腳手架檢查驗收表

1、腳手架檢查驗收記錄表工程名稱施工單位驗收日期2007 年月日施工區(qū)域高度/層安全員檢查項目序檢查內(nèi)容檢查號結(jié)果1 腳手架材料外觀檢查，必要時由搭設(shè)單位提供材料出廠合格證2 腳手架搭設(shè)人員操作資質(zhì)3 腳手架搭設(shè)施工方案及審查批復(fù)4 腳手架立桿處地基承載情況、平整度5 腳手架立桿地基周圍的排水措施6 腳手架立桿下墊板、底座、掃地桿的設(shè)置7 腳手架立桿、橫桿間距及接頭位置8 腳手架聯(lián)墻桿、斜撐及剪刀撐的設(shè)置9 腳手板的鋪設(shè)和綁扎10 腳手架走道和平臺的防護(hù)欄桿和擋腳板的設(shè)置11 腳手架上人樓梯的防滑設(shè)施12 鋼扣件與桿件的聯(lián)接和緊固13 腳手架外圍安全隔離網(wǎng)的設(shè)置14 腳手架的標(biāo)識設(shè)置檢查意見：施工

2、單位代表：甲方代表：監(jiān)理公司代表：（簽名）（簽名）（簽名）年月日年月日年月日注：檢查結(jié)果欄中，合格頂打“”，不合格頂打“×” 。施工前 HSE 準(zhǔn)備工作檢查確認(rèn)表編號：工程 名稱施工內(nèi)容承包商檢查時間序檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查備注號人1 HSE 教育培訓(xùn)記錄2 “安全承諾 ”簽訂記錄3 安全協(xié)議書4 風(fēng)險分析和防范措施5 安全防護(hù)措施的準(zhǔn)備和落實6 作業(yè)用機具、設(shè)備的性能和符合性7 個人防護(hù)用品的配備和符合性8 特殊崗位職員身體健康檢查記錄9 現(xiàn)場救護(hù)、應(yīng)急設(shè)施和人員10 特殊作業(yè)人員的資質(zhì)證件11 作業(yè)許可證的辦理12 作業(yè)環(huán)境13 作業(yè)過程中 HSE 監(jiān)督人員落實情況檢查結(jié)論：檢查合

3、格，同意施工 檢查不合格，整改后重新檢查 同意施工，但以下問題須盡快完善EPC 代表監(jiān)理公司代表施工單位代表動土作業(yè)申請批表申請日期：編號：項目名稱承包商動 土部 位開挖長度或面積計劃開始時間內(nèi)容：批準(zhǔn)：經(jīng)辦：審批欄檢查內(nèi)容：檢查結(jié)果合格不合格1.施工方案已經(jīng)過審查2.動土證已辦理3.開挖區(qū)域地面障礙物已清理4.開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識5.開挖軸線已經(jīng)過復(fù)測6.作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄7.開挖機械及抽水機械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄8.安全防護(hù)措施及防護(hù)設(shè)施已到位支撐 爬梯 跳板護(hù)欄)會簽：監(jiān)理公司 ：EPC 或施工單位：年月日年月日注：檢查結(jié)果欄中，合格項打

4、“”，不合格項打“×” 。動土作業(yè)安全檢查記錄表日期：編號：項目名稱承包商動土部位 開挖長度或面積動土作業(yè)開始時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果1 動土作業(yè)時的天氣情況晴陰雨2 動土作業(yè)時的地面堆截情況3 動土作業(yè)前安全班會和記錄4 動土作業(yè)前施工機具安全檢查和記錄（挖掘機、抽水泵）5 溝槽內(nèi)安全出入爬梯的數(shù)量和固定6 放坡或支撐7 過溝跳板的數(shù)量和固定8 坑、槽壁的穩(wěn)定情況9 基坑內(nèi)的排水情況10 坑 槽口的圍護(hù)情況11 機械開挖作業(yè)過程中的安全監(jiān)護(hù)12 檢查過程中不合格項的整改情況131415161718審核人：檢查人：注：檢查結(jié)果欄中，合格項打“”，不合格項打“×” 。狹窄空間動土

