試論早中期妊娠產(chǎn)前超聲篩查21三體及18三體綜合征

1、試論早中期妊娠產(chǎn)前超聲篩查21三體及18三體綜合征         摘要】  目的探討早中期妊娠胎兒超聲篩查異常與胎兒染色體異常的相關(guān)性。方法通過回顧性分析研究已行染色體核型分析確診的21三體及18三體綜合征胎兒超聲檢查異常表現(xiàn),了解異常核型出現(xiàn)的類型及與超聲異常的關(guān)系。結(jié)果染色體胎兒異常38例,21三體患兒20例,超聲異常比率92%;18三體患兒18例，畸形率100%。結(jié)論早中期產(chǎn)前超聲檢查對產(chǎn)前診斷意義重大,對特異超聲異常孕婦應(yīng)行羊膜腔穿刺術(shù)或臍靜脈穿刺術(shù)行染色體核型分析。 【關(guān)鍵詞】  產(chǎn)

2、前診斷;超聲篩查;染色體異常AbstractObjectiveTo investigate the association between fetal abnormal ultrasound screening and fetal abnormal karyotype in the first and the second trimester of pregnancy.MethodsTo analyze abnormal karyotype among fetal abnormality in ultrasound examination，and study the association b

3、etween fetal abnormal karyotype and ultrasound examination.ResultsThere are 38 cases with abnormal karyotype.Among them，20 cases with trisomy 21(96%),18 cases with trisomy 18(100%).ConclusionUltrasound examination in the first and the second trimester of pregnancy are important in prenatal diagnosis

4、.Pregnant woman with abnormal fetal in ultrasound examination should prompt doing amniocentesis or umbilical blood sampling for fetal chromosome analysis.Key wordsprenatal diagnosis;ultrasound screening;chromosome abnormality非整倍體異常是胎兒最常見的一類染色體異常,包括了21 三體綜合征、18 三體綜合征、13 三體綜合征,以及一些性染色體異常:X單體,如45，X(Tur

5、ner 綜合征)，或性染色體三體,如47，XXX、47，XXY、47，XYY。在臨床中較為常見的為21 三體綜合征、18 三體綜合征1。根據(jù)血清學(xué)篩查胎兒染色體異常并沒有使異常染色體組胎兒出生率明顯下降，目前，用于產(chǎn)前診斷的方法有孕早期取絨毛組織，孕中期羊膜腔穿刺及臍靜脈穿刺，孕婦外周血分離胎兒細(xì)胞，植入前診斷等。后兩種技術(shù)設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，難以推廣應(yīng)用;而類似絨毛、羊膜腔及臍靜脈穿刺等有創(chuàng)傷的診斷方式有時(shí)難以接受，不能作為正常人群的篩查辦法，胎兒超聲檢查作為一種無創(chuàng)性的檢查方法，可以在產(chǎn)前詳盡的觀察胎兒機(jī)構(gòu)及功能，是目前診斷胎兒先天性畸形最有價(jià)值的技術(shù)。1資料與方法1.1病例選

6、擇選取20052010年于本院產(chǎn)前診斷中心確診染色體異常胎兒38例(21三體綜合征20例，18三體綜合征18例)，其中包括本院產(chǎn)前超聲診斷胎兒畸形，經(jīng)臍血胎兒染色體核型分析確診為21及18三體綜合征12例，及母血清篩查高危胎兒經(jīng)羊水穿刺核型診斷為21及18三體綜合征26例。孕婦年齡2340歲，妊娠周數(shù)1328周。另外，抽取產(chǎn)前診斷中心孕婦資料可見38例胎兒11-14周均于本院超聲室常規(guī)測量NT并儲(chǔ)存結(jié)果。1.2儀器GE730，西門子S2000多功能彩色多普勒超聲診斷儀。1.3.1超聲檢查對胎兒進(jìn)行超聲檢查:測量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑、羊水暗區(qū)及指數(shù)，并對胎齡進(jìn)行評估。按順序掃查胎兒頭顱、頸

