手術(shù)室護理中的法律問題

1、手術(shù)室護理中的法律問題手術(shù)治療是外科疾病患者重要的治療手段之一。手術(shù)室是為患者提供手術(shù)和搶救的場 所，是醫(yī)院的重要技術(shù)部門， 同時也是高風險的部門。 手術(shù)室護士必須熟悉護理工作中潛在 的法律問題，嚴格遵守各項規(guī)章制度，維護手術(shù)患者的權(quán)利，保障手術(shù)患者的安全。第一節(jié) 手術(shù)室查對的法律問題查對制度是手術(shù)室核心工作制度之一，手術(shù)室查對包括患者的查對、手術(shù)部位的查對、 物品器械的查對等。 嚴格的查對是手術(shù)順利實施的重要保證， 護理人員要認真做好各項查對 工作。手術(shù)患者和手術(shù)部位的查對顯得尤為重要。 手術(shù)室護理管理者要根據(jù)醫(yī)院的特點及衛(wèi)生 行政部門的要求， 制定切實可行的查對制度和流程， 并不斷改進。

2、手術(shù)室護士在工作中的每 一個環(huán)節(jié)，都應嚴格執(zhí)行查對制度。術(shù)前接患者一定要按照手術(shù)通知單逐項仔細核對，做好十五查，內(nèi)容包括患者的病室、 床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)間、手術(shù)部位及手術(shù)部位標志、 備皮情況及術(shù)前用藥情況、藥物過敏試驗結(jié)果、所帶物品等。對于眼、耳、鼻、頸、胸、上 下肢、腎等一定要注明左、右，最好同時用英文大寫字母（L、R區(qū)分，避免接錯患者、弄錯手術(shù)部位； 術(shù)前擺放體位時， 要避免將患者的患側(cè)和健側(cè)體位擺放錯誤而導致手術(shù)部位錯 誤。除嚴格執(zhí)行“用藥三查九對制度、消毒隔離制度、交接班制度”等護理核心制度外，由 于手術(shù)室的工作特殊性， 還應嚴格執(zhí)行“六查十二對”以防

3、止接錯患者或手術(shù)部位錯誤。六 查：到病房接患者時查、患者入手術(shù)間時查、麻醉前查、消毒皮膚前查、開刀時查、關(guān)閉體 腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù) 部位、 所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù) 量是否符合。為避免手術(shù)物品器械遺留在體內(nèi)給患者帶來不必要的痛苦引發(fā)醫(yī)療糾紛，凡進入體腔和深部組織的各種物品均應實行三人四清點制度， 即在術(shù)前、 關(guān)閉體腔前后、 縫合皮膚前由洗 手護士、巡回護士、 醫(yī)生共同清點手術(shù)物品， 術(shù)后在手術(shù)護理記錄單上簽字，以保證清點工 作的嚴肅性。在 醫(yī)療差錯事故處理辦法中明確規(guī)定： 由于尋找手

4、術(shù)物品影響手術(shù)進程超 過 30 分鐘者應定為醫(yī)療差錯，如 “在體內(nèi)找到責任定醫(yī)生” 、“在體外找到責任定護士” 。這 說明醫(yī)生對手術(shù)物品的管理同樣負有不可推卸的責任， 而在實際工作中往往忽略了手術(shù)醫(yī)生 在術(shù)中物品管理中的責任，且一旦有異物遺留，手術(shù)醫(yī)生都將責任推給手術(shù)室護士。因此， 凡體腔或深部組織手術(shù)，術(shù)中嚴格執(zhí)行“三對數(shù)四清點” （三對數(shù)，即手術(shù)前對數(shù)、關(guān)閉體 腔前對數(shù)、關(guān)閉體腔后對數(shù)；四清點，即清點器械、紗布、紗墊及縫針） ；做到“三清楚” ， 即洗手護士、 第二助手、 巡回護士清楚。 如在手術(shù)切口關(guān)閉前敷料或器械清點數(shù)量與術(shù)前不 符時，洗手護士、巡回護士均有責任提醒醫(yī)生進行查找，絕不能

5、有僥幸心理，如查找未果， 醫(yī)生決定關(guān)閉切口，術(shù)后需在護理記錄單注明情況并由主刀醫(yī)生簽字。第二節(jié) 手術(shù)中患者物理損傷的法律問題物理損傷是指各種物理因素如溫度、 噪音、 機械性因素導致的各種損傷， 影響了患者的 健康，增加了患者的痛苦。常見的手術(shù)中物理損傷包括：一、手術(shù)體位安置不當導致?lián)p傷 固定體位是手術(shù)室巡回護士的職責之一，根據(jù)手術(shù)部位的不同將患者安置不同的體位， 使手術(shù)部位充分暴露便于手術(shù)。 同時，要使患者肢體處于舒適、安全的狀態(tài)，體位安置不當 會造成患者意外受傷。常見的傷害有：側(cè)臥位時， 長時間壓迫下面的肢體， 造成皮膚缺血壞 死，或臂叢神經(jīng)損傷；俯臥位時，眼部保護不良，造成眼球受壓或視網(wǎng)膜

