療費用?？倆,在實施肝癌介入治療時，應(yīng)盡最大可能 尋找到腫瘤的供血血管，盡可能對腫瘤所有供血動脈進(jìn)行化療和栓塞, 才能保證并提高原發(fā)性肝癌的治療效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 張孟增，張金山介入放射學(xué)基礎(chǔ)與臨床m 北京: 中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001, 186-190.2 成令忠，鐘翠平，蔡文琴，等現(xiàn)代組織學(xué)m 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003, 845-850.3 田建明，王飛，葉華，等肝癌的規(guī)則性、變異性供 血及其臨床意義j 中華放射學(xué)雜志,1994, 28 (2)： 93-96.4 宋修峰，王 濱，周茂義，等肝細(xì)胞癌sct表現(xiàn)特征與 血管生成及tp和tgf- 0 1表達(dá)的相關(guān)性研究j 實用放射學(xué)朵志, 2005, 21 (11)： 1162-1165.5 李功杰，楊立，史曉林，等原發(fā)性肝癌腫瘤新生血