5、作業(yè)申請、審批表申請日期：編號：項目名稱承包商動 土部 位開挖長度或面積計劃開始時間內(nèi)容：批準(zhǔn)：經(jīng)辦：審批欄檢查結(jié)果檢查內(nèi)容：合格不合格1 防護(hù)措施方案已經(jīng)過審查2 動土證已辦理3 開挖區(qū)域地面障礙物已清理4 開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識5 開挖軸線已經(jīng)過復(fù)測6 作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄7 抽水機械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄8 安全防護(hù)措施及防護(hù)設(shè)施已到位(支撐 爬梯 護(hù)欄 )會簽：監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人：EPC、施工單位：年月日年月日注：檢查結(jié)果欄中，合格項打“”，不合格項打“×” 。HSE 會記錄編號：會議時間會議地點主持人1會議主題23參加會議的單位和名單

6、單位名稱人員名單聯(lián)系電話摘要：記錄人：參觀人員通行申請表外來人員單位：參觀理由：參觀區(qū)域：帶車情況：參觀日期：上午時分至?xí)r分年月日下午時分至?xí)r分參觀者姓名性別年齡身份證號碼相關(guān)部門負(fù)責(zé)人 :HSE 管理部：身份證留存：張換取通行證：張車輛臨時通行申請表姓名：駕駛證號：車型牌號：身份證號碼：進(jìn)場時間：月日上午點分下午點分供貨單位：離場時間：月日上午點分下午點分貨物名稱：送貨單編號：是否隨車攜帶下列物品：劇毒品易燃品放射性物品槍枝場內(nèi)行駛路段：隨車人員記錄：姓名：性別：年齡：身份證號碼：相關(guān)部門負(fù)責(zé)人：HSE 管理部：臨時車輛通行證：發(fā)張,交還張材料外運通行申請表承包商：貨車牌號：車型：顏色：駕駛

7、員姓名：隨車人數(shù)：貨物地點：時間：月日上午月日 上午貨物名稱：規(guī)格（型號）數(shù)量：123456貨物外運理由：經(jīng)辦人：相關(guān)監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人 : ：工程管理部領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日年月日工程項目承包商施工資格確認(rèn)書證書編號：企業(yè)名稱：地址：負(fù)責(zé)人：資質(zhì)等級：范圍：有效期限：控制部意見：控制部（章）年月日工程項目承包商安全資格確認(rèn)書證書編號：企業(yè)名稱：地址：安全負(fù)責(zé)人：HSE 業(yè)績：有效期限：HSE 部意見：HSE 部（章）年月日承包商施工安全協(xié)議書承包商：承包工程項目：海南實華煉油化工有限公司HSE 管理部一、立協(xié)議單位：發(fā)包單位：海南實華煉油化工有限公司以下簡稱甲方，承包單位：以下簡稱乙方。二、立協(xié)議目的

8、：甲方將本工程項目發(fā)包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂工程項目合同時，簽訂本協(xié)議。三、協(xié)議內(nèi)容：1、甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹國家、 地方各級政府、 安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、 消防工作的方針、政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、條例。2、甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體系，各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及安全檢查制度、安全教育制度等相應(yīng)的安全管理制度，各工種要有安全操作規(guī)程，特種作業(yè)人員要持證上崗。3、雙方要明確該工程項目的施工、技術(shù)、安全負(fù)責(zé)人。(見甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表)4、申請簽定承包商施工安全協(xié)議書時乙方

9、必須提交如下資料：(1)、由甲方控制管理部核發(fā)的工程項目承包商施工資格確認(rèn)書、HSE 管理部核發(fā)的工程項目承包商安全資格確認(rèn)書 。(2) 、參加施工人員登記表（包括：姓名、性別、年齡、工種、特種作業(yè)許可證號）；特種作業(yè)人員作業(yè)許可證；施工人員近期一寸免冠照片一張。(3)、主要施工設(shè)備、器具登記表（包括：設(shè)備名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、安全防護(hù)裝置及防爆情況）。5、乙方所有人員在入廠前必須接受相關(guān)監(jiān)理公司組織的入廠安全教育，并經(jīng)考試合格后簽訂外來人員安全承諾書，同時根據(jù)施工期和所承包施工項目情況，按每人 100 元交納安全保證金，工程結(jié)束后無違章者如數(shù)返回。6、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行甲方承包商安全管理規(guī)定、施