6、脫離；截石位導致 的神經(jīng)損傷； 手臂過度外展造成的血管神經(jīng)損傷。 因此， 護士應掌握各種手術(shù)體位的擺放方 法及注意事項，掌握手術(shù)體位擺放的原則，即保持呼吸、循環(huán)功能，充分暴露手術(shù)野，使患 者舒適，易于固定；手術(shù)時間過長時，如情況允許，可適當變換體位，對受壓部位皮膚，可 使用保護性減壓貼膜。二、患者墜床、摔傷墜床、 摔傷手術(shù)室的常見風險， 輕者局部軟組織外傷， 嚴重者出現(xiàn)四肢骨折， 甚至內(nèi)臟、 顱腦損傷。 原因主要表現(xiàn)在：搬運患者過程中，安全措施沒有落實；未正確使用運送患者的 交通工具平車或輪椅； 等待手術(shù)的重癥患者或全麻沒有完全清醒的患者， 無專人看護， 造成 墜床、摔傷。因此，要加強患者搬運

7、過程中的安全防護措施，小兒、老人及意識障礙、躁動 不安患者接到手術(shù)間后由專人看護； 全身麻醉未清醒者， 在術(shù)后麻醉恢復室觀察， 等全麻清 醒后再由手術(shù)醫(yī)生、護士送回病房。三、高頻電刀灼傷高頻電刀使用不當， 常使患者皮膚燒傷， 輕者局部皮膚紅腫、 出現(xiàn)水泡，嚴重者損傷達 皮下、肌肉層，患者出現(xiàn)疼痛、功能障礙等。原因可能是：鉛板滑動使之與皮膚接觸面積變 ?。话阢U板的濕毛巾被皮膚蒸發(fā)干燥導致燒傷； 一次性電極板反復使用， 導電膠干枯，增 加燒傷機會；旁路燒傷， 患者肢體接觸金屬物等。 安排專人定期檢查電刀的性能， 術(shù)前由巡 回護士先檢查電刀各零部件是否完整，正確安裝電極板（最好使用一次性電極板）

8、，并保管 好電刀筆， 避免灼傷患者皮膚。 患者與金屬床至少有 4cm 厚的絕緣層， 肢體采用兩層床單包 裹，保證患者肢體不接觸金屬物。 手術(shù)野皮膚需用酒精消毒時， 待酒精完全揮發(fā)后才能使用 電刀，采用一次性粘貼薄膜使切口完全與外界隔絕，避免皮膚燒傷。四、氣囊止血帶應用不當導致?lián)p傷 可造成患者肢體缺血壞死，甚至截肢。綁止血帶時， 緊貼皮膚處應用兩層紗布隔離； 嚴 格掌握充氣的壓力和時間，充氣時壓力不超過 40KPa下肢不超過 80KPa時間不超過1小 時。第三節(jié) 手術(shù)標本管理的法律問題標本是指從患者身體上取下來的組織，如患者的血液、體液、 排泄物及分泌物等。 活體 組織病理診斷是診斷外科疾病的金

9、指標， 是醫(yī)生作為明確患者診斷、 制定下一步治療計劃的 主要依據(jù)。 因此，手術(shù)切除下來的病理標本是極其珍貴的， 病理標本的管理是手術(shù)室護理工 作的一項重要內(nèi)容， 遵循防止丟失、 防止差錯的原則。制定手術(shù)病理標本管理辦法，細化病 理標本的交接流程，是手術(shù)室管理人員的重要職責。手術(shù)取下的標本， 應與手術(shù)護士與手術(shù)者核對后， 再由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢并進行 登記與交接班。 標本病檢結(jié)果確定病變的性質(zhì)，關(guān)系到患者進一步的診斷、 治療、 護理和預 后，其留取、 保存、送檢等過程至關(guān)重要， 如有遺失或混淆， 將直接影響患者的診斷和治療， 給患者造成不可估量的損失。 術(shù)中取下的任何有價值的組織均應保留，

10、嚴格按照標本留取制 度進行處理，未經(jīng)醫(yī)生許可，護士不得私自丟棄。 術(shù)畢由手術(shù)護士親自交與術(shù)者核對， 再填 寫病理檢驗單， 交由送檢人員送至病理科， 并登記齊全。 任何標本檢查結(jié)果都應有書面報告； 術(shù)中快速病理由病理科傳真報告結(jié)果至手術(shù)室， 以防止電話誤傳的可能性； 手術(shù)室護士接到 快速傳真報告后，核對患者床號、姓名、手術(shù)名稱交給手術(shù)醫(yī)生，以防止差錯事故的發(fā)生。第四節(jié) 術(shù)中醫(yī)務人員語言的法律問題手術(shù)患者除全身麻醉外， 一般都處于清醒狀態(tài)， 部分全麻患者仍存在某種程度上的聽力，即“術(shù)中知曉” ?；颊邔κ中g(shù)的進展情況，尤其是術(shù)中醫(yī)護人員的語言交流十分關(guān)注。有些 醫(yī)護人員往往在進展的工作中忽視患者的狀

