江蘇省愛(ài)嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、江蘇省愛(ài)嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)檢 查 內(nèi) 容標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估要點(diǎn)評(píng) 分 方 法一、行政管理301、有愛(ài)嬰醫(yī)院管理組織，規(guī)章制度健全，定期檢查、評(píng)估、分析。31、有院長(zhǎng)分管、組織健全（領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)培訓(xùn)組、質(zhì)量控制組等），能正?；顒?dòng)。2、制定和完善愛(ài)嬰醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度（相關(guān)制度八方面）并落實(shí)到位。3、每年至少兩次自查評(píng)估，有記錄。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有整改措施，落實(shí)到位。查閱資料、與有關(guān)人員座談，做不到不得分。2、院內(nèi)整潔衛(wèi)生，環(huán)境美化綠化，道路平坦硬化。31、垃圾袋裝化，日產(chǎn)日清，水沖式廁所無(wú)異味，整潔衛(wèi)生。院內(nèi)無(wú)“五害”一個(gè)視野小于兩只蒼蠅、兩只蚊子，無(wú)鼠跡、蟑螂、臭蟲及蟲卵。2、院內(nèi)環(huán)境美化、綠

2、化面積占全院面積的35%，可綠化面積100%。各種標(biāo)志明顯、亮化，有燈箱廣告牌。車輛停放定點(diǎn)有序。3、道路硬化（水泥路、柏油路）。實(shí)地察看，有一項(xiàng)做不到扣1 分。3、污水、污物、毒氣排放、放射性物質(zhì)處理符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。31、有污水處理站，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有定期檢測(cè)報(bào)告，符合要求。2、污物焚化爐符合國(guó)家規(guī)定。3、鍋爐房有消煙儲(chǔ)存設(shè)備。室外墻噪音小于60分貝，排放物無(wú)格林氏現(xiàn)象。4、放射性物質(zhì)處理符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)地察看，查閱有關(guān)資料，有一項(xiàng)做不到扣1分。4、院內(nèi)各相關(guān)科室布局合理，室內(nèi)采光通風(fēng)和色彩符合衛(wèi)生學(xué)要求。 31、 與產(chǎn)科病房相關(guān)的科室布局合理；2、 人流、物流合理。3、室內(nèi)采光、通風(fēng)好，色彩柔和

3、。實(shí)地察看，有一項(xiàng)做不到扣1分。5、病房整潔，陳設(shè)規(guī)范；有防暑保暖設(shè)施。31、病房面積：每床凈使用面積7平方米，家庭化病房每床凈使用面積達(dá)9平方米。2、病房基本設(shè)施良好，護(hù)士站、治療室物品放整齊有序。3、病房整潔，陳設(shè)規(guī)范，有空調(diào)設(shè)施。實(shí)地察看，病房面積和各種設(shè)施達(dá)不到要求的不得分。6、母嬰同室病區(qū)有控制院內(nèi)感染的措施。51、有控制感染方案，組織、人員、制度三落實(shí)。（2分）2、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。（1分）3、物品表面、空氣定期監(jiān)測(cè)。（1分）4一次性用品使用、消毒、毀形、回收符合要求，禁止重復(fù)使用。（1分）實(shí)地察看，詢問(wèn)有關(guān)人員，做不到不得分。7、有母乳喂養(yǎng)宣傳冊(cè)、孕婦宣教室。新生兒病房設(shè)

4、有哺乳室和奶庫(kù)。31、有孕婦宣教室，定期開(kāi)放，有宣教提綱和孕婦問(wèn)卷。2、有哺乳室、奶庫(kù)。3、沒(méi)有新生兒科的縣級(jí)以上醫(yī)院必須設(shè)立特護(hù)嬰兒室，并配備必要的搶救物品。實(shí)地察看，詢問(wèn)有關(guān)人員，有一項(xiàng)做不到扣1分。8、產(chǎn)前檢查必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)。3有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)地察看，詢問(wèn)有關(guān)人員，做不到不得分。9、按規(guī)定開(kāi)展新生兒疾病篩查和管理出生醫(yī)學(xué)證明。41、按省衛(wèi)生廳的有關(guān)要求開(kāi)展新生兒疾病篩查（在分中心進(jìn)行）。2、按公安、衛(wèi)生有關(guān)要求，對(duì)出生醫(yī)學(xué)證明進(jìn)行管理，有專人管理、發(fā)放。查閱資料，實(shí)地察看，做不到不得分。二、母乳喂養(yǎng)管理201、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)傳達(dá)到全體醫(yī)務(wù)人員。2婦產(chǎn)科、兒科的

5、醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握80%的母乳喂養(yǎng)規(guī)定隨機(jī)抽考10名醫(yī)務(wù)人員，達(dá)不到要求不得分。2、對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。2醫(yī)務(wù)人員能正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，把促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的工作納入工作職責(zé)。有新上崗人員培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)提綱隨機(jī)抽考10名醫(yī)務(wù)人員，達(dá)不到要求不得分。3、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。280%的產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，并能回答有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題隨機(jī)詢問(wèn)10名孕產(chǎn)婦，做不到不得分。4、幫助母親在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)。2至少80%的新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母子皮膚接觸，早吸吮時(shí)間不少于30分鐘，至少50%的剖宮產(chǎn)的母親在手術(shù)時(shí)進(jìn)行部分的皮膚接觸，