10、工檢修作業(yè)安全管理制度、及其它安全管理制度、規(guī)定。7、乙方施工作業(yè)前必須辦理下列手續(xù)：(1)、施工如需動火，必須申請辦理用火作業(yè)許可證（簡稱火票），由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(2)、作業(yè)如需破土或破路，必須申請辦理破土作業(yè)許可證（簡稱破土票）或破路作業(yè)許可證，由工程管理部及相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(3)、施工中如需進(jìn)行爆破作業(yè)，必須由甲方施工管理部和HSE 管理部等有關(guān)部門一同商定“安全施工爆破協(xié)議，爆破作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議中所列內(nèi)容要求。(4)、作業(yè)如需使用電器設(shè)備或工具，須按照臨時用電安全管理規(guī)定向相關(guān)監(jiān)理公司申請辦理臨時用電許可證（簡稱臨時用電票） ，寫清用電量、用電計劃、時間等，任何隊伍或個人決不允

11、許隨便接用電源。(5) 、如需進(jìn)入設(shè)備作業(yè)必須安排監(jiān)護(hù)人后向相關(guān)監(jiān)理公司申請辦理進(jìn)入設(shè)備作業(yè)許可證（簡稱進(jìn)入設(shè)備作業(yè)票）方可作業(yè)。(6)、凡是進(jìn)行重大項目施工和較大設(shè)備吊裝，都必須將施工安全措施及吊裝方案提前報甲方施工管理部門批準(zhǔn)，并報HSE 管理部備案。8、乙方施工中必須嚴(yán)格遵守下列規(guī)定：（ 1）、乙方在確定作業(yè)場所后，必須配置適當(dāng)?shù)臏缁鹌骶?，擺放在現(xiàn)場作為意外火災(zāi)發(fā)生時初期撲救措施。(2) 、乙方機動車輛在甲方廠區(qū)進(jìn)行運輸工作，按照有關(guān)部門制訂的行車路線、速度行駛，必須持有正式駕駛執(zhí)照。(3)、乙方施工所用電器、機械設(shè)備要符合作業(yè)場所的安全要求并有專人負(fù)責(zé)，防雨設(shè)施和接地保護(hù)應(yīng)符合規(guī)定。(

12、4)、施工用邊角料要在指定地點集中堆放，并及時運走。(5)、易燃易爆物料應(yīng)設(shè)專用倉庫，指定專人負(fù)責(zé)保管。(6)、所有施工作業(yè)場地絕不允許隨便占用或堵塞交通要道和消防通道，確因施工需要占用消防通道時，應(yīng)提前聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實施。(7)、危險作業(yè)區(qū)域（大型設(shè)備吊裝對接、電氣設(shè)備試壓、各類焊口探傷、爆破作業(yè)等）應(yīng)按規(guī)定設(shè)置明顯的警示牌及防護(hù)設(shè)施，必要時應(yīng)設(shè)警戒。(8)、施工作業(yè)時，必須按作業(yè)規(guī)范和要求采取各種安全防護(hù)措施和人身防護(hù)措施，施工人員必須戴安全帽。高空作業(yè)人員必須系安全帶，禁止拋扔工具、物件和雜物。三級和特級高處作業(yè)需辦理高處作業(yè)許可證（簡稱高處作業(yè)票） ，由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。9、違返本