11、態(tài)，例如， 在骨科手術(shù)中， 由于手術(shù)進展不順利而抱怨手術(shù)器械不合要求、 鋼板質(zhì)量出現(xiàn)問題、 助手配合不好等； 在家屬詢問手術(shù)進程時隨 口就答“手術(shù)不順利” 、“難做”，并與他人議論手術(shù)情況，諸如出血多、麻醉效果不好等， 甚至當著家屬的面說手術(shù)室內(nèi)環(huán)境不好， 患者及家屬聽后都會牢記在心。 引起患者對于手術(shù) 質(zhì)量或醫(yī)生技術(shù)的懷疑， 一旦術(shù)后效果不好， 將成為患者投訴的依據(jù)。 因此，術(shù)中醫(yī)護人員 要注意自己的言談，不要談論與手術(shù)無關(guān)的話題。雖然患者具有知情權(quán)， 但回答患者及家屬關(guān)于疾病和手術(shù)情況的詢問不要武斷， 特別是 對于一些難以治愈、 手術(shù)風險大的家屬， 對手術(shù)時間長短、 手術(shù)是否安全這類問題的

12、回答要 慎重；當不明確某臺手術(shù)的具體進展情況時，如果遇到家屬門外急切的詢問不可隨意回答； 遇到剖宮產(chǎn)手術(shù)時，家屬往往迫切想要知道胎兒的性別，如果不清楚的時候不要隨便回答， 特別是同時又兩個剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦時，家屬對嬰兒的性別尤為敏感。臨床帶教過程中， 有的帶教老師帶學生上手術(shù)臺， 學生稍有不慎即大聲呵斥； 在搶救過 程中， 緊張、慌亂的醫(yī)務人員用急躁、 粗暴的態(tài)度或惡劣不負責任的語言給患者帶來惡劣刺 激，造成患者心理傷害者視為侵犯了患者的生命健康權(quán)， 相關(guān)人員將會承擔相應的法律責任。隨著人群的健康知識增加、 維權(quán)意識的增強， 醫(yī)務人員規(guī)范自己的言行， 減少潛在的法 律糾紛，顯得十分重要。醫(yī)務人員必須

13、學法、懂法，在醫(yī)療行為中守法。熟悉國家法律，了 解自己工作中存在的或潛在性法律問題， 強化醫(yī)療管理中的法律意識， 定期做好醫(yī)療投訴的 討論與分析； 用法律規(guī)范自己的語言和行為， 提高語言的審慎性， 注意語言交流的方法與技 巧，保證手術(shù)進程的嚴肅性； 嚴格執(zhí)行術(shù)中各項規(guī)章制度， 使醫(yī)護人員認識到規(guī)章守法也是 一種自我保護。 加強醫(yī)護人員的職業(yè)責任感， 提高服務意識， 在維護患者權(quán)益的同時， 用法 律保護自己的合法權(quán)益。第五節(jié) 手術(shù)室感染控制的法律問題手術(shù)室是醫(yī)院感染高?？剖抑?， 是醫(yī)院感染控制的重點科室， 它擔負著對外科疾病患 者進行手術(shù)和對急危重患者進行搶救的任務。 因此， 其工作質(zhì)量直接影

14、響手術(shù)患者的預后及 醫(yī)院的醫(yī)療效果。為此，手術(shù)室在實施各類手術(shù)過程中，在嚴格按照手術(shù)管理規(guī)定的同時，使手術(shù)室的感染的得到有效的要做好手術(shù)間的空氣、 物體嚴格監(jiān)測各種消毒溶液的溶液要加強醫(yī)院感染管理， 使醫(yī)院感染管理工作得到可靠的保證， 控制。手術(shù)間護士應嚴格執(zhí)行各項環(huán)境清潔制度和消毒隔離制度， 表面和地面的清潔消毒工作， 定期做手術(shù)間的細菌監(jiān)測工作； 的濃度， 并及時更換； 確保手術(shù)室所用物品和器械的滅菌效果并保留有記錄。 對特殊感染手 術(shù)，如血液傳播疾病艾滋病、 乙型肝炎等患者的術(shù)后用物處理， 一定要遵循醫(yī)療廢物管理條 例和醫(yī)院感染控制規(guī)范，嚴防醫(yī)院感染的發(fā)生。一、手術(shù)室醫(yī)院感染管理目前存在

15、的主要問題（一）手術(shù)室布局不合理 我國大部分醫(yī)院的手術(shù)室沒有設(shè)置外圍走廊， 從而導致了無菌物品、 患者、 污物通過同 一通道，影響了手術(shù)室的潔凈程度。（二）防護意識薄弱 手術(shù)室護理人員防護意識薄弱， 標準預防知識及行為依從性差， 沒有意識到手術(shù)室工作 存在的潛在感染危害，是我國目前普遍存在的現(xiàn)象。（ 三）屏障隔離缺陷屏障隔離缺陷包括手術(shù)室缺乏應有的防護屏障， 對防護屏障的使用不重視。 由于我國現(xiàn) 有的大部分手術(shù)衣不能起到真正的防水作用， 導致手術(shù)人員洗手衣甚至內(nèi)衣被污染的現(xiàn)象屢 見不鮮。防護屏障的應用局限，部分手術(shù)室沒有配置必要的防護屏障，如一次性塑料圍裙、 防水手術(shù)衣、護目鏡、面罩及全封腳面

