急性腎功能衰竭的綜合藥物治療研究

1、作者單位浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科, 杭州310003急性腎功能衰竭的綜合藥物治療研究徐秋萍, 平玉坤, 陳周聞, 張舸, 丁晨彥摘要目的觀察和研究藥物綜合治療急性腎功能衰竭(ARF 的臨床療效和意義。方法對(duì)我科收治的81例ARF患者應(yīng)用速尿、多巴胺、激素、心血通和補(bǔ)液等綜合治療, 并根據(jù)是否應(yīng)用心血通分成心血通組與常規(guī)組。觀察治療前及治療過程中血清肌酐、尿素氮、血鉀、尿量和腎臟外形大小的變化。結(jié)果心血通組尿量增加和肌酐恢復(fù)比常規(guī)組迅速(P <0105, P <01001 , 需血透率明顯低于常規(guī)組(P <01001 。81例患者中有23例最終需血液透析治療, 病因是影

2、響療效的主要原因之一。結(jié)論對(duì)某些病因所致的ARF 患者, 綜合藥物治療能恢復(fù)腎功能, 使患者免受透析之苦。關(guān)鍵詞急性腎功能衰竭; 心房肽; 非透析治療中圖分類號(hào)R 69215文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B 文章編號(hào)1002-2002 02-0101近年來, 我科摸索出一組對(duì)急性腎功能衰竭(ARF 行之有效的綜合治療藥物, 并成功地治愈了部分ARF 病人。下面將我科近年來在此方面所做的研究作一總結(jié)。1資料與方法111研究對(duì)象811年年間我科收治的:>m ol/L (4531172m ol/L , m L (50400m L ,B 超檢(EHF 所致31例, 中暑13例, 急性中毒性菌痢或重度腹瀉所致20例,

3、 其他原因(包括藥物中毒、毒蛇咬傷或糖尿病并發(fā)癥誘發(fā) 所致17例。根據(jù)同類病因按隨機(jī)號(hào)分為兩組, 加用心血通治療的心血通組(n =41 和常規(guī)組(n =40 。治療后再根據(jù)最終是否需要血液透析分為血透組(n =23 和藥物治療組(n =58 。112治療方法及觀察指標(biāo)收治后先根據(jù)病情充分補(bǔ)足血容量, 對(duì)高鉀血癥者加用葡萄糖和胰島素治療。然后依據(jù)不同病因所致的ARF 分別應(yīng)用多巴胺25mg/h , 靜脈微泵維持, 速尿300600mg/d , 用法為先用100200mg 一次性靜脈推注, 然后將速尿100200mg 用生理鹽水稀釋至50m L , 用微泵持續(xù)靜脈內(nèi)泵入; 地塞米松1020mg/d

4、 等治療。心血通組加用心血通1020m L/d , 內(nèi)含心房肽(ANP >1600pg/m L , 降鈣素基因相關(guān)肽(CG RP 486pg/m L , 以及三磷酸腺苷、腺苷和多種氨基酸及其代謝中間產(chǎn)物, 加生理鹽水或葡萄糖水稀釋后靜脈滴注。觀察治療前及治療期間每天血清肌酐、尿素氮、鉀和尿量的變化, 治療前及腎功能恢復(fù)后6個(gè)月分別行B 超檢查, 觀察雙側(cè)腎臟外形大小變化。113統(tǒng)計(jì)學(xué)處理文中腎臟的長(zhǎng)軸、短軸、厚度和體積均為兩只腎臟的均值, 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 計(jì)量數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn), 結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ( x ±s 表示, 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用2檢驗(yàn), P <0105時(shí)

5、表示有顯著差異。2結(jié)果211心血通組和常規(guī)治療組兩組病人病因構(gòu)成無差別, 治療前年齡、血清肌酐、尿素氮、鉀、腎臟體積大小和尿量比較無顯著差異(P >0105 。212心血通組與常規(guī)組療程和療效比較表1可以看出常規(guī)組需要血透的病人數(shù)明顯多于心血通組(P <0105 。將兩組病人中需血透者剔除, 再對(duì)兩組中經(jīng)綜合藥物治愈的患者肌酐降至150m ol/L 以下, 尿素氮降至10mm ol/L 以下以及尿量增加至>15m L/h 所需的時(shí)間作比較。從表2可見心血通組的患者肌酐和尿量恢復(fù)所需時(shí)間比常規(guī)組明顯縮短(P <0105, P <01001 。表1兩組病人需血透率的比

