醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范標準

1、*.醫(yī)學影像診斷報告書寫規(guī)范一、胸部X線報告胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形 態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高 壓或肺淤血等表現(xiàn).心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。

2、三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告1、平片：(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。(2)全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影。(3)腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。(4)脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。(5)腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影(IVP)。(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。(2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。(3)兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45' 60'或更長時間攝片觀察。(4)兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。(5)膀胱充盈情況。(6)兩側(cè)輸尿管顯示情況。3、逆行腎盂造影(RCP)(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導管位置。(2)使用造影劑的

3、名稱、濃度、劑量。(3)兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。(4)腰舐椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影(1)造影劑名稱、濃度、劑量。(2)膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。(3)若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。(4)男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。(5)有無其它異常發(fā)現(xiàn)。*四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片X線診斷報告(1)頭顱大小與形態(tài)。(2)顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。(3)顱縫與囪門有無異常。(4)腦回壓跡有無增多、增深。(5)顱板血管壓跡有無異常。(6)蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。(7)顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化

4、，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。(8)頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告(1)各組竇腔發(fā)育情況。(2)各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。(3)鼻腔與眼眶情況。(4)如竇腔出現(xiàn)占位 性病變應重點描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報告(1)乳突類型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及密度。(2)鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。(3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。(4)內(nèi)外耳道情況。(5)周圍組織骨質(zhì)結構情況。4、眼眶X線診斷報告*.(1)眶窩大小與形態(tài)。(2)眶壁骨質(zhì)結構。(3)眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。(4)眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。(5)周圍副鼻竇與顱

5、內(nèi)情況。5、下頜骨X線診斷報告(1)下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描 述。(2)牙梢有無病變情況。(3)軟組織情況。五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告1、骨與關節(jié)外傷X線診斷報告(1)骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。(2)骨折斷端移位情況，對位對線情況。(3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。(4)骨折斷端或脫位關節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2、關節(jié)病變X線診斷報告(1)關節(jié)病變發(fā)生部位：干箭端、骨干或關節(jié)。(2)骨與關節(jié)骨質(zhì)結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點 描述。(3)關節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷報告(1)病變發(fā)生部位及累及范圍。(2)四肢長骨病變基本

6、病理變化情況應重點描述(3)軟組織變化情況。(4)如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞)與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告(1)脊柱曲度變化情況。(2)病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應重點描述。(3)椎間隙改變情況。(4)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：(1)膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。(2)腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。(3)何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。(4)脊柱、盆腔、骨骼有

7、無異常。七、消化道造影X線診斷報告1、食道造影診斷報告(1)胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。(2)食道鋼劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。(3)食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。(4)經(jīng)過賁門頸流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移 位情況。(5)胃底部翅劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告(1)腹部常規(guī)透視情況。(2)食道有無異常。(3)胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。(4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。(5)胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。(6)十二指腸各部形態(tài)，功能變化。(7)如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異

8、常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告(1)腹部常規(guī)透視情況。(2)導管插入順利與否。(3)結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排頸后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。(4)氣鋼雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI診斷報告書寫規(guī)范一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：(1)顱骨骨質(zhì)情況。(2)腦溝、腦池情況。(3)腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。(4)腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。(5)中線結構是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：(1)眶壁骨質(zhì)

9、結構：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。(2)眶裂與視神經(jīng)管。(3)眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結構情況。(4)視神經(jīng)情況。(5)眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。(6)如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。(7)眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。*.3、耳與頸骨：(1)外耳道情況。(2)中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽 骨鏈等情況。(3)內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結構情況。(4)鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。(5)頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。4、鼻與副鼻竇(1)鼻腔骨質(zhì)結構，鼻中隔、鼻甲情況。(2)各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。(3)鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)

10、密度或信號有無異常。(4)鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒梢骨、卸下窩、鼻隱窩部等 情況。二、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：(1)鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。(2)咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。(3)咽后間隙情況。(4)咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。(5)鼻咽部周圍骨質(zhì)結構情況。2、喉部：(1)聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺諼，假聲帶等情況。(2)聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結構情況。(3)聲門下區(qū)情況。(4)甲狀腺與甲狀旁腺情況。(5)舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。(6)喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：(1)臟器區(qū)情

11、況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常.(2)兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。(3)頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：(1)腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位 情況。(2)頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況 有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告 1、氣管：主氣管及其各分支情況2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述4、胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質(zhì)結構與軟組織情況。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告

12、1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。2、心內(nèi)膜情況。3、心房：大小、形態(tài)有無異常情況。4、心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：(1)肝臟外形與各葉比例有無關調(diào)。(2)肝門結構、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。(3)肝內(nèi)動靜脈(包括門脈)主干與分支情況。*.(4)肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增(4)肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。(5)膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。(6)腹腔內(nèi)及周圍臟

13、器情況。2、胰腺：(1)胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。(2)總膽管下端與胰管情況。(3)胰腺增強前、后密度或信號變化措況。(4)胰周有無異常情況。(5)掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結情況。(6)周圍臟器情況。3、脾臟：(1)脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。(2)增強前、后密度或信號變化情況。(3)脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：(1)腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。(2)腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結構情況。(3)增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。(4)腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。(5)腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔C

14、T或MRI診斷報告1、男性盆腔：(1)膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。(2)精囊情況。(3)前列腺情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器問脂肪間隙情況。(6)盆腔內(nèi)其它組織情況。(7)盆腔骨質(zhì)結構情況。2、女性盆腔：(1)膀胱情況。(2)子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。(3)宮頸、陰道情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器間脂肪間隙情況。(6)盆腔內(nèi)其它組織情況。(7)盆腔骨質(zhì)結構情況。*.七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告1、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結構，密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態(tài)、結構情況

15、：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告1.骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結構情況。2、關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。3、關節(jié)腔情況。4、關節(jié)滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。腹部B型超聲報告單書寫內(nèi)容腹部超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息， 用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結合病史體征和他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。1、一i般項目包括姓名、

16、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。2、臟器徑線和病灶大小的測量值3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術 語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、 回聲（指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境 界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來，加以說明，使臨床醫(yī) 師一目了然。5、超聲提示（超聲診斷）根據(jù)前面四項的內(nèi)容，結合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有 向種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。6、提出建議通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議： 由于種種原

17、因檢查的臟器顯示不清，建議復查； 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察； 需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議 作進一步檢查；其他一些原因。一張理想的超聲報告單，應按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內(nèi)容層次 清楚、超聲診斷和建議恰當。常用醫(yī)學超聲圖像術語一、回聲強度定名1、無回聲：無點狀及其他形狀的回聲，呈一片黑色暗區(qū)。2、低回聲：病變回聲輝度低于周圍正常組織。3、等回聲：病變回聲輝度與周圍正常組織幾乎相等。4、高回聲：病變回聲輝度高于周圍正常組織。二、回聲形態(tài)定名1、光點：細小的亮點回聲，直徑通常小于 0.2cm。2、斑狀強回聲：為片狀明亮回聲，直徑 0.30.5cm。3、團狀強回聲：為大于0.5cm的團樣明亮回聲。4、帶狀強回聲：為線條樣明亮回聲。5、環(huán)狀強回聲：為圓環(huán)狀明亮回聲。6、透聲：聲波能良好地透過組織