16、的帶適度后跟的拖鞋等。二、手術(shù)室的感染管理（一）改變手術(shù)室的布局結(jié)構(gòu)：手術(shù)室與供應室一體化管理 手術(shù)室與供應室一體化管理有利于凈化手術(shù)室， 減少感染。 手術(shù)室和供應室的污染區(qū)和 無菌區(qū)各設(shè)置一條通道， 將手術(shù)室與供應室聯(lián)系在一起。 在手術(shù)室有限的空間內(nèi)清洗、 消毒、 滅菌器械， 準備手術(shù)敷料直接送至中心供應室打包間包裝， 污染手術(shù)器械直接送往供應室進 行清洗、 包裝， 采用此方法既避免了無菌包在運輸過程中被污染， 也避免了手術(shù)室空氣的污 染。手術(shù)室僅留存部分備用無菌包，大部分無菌包存放于供應室的無菌物品存放室。目前， 國內(nèi)、外大型醫(yī)院的手術(shù)室均采用手術(shù)室與中心供應室合作的運行模式。 手術(shù)室可設(shè)

17、置外圍 走廊，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，提高手術(shù)室的潔凈程度。（二）提高手術(shù)室人員的自我防護意識 醫(yī)院、醫(yī)學院校、雜志、報紙等應加大力度，做好自我防護宣傳，以使廣大手術(shù)室人員 意識到自身工作中存在的危害性， 建立并強化手術(shù)室工作人員的自我防護意識。 做好手術(shù)室 護士的崗前培訓， 使手術(shù)室護士接受正規(guī)的自我防護知識培訓， 使其不僅具備自我防護的意 識，更具備自我防護的知識技能。 正確認識屏障防護的作用， 手術(shù)室應購置必要是防護屏障， 包括一次性塑料圍裙、 防水手術(shù)衣、 眼保護鏡、 面罩及全封腳面的帶適度后跟的拖鞋取代裸 露腳面的平跟拖鞋，以減少血液對腳面的污染機會。（三）加強一次性手術(shù)用品

18、的管理對于一次性物品的管理， 必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購， 使用部門不得自行采購。 在進 行一次性使用醫(yī)療物品時， 應要求有國家醫(yī)藥管理局頒發(fā)的 “注冊證”“衛(wèi)生許可證” 及“經(jīng) 營許可證”。產(chǎn)品包裝應有對應的中文標識和注冊證號，做到三證齊全。專人管理一次性物品領(lǐng)取，每日清潔貨架、貯物箱，檢查手術(shù)物品的外包裝有無破損、 霉變、有效日期及數(shù)量，按日期先后順序發(fā)放使用，并及時反饋無菌物品的使用情況。（四）加強手術(shù)室滅菌物品的管理1. 進入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、 藥品應當拆除其外包裝后進行存放， 進入手術(shù)室的新設(shè) 備或者因手術(shù)需要的外帶的儀器、設(shè)備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。無菌物

19、品應當存放于無菌物品區(qū)域中，環(huán)境干燥通風，溫度控制在18-22 C,適度控制在40%-60% 。2. 每臺手術(shù)都備用各自的治療車，放置手術(shù)所需的器械、包布等。3. 供應室護士發(fā)放滅菌物品時，應檢查無菌包的有效期限、滅菌指示膠帶的顏色變化、 包布的完整性等。4. 滅菌包包布松散或篩孔未閉， 一律視為污染包處理； 若滅菌包內(nèi)有異物， 視為非無菌， 應重新更換；無菌物品一旦落地或與潮濕物品接觸，視為污染物品，不得再使用。5. 手術(shù)中使用的無菌生理鹽水及無菌蒸餾水，應在有效期內(nèi)使用， 開啟后注明開瓶日期和時間，超過 4 小時不可再使用。6. 使用各種無菌物品需嚴格按照無菌技術(shù)原則。（五）加強手術(shù)室污物

20、的管理 污物處理均應按照標準防護措施執(zhí)行，尤其是在不了解患者的各項化驗結(jié)果的情況下 （ 如急診患者、不配合檢查的患者等） ，將其血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均 視為具有傳染性。 在黏膜與非完整皮膚可能接觸上述物質(zhì)時必須采取相應的隔離措施，如戴手套，正確使用口罩、防護鏡和面罩，適時穿隔離衣、防護服、鞋套，處理污物前后注意手 衛(wèi)生等。（ 六）吸引器、濕化瓶的正確應用吸引器、 濕化瓶是每臺手術(shù)必用的設(shè)備之一， 手術(shù)中大量的積血和積液均需借助吸引器 清除， 其中含有的病原菌可沿吸引管逆行到切口引起感染， 濕化瓶和濕化液反復循環(huán)使用 也會導致手術(shù)患者感染。 為了防止感染， 吸引器一經(jīng)使用應立