6、較需血透人數(shù)7(17107% 16(40100 %23非血透人數(shù)34(82193%24(60100%58合計(jì)4140812=5123, P <01052、( x ±s 346103±11548197±312412183±618324表3藥物治愈組治療前和腎功能恢復(fù)后6個(gè)月腎臟外型大小變化比較( x ±s ,n =58 長(zhǎng)軸(cm 短軸(cm 厚度(cm (3治療前據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)分析, 一般平素體健, 無心、肝、肺等重要臟器功能障礙, 起病急驟, 病因較明確, 即ARF 的發(fā)生是由EHF 、中暑、急性中毒性菌痢、嚴(yán)重腹瀉或部分藥物所致的患者,

7、 藥物綜合治療療效顯著。而對(duì)平素就有重要臟器受損, 尤其有糖尿病且血糖控制不良, 起病時(shí)間及病因不明確, 或者ARF 是由毒蛇咬傷的患者則藥物綜合治療效果較差。從我們的治療經(jīng)驗(yàn)看, 尿量的迅速增多是藥物治療成功的關(guān)鍵, 藥物治愈的患者多在治療第1天內(nèi)尿量就開始明顯增多, 隨之血清鉀下降, 許多患者在治療的第1、2天肌酐和尿素氮并不下降, 部分患者甚至?xí)? 但只要尿量>2000m L/d , 且血清鉀正常, 可不必急于血透。大多數(shù)病人于第3、4天開始肌酐和尿素氮顯著下降, 至第7天肌酐可降至150m ol/L 以下。此外, 腎臟增大亦是治療的關(guān)鍵, 腎臟明顯增大者治療效果明顯, 反之則

8、療效差。在治療時(shí)還要注意補(bǔ)足血容量, 尤其對(duì)中暑和腹瀉病人更為重要。我們通過監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血液和尿液的滲透壓, 在短期內(nèi)迅速補(bǔ)足血容量, 注意晶體與膠體的比例, 并適當(dāng)加用血漿及白蛋白, 從而有效地促進(jìn)尿量增加, 以保證治療的成功。ARF 發(fā)病機(jī)理復(fù)雜, 應(yīng)用單一的藥物治療常難達(dá)到理想101效果1, 因此, 我們選用幾種能改善腎臟血供、促進(jìn)利尿、減輕腎臟水腫的藥物聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效。其中小劑量的多巴胺能選擇性地?cái)U(kuò)張腎血管, 具有利尿作用。腎上腺皮質(zhì)激素能抑制垂體后葉功能, 使ADH 分泌減少, 具有拮抗ADH 、增加腎小球?yàn)V過率, 促進(jìn)利尿的作用。同時(shí)它還能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)外鉀轉(zhuǎn)運(yùn)正?；? 減少炎

9、性滲出, 減輕細(xì)胞內(nèi)和組織水腫, 對(duì)中毒性菌痢所致的ARF 特別有效。對(duì)部分患者, 除傳統(tǒng)用藥之外, 我們加用心血通注射液。心血通注射液含有多種血管活性物質(zhì)。其中ANP 能選擇性地?cái)U(kuò)張腎血管、增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率, 具有較強(qiáng)的利鈉、利尿作用24。CG RP 可擴(kuò)張血管, 能改善腎等重要臟器的缺血再灌注損傷5。腺苷可抑制腎素分泌, 通過受體抑制腺苷酸環(huán)化酶參與體內(nèi)物質(zhì)代謝, 使細(xì)胞內(nèi)cAMP 濃度降低, , 直接擴(kuò)張腎小動(dòng)脈6。, , 降, 從而縮短ARF 總之, , 還能使患者免受血液透析之苦, 得一試。參考文獻(xiàn)1VijayanA , M iller S B. Acute renal f

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11、erichia coli enterotoxin and atrial natriuretic peptide on the outcome of acute ischem ic renal failure in the rat. Ren Fail ,2000,22(1 :45-53. 4K urnik BR ,Allgren R L , G enter FC , et al 1study of atrial natri 2uretic peptide the -induced nephropathy. Am J Dis ,314-G A ,M S , et . gene -related p

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13、多的手術(shù), 我院自1998年從手術(shù)全程實(shí)施多項(xiàng)血液保護(hù)措施, 出現(xiàn)了心外手術(shù)量上升, 庫(kù)血用量下降的趨勢(shì), 現(xiàn)總結(jié)如下。1臨床資料本組病例385例, 男178例, 女207例, 年齡10個(gè)月12歲182例,1217歲87例,1865歲116例, 體重81579kg 。非紫紺性先心病286例, 紫紺性先心病19例, 風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)71例, 大血管手術(shù)4例, 冠脈搭橋術(shù)1例, 縮窄性心包炎松解術(shù)4例。術(shù)前平均血紅蛋白146124±16121g/L , 平均血細(xì)胞壓積4112%±414%。2血液保護(hù)方法211轉(zhuǎn)變輸血觀念, 制定較保守的輸血指征對(duì)心臟手術(shù)患者術(shù)后的輸血指征分為兩