13、協(xié)議的處理意見：按 HSE 檢查、考核和獎罰規(guī)定執(zhí)行。10、施工作業(yè)中發(fā)生事故的處理規(guī)定：(1)、乙方在施工作業(yè)中發(fā)生事故，根據(jù)中國石油化工集團(tuán)公司職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度中所規(guī)定，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)調(diào)查處理、統(tǒng)計和上報。(2)、發(fā)生死亡1 人或重傷3 人以上事故，乙方在負(fù)責(zé)調(diào)查處理事故的同時應(yīng)抄送甲方HSE 部備案。(3)、乙方在施工作業(yè)中由于違反各項制度及規(guī)定而造成事故和自身損失的，由乙方負(fù)責(zé)。(4)、乙方在施工作業(yè)中，因乙方責(zé)任造成甲方人員受傷或生產(chǎn)損失，要承擔(dān)責(zé)任并包賠全部損失。11、本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定協(xié)商解決，本協(xié)議與工程施工協(xié)議具有同等效力。12、雙方發(fā)生爭議，可協(xié)商解決，協(xié)

14、商不成由工程所在地人民法院仲裁。13、本協(xié)議書一式四份，甲方HSE 部、工程管理部、監(jiān)理公司、承包商各持一份。14、本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字后生效，工程結(jié)束后，乙方應(yīng)速辦理離廠手續(xù)（安全抵押金，要在工程結(jié)束后半月內(nèi)結(jié)清） ，本協(xié)議書即行終止。甲方：單位名稱：（蓋章）乙方：單位名稱：（蓋章）代表：（簽字）代表：（簽字）年月日年月日甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表工程管理部負(fù)責(zé)人（簽字）甲HSE 部負(fù)責(zé)人方（簽字）備注EPC 負(fù)責(zé)人（簽字）安全負(fù)責(zé)人乙（簽字）方技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）備注HSE管理方面檢查表編號：工程名稱施工分包商檢查日期檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況健全 HSE管理組織機構(gòu)共查項不合格項

15、1組織機構(gòu)正常運行共查項不合格項組織機構(gòu)分工和職權(quán)明確共查項不合格項管理力量滿足運行要求共查項不合格項安全施工措施共查項不合格項環(huán)境保護(hù)措施共查項不合格項措施文明施工措施共查項不合格項2制度施工機具管理制度共查項不合格項規(guī)定職業(yè)健康管理規(guī)定共查項不合格項施工用電、用水管理規(guī)定共查項不合格項事故（未遂）處理記錄共查項不合格項職業(yè)健康體查記錄共查項不合格項施工機具定期檢定記錄共查項不合格項施工機具進(jìn)場確認(rèn)記錄共查項不合格項施工機具檢查、維護(hù)和修理記錄共查項不合格項3HSE培訓(xùn)、教育記錄共查項不合格項記錄HSE檢查記錄共查項不合格項HSE整改記錄共查項不合格項HSE考核記錄共查項不合格項HSE獎懲記

16、錄共查項不合格項施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查項不合格項施工用水檢查、維修記錄共查項不合格項合計共查項不合格項工程名稱檢查日期序號檢查項目電氣系統(tǒng)保1護(hù)配電箱2開關(guān)箱3 現(xiàn)場照明4 配電線路施工用水5現(xiàn)場排水6 用電保運施工用電、用水檢查表編號：施工分包商檢查人檢查內(nèi)容檢查情況外電小于安全距離要有可靠防護(hù)措施共查項不合格項接地采用 TN-S 系統(tǒng)共查項不合格項保護(hù)零線與工作零線要符合要求共查項不合格項要符合“三級配電兩級保護(hù)”要求共查項不合格項開關(guān)箱有可靠漏電保護(hù)且參數(shù)匹配共查項不合格項電箱內(nèi)要有隔離開關(guān)且閘具符合要求共查項不合格項要做到“一機、一閘、一漏”共查項不合格項電箱下引出線布置