21、即清洗， 反復用刷子擦洗吸引 瓶和蓋子，并用消毒液浸泡后沖洗、晾干，保存?zhèn)溆?，使用一次性吸引管，吸引器表面用?毒液擦拭。濕化瓶應每次一換，清洗后用消毒液浸泡，用流動水沖洗干燥備用。（七）手術(shù)室控制感染措施1. 手術(shù)人員的管理 必須加強非手術(shù)人員的限制，凡進入手術(shù)間人員必須更衣、換鞋， 戴好帽子、 口罩，方可進入手術(shù)間。 手術(shù)中閑談及咳嗽， 會將細菌附著在漂浮的塵埃和飛沫 中，再落入手術(shù)區(qū)域傷口、 所準備的器械上。 手術(shù)室工作人員必須有高度的責任感和較高的 專業(yè)技術(shù)水平， 要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程， 實施污染手術(shù)及傳染病手術(shù) 的醫(yī)護人員不得隨意走動以免交叉感染。2. 手術(shù)人員手

22、的消毒 洗手和手的消毒時控制醫(yī)院感染最重要的措施之一， 手術(shù)人員要 嚴格按照洗手程序進行洗手和手的消毒， 清除患者體液、 血液時戴手套， 定期進行工作人員 手指的細菌學監(jiān)測，保證工作人員手指帶菌數(shù) W 5cfu/c m2o3. 巡回監(jiān)督無菌操作 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程， 監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作， 發(fā)現(xiàn)污 染立即更換。限制參觀人數(shù)，盡量限制人員走動。4. 洗手護士嚴格無菌操作 嚴格手術(shù)中的無菌操作， 查對手術(shù)器械、 敷料的數(shù)目及有效 期，防止未經(jīng)滅菌或污染的器械進入人體組織造成患者感染。總之， 預防與減少手術(shù)室感染， 應樹立正確的手術(shù)室科室全局觀念，強化服務理念。引 起手術(shù)感染的環(huán)節(jié)很多，每個

23、環(huán)節(jié)相互連接，彼此影響，從手術(shù)前患者的準備和手術(shù)過程、 術(shù)后處理等，只要任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能造成患者手術(shù)切口感染。預防手術(shù)切口感染， 必須要有全局觀念， 更要強化我們的服務理念， “堅持以人為本，以患者為中心” ，一切為了 患者的利益。因此，手術(shù)室內(nèi)所有醫(yī)師、護士都應嚴格、自覺地遵守各項無菌操作規(guī)程，一 旦發(fā)生感染，不互相推諉和埋怨，在各自的工作環(huán)節(jié)上認真分析、 查找感染的源頭。實踐證 明，樹立全局觀念是做好感染管理工作的思想基礎(chǔ)。第六節(jié) 手術(shù)護理記錄中的法律問題國務院 醫(yī)療事故處理條例 第八條規(guī)定， 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定 的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救極?；颊?/p>

24、，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員 應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條規(guī)定，嚴禁涂改、偽造、隱匿、 銷毀病歷資料。 這是行政法規(guī)對醫(yī)務人員書寫病歷資料的原則性要求。 與此相適應， 衛(wèi)生部 制定了一系列關(guān)于病歷書寫和管理方法的行政規(guī)章， 如病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機構(gòu)病 歷管理規(guī)定等，規(guī)定十分詳細、嚴密。一、病歷資料的意義1. 病歷資料是反映診療過程是否符合診療規(guī)范， 是否存在診療過失的基本依據(jù)和法律證 據(jù)。2. 大量的醫(yī)療糾紛在患者或家屬提起訴訟后基本都涉及醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定，有些患者或家屬雖然沒有提起訴訟， 但也存在申請醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定的情況。 不論是司法 鑒

25、定還是醫(yī)療事故鑒定，基本上都是以病歷資料作為鑒定依據(jù)的。3. 在醫(yī)療糾紛訴訟中， 病歷是醫(yī)院的基本依據(jù)。 按照最高人民法院司法解釋， 在醫(yī)療紛 爭案件中，醫(yī)院要對自己的診療行為不存在過錯及診療行為與患者損害后果之間不存在因果 關(guān)系承擔舉證責任， 患方不存在證明責任。 這就是醫(yī)療紛爭案件中的舉證責任倒置原則， 也 是醫(yī)療紛爭與一般民事糾紛的重要區(qū)別。 醫(yī)院要證明自己沒有過錯， 要證明自己的診療行為 與患者損害后果之間沒有因果關(guān)系， 不應承擔民事責任， 多數(shù)情況下要以自己的醫(yī)務人員書 寫的病歷資料作為證據(jù)。 同時， 在醫(yī)療糾紛發(fā)生后， 患者一方有權(quán)要求封存病歷資料和復印 病歷資料，不規(guī)范的病歷資料