6、回房后半小時(shí)內(nèi)，補(bǔ)做母嬰皮膚接觸，并早吸吮。隨機(jī)詢問(wèn)正常產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)婦各5名，做不到不得分。5、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其嬰兒分開(kāi)的情況下如何保持泌乳。2醫(yī)務(wù)人員能正確地掌握喂奶體位，含接姿勢(shì)、擠奶和促進(jìn)泌乳的方法分別對(duì)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員和特護(hù)嬰兒母親了解情況，做不到不得分。6、產(chǎn)婦有母乳喂養(yǎng)條件的，無(wú)醫(yī)學(xué)指征禁止給新生兒吃任何食物或飲料。2除去有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過(guò)母乳以外的任何食品或飲料，做到純母乳喂養(yǎng)。加奶加水的新生兒要有醫(yī)生醫(yī)囑，并且所添加的奶粉要有醫(yī)院通過(guò)正規(guī)途徑購(gòu)買，不允許接受奶粉商的饋贈(zèng)。隨機(jī)詢問(wèn)10名產(chǎn)婦，做不到不得分。7、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。2至少80

7、%的母親和新生兒24小時(shí)在一起，每天分離時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。隨機(jī)詢問(wèn)10名產(chǎn)婦，做不到不得分。8、鼓勵(lì)按需哺乳。2只要新生兒啼哭或母親奶脹就喂哺，新生兒喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒(méi)有限制隨機(jī)詢問(wèn)10名產(chǎn)婦，未開(kāi)展不得分。9、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。2在母嬰同室內(nèi)100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶、奶頭。隨機(jī)詢問(wèn)10名產(chǎn)婦，做不到不得分。10、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。2規(guī)范落實(shí)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)的各項(xiàng)措施，完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)隨機(jī)調(diào)查5名出院產(chǎn)婦及產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，做不到不得分。三、產(chǎn)科質(zhì)量501、人員配備合理。5人員配備符合等級(jí)醫(yī)院（婦幼保健院）規(guī)定的要求，

8、做不到不得分。2、產(chǎn)房設(shè)置科學(xué)規(guī)范，常規(guī)設(shè)備配套，設(shè)施完好。5產(chǎn)房布局合理，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，流程合理，鄉(xiāng)衛(wèi)生院至少要具備獨(dú)立的待產(chǎn)室、分娩室、洗手室、嬰兒沐浴室，室內(nèi)地面要有防潮設(shè)施和排水設(shè)施，墻面要貼有2米以上瓷磚，上有天花板、有紗門、紗窗，有調(diào)溫設(shè)備產(chǎn)房設(shè)置符合我省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，單室產(chǎn)床占總產(chǎn)床數(shù)的比例不低于50%，每下降5%扣1分。3、病歷質(zhì)量。5病歷書寫按江蘇省第四版病歷書寫規(guī)范的要求進(jìn)行抽查50份病歷，有一份丙級(jí)病歷扣3分。甲級(jí)病歷90%，每下降1%扣1分。4、正確使用產(chǎn)程圖、正確使用催產(chǎn)素、有切實(shí)可行的產(chǎn)后出血防治措施，測(cè)量產(chǎn)后出血方法正確。5有切實(shí)可行的產(chǎn)后出

9、血防治措施，正確使用聚血盆查病歷50份，現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員測(cè)量產(chǎn)后出血的方法，有一項(xiàng)做不到扣2分。5、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。5縣以上醫(yī)院要開(kāi)展無(wú)痛分娩技術(shù)查病歷50份。農(nóng)村衛(wèi)生院開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)須經(jīng)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門認(rèn)可，剖宮產(chǎn)率10%；縣級(jí)以上醫(yī)院剖宮產(chǎn)率25%，每上升1%扣1分。6、產(chǎn)科基礎(chǔ)護(hù)理符合要求；提供必備的生活服務(wù)，產(chǎn)婦綜合滿意度90。5產(chǎn)科基礎(chǔ)護(hù)理符合規(guī)范管理要求，解決“三難”（吃飯、洗澡、上廁所）隨機(jī)抽查10名產(chǎn)婦，有一名不符合要求扣2分；綜合滿意度每下降5%扣2分。7、具備與本院功能任務(wù)相適應(yīng)的母嬰急救能力。51、搶救設(shè)備完好，搶救藥品齊全（搶救藥品和急救設(shè)備按省助產(chǎn)技術(shù)評(píng)審要求配備）。2、有常規(guī)急救方案。3、搶救成功率達(dá)85%以上4、搶救、急救方案應(yīng)包括：新生兒窒息復(fù)蘇、心衰、產(chǎn)后出血、休克、DiC、羊水栓塞、子癇等。搶救設(shè)備完好、藥品齊全、有常規(guī)急救方案，搶救成功率85%。8、減少產(chǎn)科并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦死亡率。5院內(nèi)子癇發(fā)生率為0，°會(huì)陰裂傷發(fā)生率為0，會(huì)陰側(cè)切傷口感染率3%，杜絕產(chǎn)后出血所致孕產(chǎn)婦死亡。院內(nèi)子癇發(fā)生率為0，°會(huì)陰裂傷發(fā)生率為0，會(huì)陰側(cè)切傷口感染率3%，杜絕產(chǎn)后出血所致孕產(chǎn)婦死亡。有一項(xiàng)做不到扣2分。9、降低新生兒死亡率。 5年度新生兒死亡率6年度新生兒死亡率6，每上升1扣1分。10、無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生。5以市