17、整齊有序，有標(biāo)識共查項不合格項電箱完好，有防雨措施，便于操作共查項不合格項照明專用回路要有漏電保護(hù)共查項不合格項燈具金屬外殼要有接零保護(hù)共查項不合格項室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4 米要使用項不合格項安全電壓供電共查潮濕作業(yè) / 手持照明要用 36V 以下電壓共查項不合格項線路要用五蕊或（4+1 蕊）電纜共查項不合格項電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求 , 過道有保護(hù)共查項不合格項線路無老化 , 破皮處要及時包扎共查項不合格項流量計符合要求且正常運行共查項不合格項系統(tǒng)無跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查項不合格項現(xiàn)場排水系統(tǒng)暢通無阻，不得有積水現(xiàn)象共查項不合格項專職檢修維護(hù)電工要堅守現(xiàn)場，加強巡檢共查項不合格項合計

18、共查項不合格項現(xiàn)場施工專業(yè)方面HSE檢查表編號：工程名稱施工分包商專業(yè)檢查日期年月 日檢 查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查項不合格項安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護(hù)鞋要符合要求共查項不合格項樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口等要設(shè)置共查項不合格項可靠的防護(hù)措施并有警示標(biāo)識樓板、屋面、卸料平臺、陽臺等臨邊要有可靠共查項不合格項的防護(hù)措施并有警示標(biāo)識起重機械要有使用許可證、年檢報告和必要的共查項不合格項試驗報告并要有狀態(tài)標(biāo)識提升設(shè)施、加工機具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過共查項不合格項安全施工驗收后方可投用1運輸車輛每年要年檢， 駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，共查項不合格項方面在現(xiàn)場內(nèi)

19、要文明行駛起吊作業(yè)時要設(shè)置安全警戒區(qū)和標(biāo)志共查項不合格項起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶共查項不合格項有效證件動土、動火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查項不合格項各類氣瓶有安檢標(biāo)志且放置符合規(guī)定共查項不合格項消防器材數(shù)量、型號和布置合理、有效共查項不合格項專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅守現(xiàn)共查項不合格項場，加強巡檢，做好記錄材料堆放整齊有序，有標(biāo)識且符合規(guī)定共查項不合格項垃圾要及時運出或臨時集中堆放整齊共查項不合格項環(huán)境保護(hù)衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查項不合格項2和嚴(yán)禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴(yán)禁焚燒共查項不合格項職業(yè)健康垃圾等廢棄物作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康

20、狀態(tài)共查項不合格項作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動防護(hù)相配套共查項不合格項合計共查項項不合格HSE管理方面檢查表編號：工程名稱施工分包商檢查日期檢查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況健全 HSE管理組織機構(gòu)共查項不合格項1組織機構(gòu)正常運行共查項不合格項組織機構(gòu)分工和職權(quán)明確共查項不合格項管理力量滿足運行要求共查項不合格項安全施工措施共查項不合格項環(huán)境保護(hù)措施共查項不合格項措施文明施工措施共查項不合格項2制度施工機具管理制度共查項不合格項規(guī)定職業(yè)健康管理規(guī)定共查項不合格項施工用電、用水管理規(guī)定共查項不合格項事故（未遂）處理記錄共查項不合格項職業(yè)健康體查記錄共查項不合格項施工機具定期檢定記錄共查項不合格項施工

21、機具進(jìn)場確認(rèn)記錄共查項不合格項施工機具檢查、維護(hù)和修理記錄共查項不合格項3HSE培訓(xùn)、教育記錄共查項不合格項記錄HSE檢查記錄共查項不合格項HSE整改記錄共查項不合格項HSE考核記錄共查項不合格項HSE獎懲記錄共查項不合格項施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查項不合格項施工用水檢查、維修記錄共查項不合格項合計共查項不合格項工程名稱檢查日期序號檢查項目電氣系統(tǒng)保1護(hù)配電箱2開關(guān)箱3 現(xiàn)場照明4 配電線路施工用水5現(xiàn)場排水6 用電保運施工用電、用水檢查表編號：施工分包商檢查人檢查內(nèi)容檢查情況外電小于安全距離要有可靠防護(hù)措施共查項不合格項接地采用 TN-S 系統(tǒng)共查項不合格項保護(hù)零線與工作零線要符合