26、可能成為對患方最有利的證據(jù)。4. 在非訴訟糾紛中， 病歷資料可以成為化解糾紛的重要依據(jù)， 可以使患者的誤解和無理 要求失去依據(jù)，從而防范、化解醫(yī)療糾紛和矛盾。因此，遵守書寫規(guī)范，是防范醫(yī)療糾紛發(fā) 生的重要法律手段。 護理記錄作為病歷資料中的重要組成部分， 對于防范醫(yī)療糾紛也具有同 等重要的意義。二、手術(shù)室護理記錄單書寫過程中存在的問題1. 遺漏記錄已實施的護理措施護理人員防范醫(yī)療風險的法律意識不強， 沒有養(yǎng)成及時書寫護理記錄的習慣， 將患者手術(shù)過程中發(fā)生的病情變化及采取的治療、 護理措施的情況漏 記。2. 記錄內(nèi)容欠準確 醫(yī)療文件書寫時要求使用醫(yī)學術(shù)語，字跡工整、清晰，表達準確。 但在記錄單中

27、常出現(xiàn)，如生命體征平穩(wěn)、 血壓平穩(wěn)等內(nèi)容，未對患者病情進行真實、客觀的 描寫，未記錄可體現(xiàn)患者病情平穩(wěn)的具體數(shù)據(jù)。3. 護理記錄有涂改 不規(guī)范的涂改給人一種不真實或想隱藏信息的感覺， 尤其是關(guān)于術(shù) 中器械、敷料數(shù)目等記錄。一旦發(fā)生糾紛，患者家屬就會認為院方有掩飾過失的企圖。4. 護理記錄與醫(yī)生的記錄不符手術(shù)護理記錄與麻醉的記錄不符， 如手術(shù)結(jié)束時間、 離開手術(shù)間的時間在護理記錄和麻醉記錄中不一致。5. 護理記錄不及時、不準確如因搶救危重患者未能及時記錄時，在搶救結(jié)束后補記，未加以注明。三、防范措施1. 加強法律知識的學習，提高自我保護意識目前，最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定中有關(guān)于“醫(yī)療行

28、為舉證倒置原則” 的特別確認，如果護理工作者仍缺乏應有的法 律敏感性， 那么作為承擔倒置的舉證責任方就沒有有力的證據(jù)證明自己無過錯。 因此護理人 員多加強相關(guān)的法律、法規(guī)學習，提高對護理記錄的重要性的認識。2. 組織護理人員學習手術(shù)護理病歷的缺陷判定標準，完善手術(shù)護理病歷書寫， 建立護理病歷書寫四級質(zhì)控網(wǎng)絡 由護理部、 科護士長、 手術(shù)室護士長及手術(shù)室護士組成手術(shù)護理病 歷四級質(zhì)控網(wǎng)絡，對手術(shù)護理病歷的質(zhì)量嚴格把關(guān)。3. 加強護理人員的理論學習強化規(guī)范用語， 提高護士書寫的內(nèi)涵質(zhì)量， 使之記錄的各項內(nèi)容準確、完整、規(guī)范。4. 加強醫(yī)務溝通， 避免記錄不一致 醫(yī)療護理記錄的不符， 主要是由于醫(yī)護

29、雙方的在收 集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致 時，應找醫(yī)生核實，避免記錄不符。5. 管理人員支持和重視手術(shù)室護理工作嚴格按照衛(wèi)生部手術(shù)室護理人員的編制標準，合理配置護理人力資源，安排具體手術(shù)的洗手護士、巡回護士時，注意人員的新老搭配。手術(shù)護理記錄單是手術(shù)室護理工作的文字依據(jù)， 它的各項內(nèi)容作為客觀資料具有法律效 力，術(shù)后隨同病歷存檔。因此，對于手術(shù)護理記錄單的記錄應引起手術(shù)室護士的高度重視。 在書寫手術(shù)護理記錄單時，必須客觀、真實、準確、完整，字跡清楚、工整，不得漏項、涂 改、刮貼，以避免由于記錄的缺陷成為日后糾紛的證據(jù)。手術(shù)中體內(nèi)植入物記錄： 必

30、須認真填寫植入物的詳細情況，包括產(chǎn)品名稱、 型號、 生產(chǎn) 廠家、生產(chǎn)日期。 將植入物標識粘貼于手術(shù)護理記錄單中植入物標識粘貼欄內(nèi)， 同時洗手護 士、巡回護士、 手術(shù)醫(yī)生均應簽上全名， 以便術(shù)后出現(xiàn)植入物糾紛時， 能夠提供植入物合格 的證據(jù)。手術(shù)護理記錄時巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、 敷料的記錄， 內(nèi)容包括 患者姓名、住院號、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、所用器械與敷料數(shù)量的清點核對、術(shù)中體位，手 術(shù)前后皮膚情況及植入性材料的合格證、 滅菌包滅菌合格標識、 巡回護士和洗手護士簽字等， 是舉證倒置的重要法律依據(jù)。 文字敘述語言要客觀， 少用主觀判斷性語言， 以免日后發(fā)生糾 紛時主觀語言成為舉證