14、個(gè)檔次, 低危病人的Hb 以90100g/L為宜, 高危病人的Hb 維持在100120g/L , IC U 病人DO 2(氧輸送 和CI (心排指數(shù) 應(yīng)對(duì)血壓、末梢溫度及尿量進(jìn)行綜合評(píng)估, 加強(qiáng)其它循環(huán)支持, 不單靠輸血。212提高麻醉質(zhì)量, 降低應(yīng)激反應(yīng)采用靜脈注射芬太尼、咪唑安定及肌松劑, 吸入安氟醚的靜吸復(fù)合全麻。根據(jù)術(shù)中不同階段的劇烈刺激及時(shí)給藥, 加強(qiáng)CP B 前、中、后的麻醉處理, 防止淺麻醉及由于麻醉、手術(shù)誘發(fā)的自主神經(jīng)反射亢進(jìn), 達(dá)到足夠的麻醉深度降低應(yīng)激反應(yīng), 實(shí)施控制性降壓, 減少術(shù)中出血。213開展急性等容血液稀釋和自體輸血對(duì)成年及Hb120g/L 以上患者在麻醉誘導(dǎo)后從

15、頸內(nèi)靜脈采血300400m L , 置于枸櫞酸鈉血袋中, 同時(shí)輸入12晶體及膠體液(706代血漿或海脈素 進(jìn)行等容交換, 將放出的血液保存于手術(shù)室常溫下待術(shù)終時(shí)回輸。同時(shí)在CP B 開始時(shí)將右房或上下腔靜脈插管中最初引流的5001000m L 肝素血儲(chǔ)存于無菌瓶中, 經(jīng)主動(dòng)脈輸入等量的林格氏液及膠體液, 停止體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)先將氧合器內(nèi)余血放出無菌瓶中回輸, 再將最初放出的肝素血回輸。214抗纖溶藥物應(yīng)用麻醉后進(jìn)行抑肽酶1萬U 靜脈注射, 作過敏試驗(yàn),68萬U/kg 于轉(zhuǎn)機(jī)前、轉(zhuǎn)中分次加入,CP B 停止后給予止血芳酸, 成人500mg 靜脈注入。215提高CP B 中氧合器性能在重癥心臟手術(shù)需

16、長(zhǎng)時(shí)間體外轉(zhuǎn)流時(shí)選用膜式氧合器, 減少人工肺氧合過程中氣血直接接觸對(duì)紅細(xì)胞的破壞。216監(jiān)測(cè)全血活化凝固時(shí)間(ACT ,CP B 后充分中和肝素, 首次魚精蛋白劑量與肝素為11, 同時(shí)加入鈣劑1020mg/kg , 回輸肝素血時(shí)每100m L 血液追加魚精蛋白5mg , 并監(jiān)測(cè)ACT 時(shí)間, 積極診斷和治療肝素反跳。217體外循環(huán)后措施首先復(fù)溫至鼻溫361537。盡快恢復(fù)凝血功能, 使用人工腎或利尿劑, 排除體內(nèi)水分使Hct 接近生理值, 術(shù)后充分鎮(zhèn)痛, 防止高血壓, 外科醫(yī)生關(guān)胸時(shí)徹底止血, 防止?jié)B血。3結(jié)果本組病例CP B 轉(zhuǎn)流中Hb 稀釋至7816±1214g/L , Hct

17、2219%±214%, 體外轉(zhuǎn)流時(shí)間32182min , 預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物(抑肽酶 370例, 采用急性等容血液稀釋156例, 其中90例頸內(nèi)靜脈及體外轉(zhuǎn)流中均放血。每例放血平均為76211±34616m L 。19982000年較19951997年心臟手術(shù)量上升17%, 庫(kù)血用量下降41%。4討論411我院在心臟手術(shù)中實(shí)施多項(xiàng)血液保護(hù)措施后, 手術(shù)量逐年增加而庫(kù)血用量明顯下降, 有效的血液保護(hù)措施使心臟手術(shù)病人減少輸血量, 降低醫(yī)療費(fèi)用, 同時(shí)也減少血液接觸傳染的機(jī)會(huì)。412急性等容血液稀釋是一種便捷有效的方法, 血液稀釋后動(dòng)脈血氧含量雖有所降低, 但Hct 降低使血液粘稠度下降, 靜脈回流量增加及末梢阻力降低,