22、要求共查項不合格項要符合“三級配電兩級保護(hù)”要求共查項不合格項開關(guān)箱有可靠漏電保護(hù)且參數(shù)匹配共查項不合格項電箱內(nèi)要有隔離開關(guān)且閘具符合要求共查項不合格項要做到“一機、一閘、一漏”共查項不合格項電箱下引出線布置整齊有序，有標(biāo)識共查項不合格項電箱完好，有防雨措施，便于操作共查項不合格項照明專用回路要有漏電保護(hù)共查項不合格項燈具金屬外殼要有接零保護(hù)共查項不合格項室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4 米要使用項不合格項安全電壓供電共查潮濕作業(yè) / 手持照明要用 36V 以下電壓共查項不合格項線路要用五蕊或（4+1 蕊）電纜共查項不合格項電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求 , 過道有保護(hù)共查項不合格項線路無老化 , 破

23、皮處要及時包扎共查項不合格項流量計符合要求且正常運行共查項不合格項系統(tǒng)無跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查項不合格項現(xiàn)場排水系統(tǒng)暢通無阻，不得有積水現(xiàn)象共查項不合格項專職檢修維護(hù)電工要堅守現(xiàn)場，加強巡檢共查項不合格項合計共查項不合格項現(xiàn)場施工專業(yè)方面HSE檢查表編號：工程名稱施工分包商專業(yè)檢查日期年月 日檢 查人序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查情況腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查項不合格項安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護(hù)鞋要符合要求共查項不合格項樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口等要設(shè)置共查項不合格項可靠的防護(hù)措施并有警示標(biāo)識樓板、屋面、卸料平臺、陽臺等臨邊要有可靠共查項不合格項的防護(hù)措施并有警示標(biāo)識起重機械要有使用

24、許可證、年檢報告和必要的共查項不合格項試驗報告并要有狀態(tài)標(biāo)識提升設(shè)施、加工機具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過共查項不合格項安全施工驗收后方可投用1運輸車輛每年要年檢， 駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，共查項不合格項方面在現(xiàn)場內(nèi)要文明行駛起吊作業(yè)時要設(shè)置安全警戒區(qū)和標(biāo)志共查項不合格項起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶共查項不合格項有效證件動土、動火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查項不合格項各類氣瓶有安檢標(biāo)志且放置符合規(guī)定共查項不合格項消防器材數(shù)量、型號和布置合理、有效共查項不合格項專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅守現(xiàn)共查項不合格項場，加強巡檢，做好記錄材料堆放整齊有序，有標(biāo)識且符合規(guī)定共查項不合格項垃圾要及

25、時運出或臨時集中堆放整齊共查項不合格項環(huán)境保護(hù)衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查項不合格項2和嚴(yán)禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴(yán)禁焚燒共查項不合格項職業(yè)健康垃圾等廢棄物作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康狀態(tài)共查項不合格項作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動防護(hù)相配套共查項不合格項合計共查項項不合格HSE 月度考核表編號：工程名稱承包商考核月度 200 年月填 表人序號考核類別檢查結(jié)果備注1HSE管理方面共查項，其中不合格項2施工用電、用水方面共查項，其中不合格項3專業(yè)方面（1）土建專業(yè)共查項，其中不合格項（2）設(shè)備專業(yè)共查項，其中不合格項（3）工藝專業(yè)共查項，其中不合格項（4）給排水專業(yè)共查項，其中

26、不合格項（5）電氣專業(yè)共查項，其中不合格項（6）儀表專業(yè)共查項，其中不合格項總計共查項，其中不合格項合格率%本月發(fā)生重大 HSE事故起評定等級不合格合格優(yōu)良計算方法：合格率= （合格項 /檢查總項） * 100%評定標(biāo)準(zhǔn)：（！）本月發(fā)生一起或一起以上重大HSE事故時評定等級為不合格；（2）當(dāng)合格率 < 60% 時為不合格；（3）當(dāng) 60% 合格率 < 90% 時為合格；（4）當(dāng) 90% 合格率100% 時為優(yōu)良。承包商代表：（簽字）監(jiān)理公司代表：（簽字）年月日年月日HSE 年度考核表編號：工程名稱承包商考核年度200年填 表 人月份檢查情況重大事故評定等級備注1 月共查項，其中不合