31、的重要依據(jù)， 而使自己陷入護理糾紛之中。 手術(shù)護理記錄單是手術(shù)室 護理工作的原始資料， 是醫(yī)療糾紛的舉證資料， 因此要重視護理記錄單的書寫， 提高文書書 寫質(zhì)量，減少潛在的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第七節(jié) 手術(shù)中輸液輸血的法律問題及時、 準確的輸液輸血是對術(shù)中患者循環(huán)管理的重要手段，也是保證患者生命安全的關(guān)鍵。由于術(shù)中執(zhí)行輸血錯誤而影響患者健康， 甚至導致患者死亡所引起的法律糾紛， 無論是 社會影響還是對醫(yī)院的聲譽，其后果是極其嚴重的。護士條例第十六條規(guī)定，護士執(zhí)業(yè)，應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范。 醫(yī)療事故處理條例 第五條規(guī)定， 醫(yī)療系統(tǒng)極其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中， 必須嚴格遵守醫(yī) 療衛(wèi)生管理法

32、律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。關(guān) 于各種途徑用藥的部門規(guī)章包括醫(yī)院各項核心制度， 如查對制度和執(zhí)行醫(yī)囑制度； 診療護理 規(guī)范、 常規(guī)包括發(fā)放口服藥、各種途徑注射、 靜脈輸液的操作流程，而手術(shù)室用藥多以靜脈 途徑為主。一、 術(shù)中輸液相關(guān)法規(guī)（一）查對制度 中華人民共和國衛(wèi)生部于 1982 年頒布實施的醫(yī)院工作制度規(guī)定，護理人員在執(zhí)行 各項治療、護理等工作之前，必須堅持查對制度。手術(shù)室查對內(nèi)容如下：1. 按醫(yī)囑及時用藥2. 用藥前三查八對 三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。八對即對床號、姓名、藥 名、濃度、劑量、方法、時間、有效期。用藥后立即通知麻醉醫(yī)師記錄于

33、麻醉記錄單上。瓶 裝大液體使用前檢查瓶口有無松動， 瓶體有無裂縫，液體有無渾濁、絮狀物等；袋裝液體查 包裝袋有無滲漏。3. 各種用藥后空安剖暫時保留，經(jīng)二人核對無誤方可丟棄。我國護理用藥的 “三查七對” 制度已實施半個多世紀， 對護理安全的保障發(fā)揮了巨大的 作用。 但是，這一規(guī)定也存在著一定的缺陷， 主要體現(xiàn)核對患者床號方面。 很多差錯的發(fā)生 也是由于護士只核對了床號而忽略了患者的姓名或未認真核對姓名， 患者因轉(zhuǎn)床而床頭卡未 轉(zhuǎn)或護士本身九記錯了床號而發(fā)生的事例很多。 這里說明核對床號本身有誘惑人出差錯的隱 患。手術(shù)室患者均帶有腕帶標識，用藥時應認真核對。國外的核對中，提出五對，即將正確 的藥

34、物按正確的劑量、 正確的途徑， 在正確的時間給正確的患者， 其中并無核對床號的規(guī)定。 為了保證診斷治療中核對患者的準確性，醫(yī)院聯(lián)合組織評委委員會在 2005 年患者安全目標 中的一大目標就是提高患者身份識別的正確性。其要求的措施為，無論給藥、輸血、采血、 特殊的臨床檢查及其他治療或執(zhí)行照護時， 應使用至少兩種識別患者身份的方法 （不含患者 的房號或床號） 。查對患者姓名的有效方法是讓患者說出自己的姓名，目前提倡使用腕帶標 識識別患者的身份。（二）消毒滅菌規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法 第十二條規(guī)定， 醫(yī)療應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、 器具的消毒技術(shù)規(guī) 范，并達到以下要求：凡進入人體組織、 無菌器官的醫(yī)療器械、

35、器具和物品必須達到滅菌水 平。護理人員使用的注射器、輸液器等在滅菌有效期內(nèi)。（三）各種操作程序各種護理教材、 護理操作規(guī)范中有關(guān)注射、 靜脈輸液操作步驟既是護士進行給藥的指南， 也是給藥行為的重要標準，護理人員要嚴格按照步驟進行操作。二、輸液中常見的錯誤（一）劑量錯誤在給藥時， 護士沒有準確計算藥物劑量或計算錯誤， 使用藥劑量過大或過小， 其后果也 因藥物的作用而不同。 小劑量使治療達不到預期的效果； 劑量過大可能導致副作用或其他不 良后果。如普通胰島素 12U皮下注射，應抽取 0.3ml，但是如果計算失誤，抽取了過大的劑 量，就會引起患者低血糖等不適，甚至低血糖休克。（二）藥物的質(zhì)量問題1.

36、 藥物的有效期 藥品本身已過有效期， 護士未能認真核對， 仍然給患者使用， 患者或 家屬發(fā)現(xiàn)后投訴。2. 液體有絮狀物及其他雜質(zhì) 有時輸液瓶、輸液袋或輸液管內(nèi)出現(xiàn)沉淀或絮狀物。3. 配置靜脈輸液液體時， 注射劑瓶塞的橡膠屑隨注射器針頭注入藥瓶內(nèi)， 一般不會進入 血管，也不會引起輸液反應，但應盡量避免此類現(xiàn)象發(fā)生。（三）輸液部位腫脹在患者輸液的過程中， 護士應加強巡視， 嚴密觀察注射部位皮膚有無腫脹、 藥液滴注是 否順暢、患者局部皮膚有無不適。發(fā)現(xiàn)輸液滲漏，要及時進行處理。（四）輸液管道脫落護理人員要密切關(guān)注患者輸液情況。 對輸液部位應打開遮擋的衣袖， 觀察管道銜接是否 緊密。有無松動或脫落、頭

37、皮針有無滑出體外。護士不能僅憑輸液“滴得很順暢”就認為液 體滴到了患者血管里。 如果輸液管道脫落， 會導致藥液流到其他地方而不是患者體內(nèi)， 因而 達不到治療目的。 更嚴重的是， 如果發(fā)生頭皮針與輸液管脫落的話， 不僅液體沒有進入患者 體內(nèi)， 患者的血液還可以從頭皮針流出來。如果長時間未被發(fā)現(xiàn)，患者失血過多， 可導致休克。因此，應針對預防管道脫落建立專項管理制度。（五）藥物滴注速度問題1. 速度過快 藥物滴注速度過快，可導致呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。2. 速度過慢 某些藥物應快速滴注而巡回護士按常規(guī)速度滴入， 達不到治療效果； 需按 常規(guī)速度滴入的藥物，巡回護士未注意到，速度調(diào)節(jié)過慢，藥物沒能按規(guī)定

38、時間進入體內(nèi)， 達不到治療的效果。（六）藥物配置錯誤輸液配置錯誤，例如氯化鉀的滴注速度不能超過 0.3%，否則不僅刺激注射部位，還可 因高濃度氯化鉀引起心跳驟停；兩性霉素B不能用生理鹽水作為溶媒； 有配伍禁忌的藥物混合到一起滴注等。三、護士在靜脈輸液中的職責（一）采集血液標本在患者輸血前， 護士按醫(yī)囑抽取血液， 用作輸血前感染學檢查、 血型鑒定及交叉配血用。 一般進入手術(shù)室的患者在手術(shù)前已經(jīng)由病房護士采血進行血型鑒定。（二）拿取血液護士或護士授權(quán)其他工作人員送血標本到血庫； 在血庫核對血型、 交叉配血結(jié)果和血液 質(zhì)量后從血庫取回血液。（三）輸入血液護士按照操作程序， 將血液輸入患者體內(nèi)。 操作

39、前， 要了解患者是否已經(jīng)簽署了有關(guān)輸 血治療同意書。（四）觀察輸血反應在整個輸血過程中， 護士要經(jīng)常巡視患者， 觀察患者有無輸液反應。 如果有無輸血反應。 如果有異常情況，護士應立即報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。（五）正確處理用物按醫(yī)療廢物管理條例 ，處理各種用物， 將輸血袋保存在冰箱內(nèi) 24 小時后按醫(yī)療廢物 處置。（六）進行護理記錄 護士要記錄輸血時間、輸血的數(shù)量及血液成分、血液質(zhì)量、輸血結(jié)束時間、 患者有無輸 血反應等。四、輸液輸血中的法律問題（一）患者的知情權(quán)和同意權(quán) 受當前科學技術(shù)水平的限制，輸血不可能達到“零風險” 。因為有些病毒存在一定期限 的“窗口期” ，所以任何檢測手段都有一定局限。

40、按現(xiàn)有條件，只有在病毒進入人體后產(chǎn)生 了抗體，才能將它檢測出來。而在產(chǎn)生抗體前，也就是在“病毒窗口期” ，目前全世界都無 法徹底解決窗口期檢測問題，艾滋病病毒、乙肝病毒等就屬于此列。正因為如此， 在世界醫(yī) 學領(lǐng)域，都允許一定范圍內(nèi)的漏檢率，我國允許的漏檢率為3%。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第十二條規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告知輸血目的、 可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性， 由醫(yī)患雙方共同簽訂 輸血治療同意 書。輸血告知是醫(yī)師的職責，護士在為患者輸血前必須查看患者是否簽訂了輸血治療同 意書，否則不予滴注。護士在輸血中需告知患者輸血的程序，輸血過程中如果發(fā)生不適， 要立即告知醫(yī)生和護士等。（二）輸血前的標本采集及其結(jié)果輸血治療同意書 的內(nèi)容要求患者輸血前全套檢查， 以確認患者輸血前體內(nèi)是否存在 某些與血液傳播疾病相關(guān)的病毒。 輸血前全套的檢測結(jié)果， 可以明確感染發(fā)生在輸血前還是 輸血后，必須在患者首次輸血前采集血標本； 急診搶救輸血， 也應在抽取血樣后再輸血，以 保證監(jiān)測結(jié)果的準確性。 醫(yī)院對患者進行的 HIV 抗體檢測屬于初篩而不是最終結(jié)果， 陽性結(jié) 果不得通知患者， 應待國家權(quán)威部門確認陽性結(jié)果后， 由指定的醫(yī)務人員在適當?shù)?/p>