27、格項2 月共查項，其中不合格項3 月共查項，其中不合格項4 月共查項，其中不合格項5 月共查項，其中不合格項6 月共查項，其中不合格項7 月共查項，其中不合格項8 月共查項，其中不合格項9 月共查項，其中不合格項10 月共查項，其中不合格項11 月共查項，其中不合格項12 月共查項，其中不合格項小計共查項，其中不合格項，合格率為%其他方檢查情況年度匯總EPC檢查共查項，其中不合格項，合格率為%監(jiān)理公司檢共查項，其中不合格項，合格率為%查業(yè)主檢查共查項，其中不合格項，合格率為%總計共查項，其中不合格項，總合格率為%評定結(jié)果：承包商代表：（簽字）監(jiān)理公司代表 :（簽字）項目部代表：（簽字）年月日年

28、月日年月日注：全年發(fā)生兩起或兩起以上重大HSE事故的，評定結(jié)果只能為不合格。罰款通知單編號：承包商合同編號于年月日上 /下午時分，貴單位在部位進(jìn)行作業(yè)時，經(jīng)監(jiān)理公司檢查發(fā)現(xiàn)，作業(yè)過程中存在的問題，違犯了 HSE 檢查、考核和獎懲規(guī)定的第條款，根據(jù)規(guī)定，現(xiàn)對你單位罰款萬千百元人民幣，請你單位在收到此通知后三天內(nèi)，將罰金繳到項目部。項目部（蓋章）HSE主任年月日經(jīng)辦人年月日回執(zhí)承包商合同編號根據(jù)罰款通知單（編號：），項目部已于年月日收到你單位繳來的罰金萬千百元人民幣，特此回執(zhí)。項目組（蓋章）年月經(jīng)辦人HSE主任年 月 日日注：罰款通知單和回執(zhí)各一式兩份，項目部和承包商各保留一份。海南煉化項目爆破作

29、業(yè)許可證請用圓珠筆填寫裝置 /單元 /區(qū)域：作業(yè)負(fù)責(zé)人：電話：作業(yè)人員：監(jiān)護(hù)人：作業(yè)內(nèi)容：以下所有內(nèi)容必須由相關(guān)的安全、技術(shù)等人員進(jìn)行簽字確認(rèn)。如果作業(yè)條件、工作內(nèi)容等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢。作業(yè)條件確認(rèn)人1 對作業(yè)單位及具體操作人員的資質(zhì)進(jìn)行審查。2 作業(yè)前對進(jìn)行爆破的作業(yè)區(qū)進(jìn)行危險性分析。3 對暴破中心爆破振幅所波及到地下范圍的管道、電纜等進(jìn)行確認(rèn)。4 對暴破飛落物范圍內(nèi)的人、物清移并劃出警界線。5 爆破完成后由爆破操作人員去現(xiàn)場檢查確認(rèn)是否有瞎炮、啞炮。6 水下爆破同樣按 1-5 條認(rèn)真確認(rèn)。7 辦理其他相關(guān)爆破作業(yè)手續(xù)。89101112131415 其它補充措施：注意：任何人未佩戴安全帽，不得進(jìn)入施工爆破現(xiàn)場。許可證起止時間：從年月日時分至年月日時分監(jiān)護(hù)人意見：爆破技術(shù)人員意見：簽名：簽名：EPC 負(fù)責(zé)人審批意見：簽名：監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人：簽名：本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)申請單位存、三聯(lián)監(jiān)理HSE 存、保存期為一年。海南煉化項目高處作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫凡在 15 米以上（三級）高處作業(yè)，必須辦理高處作業(yè)許可證。在30 米以上的特級高處作業(yè)，必須由監(jiān)理公司、工程部審批簽發(fā)。工程名稱：作業(yè)級別：施工單位：施工地點：施工負(fù)責(zé)人：電話：專業(yè)負(fù)責(zé)人：作業(yè)人員：作業(yè)內(nèi)容：如果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本