7、后軟組織，顏面、胸腔、心臟及心室流出道、橫膈、腹腔、胃泡、雙腎、膀胱、脊柱、四肢、胎盤等，篩查胎兒解剖結(jié)構(gòu)的異常。檢測臍動(dòng)脈的數(shù)目;檢測臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)( R I值) 及S /D比值。1.3.2胎兒染色體檢查在超聲引導(dǎo)下經(jīng)母腹臍血管穿刺術(shù)獲取臍血及羊水穿刺術(shù)獲取羊水，進(jìn)行胎兒細(xì)胞染色體培養(yǎng)，采用G顯帶分析法制片、染色。染色體分析核型，核型分析后采用染色體全自動(dòng)分析儀進(jìn)行染色體核型排序。2結(jié)果 在38例確診為21及18三體綜合征的胎兒中，20例為21三體綜合征，18例為18三體綜合征。其中34例胎兒產(chǎn)前超聲檢查均發(fā)現(xiàn)二項(xiàng)以上的超聲表現(xiàn)異常，其中NT和(或)NF增厚55%，嚴(yán)重畸形58%(見表1

8、)。38例21及18三體綜合征胎兒異常的超聲表現(xiàn)比較(見表2)。表138例胎兒染色體異常的超聲表現(xiàn)及畸形率表221三體與18三體超聲比較          3討論21三體綜合征(又稱Down 綜合征) 是最常見的常染色體畸形,35 歲以上孕婦發(fā)生率為1/ 300，35 歲以下為1/ 800，18三體綜合征又稱Edward 綜合征,在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)生率為3/ 萬(90%在產(chǎn)前或1歲內(nèi)死亡) ，能夠通過產(chǎn)前羊水或絨毛染色體核型分析明確診斷，但由于羊水或絨毛檢查屬于存在一定風(fēng)險(xiǎn)性的介入性方法,不可能應(yīng)用于所有孕婦。因此

9、,首先通過其他安全有效的手段篩選出高危妊娠者進(jìn)行羊水或絨毛檢查,才能保證最大限度地檢出21三體及18三體綜合征胎兒。超聲檢查能夠直觀顯示胎兒生長發(fā)育情況,是目前敏感性和特異性最高的一種篩查手段,也是染色體異常胎兒篩查的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域。3.1.1頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)1993 年起NT經(jīng)研究被證實(shí)為一項(xiàng)有效的篩查指標(biāo),隨后被廣泛地應(yīng)用于胎兒染色體異常特別是212三體綜合征的篩查中,使得篩查時(shí)間提前至孕早期。通常在孕1014 周之間進(jìn)行測量,經(jīng)腹壁或經(jīng)陰道超聲均可,筆者認(rèn)為在孕1112 周時(shí)經(jīng)腹壁超聲顯示最清晰。NT的厚度隨妊娠天數(shù)的增加而增厚,當(dāng)NT 厚度大于9

10、5%可信區(qū)間時(shí),則為增厚,采用不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)檢出的敏感性和準(zhǔn)確性不同4 。在實(shí)際臨床應(yīng)用中,通常采用的標(biāo)準(zhǔn)為215mm(孕1011 周) 或310mm(孕1213 周)則提示NT 增厚,診斷的敏感性和特異性較高。在本研究中，NT和(或)NF增厚55%。3.1.2其他孕早期篩查指標(biāo)包括胎心率過快或過慢、鼻骨發(fā)育不良等5 ，本研究樣本量較小，共發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失5例，占總數(shù)13%。3.2.1嚴(yán)重畸形本研究中20例21三體及18例18三體綜合征的胎兒嚴(yán)重畸形的超聲表現(xiàn)有: 心臟結(jié)構(gòu)異常( 50% )，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常(37%)，唇腭裂(26%)以及消化道梗阻( 10% )等。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近，因而如超聲一

11、旦發(fā)現(xiàn)胎兒有以上結(jié)構(gòu)異常，高度提示有染色體異常的可能，特別是18三體綜合征的可能性更大，需對其進(jìn)行染色體核型分析，以明確診斷及對妊娠預(yù)后進(jìn)行評估。此外，胎兒生長受限也是不可忽略的指標(biāo)之一，在本研究中，38例染色體異常胎兒中，其中2例21三體胎兒生長受限，占比率為10%，6例18三體胎兒生長受限，占比率為33%。3.2.2微小畸形并非所有染色體異常胎兒都出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形,特別是21三體綜合征，有時(shí)候超聲下微小畸形也可以提示胎兒染色體異常的幾率增高。目前認(rèn)為,與胎兒染色體異常相關(guān)的微小畸形包括:NF，股骨短或肱骨短，腸管回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室輕度擴(kuò)張，心內(nèi)強(qiáng)回聲光斑，小腦延髓池增寬，腎盂輕度分離等。4

12、結(jié)論胎兒21及18染色體三體綜合征特別是18三體常伴有發(fā)育異常，超聲正是通過對胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常的觀察，發(fā)現(xiàn)這部分類型染色體三體綜合征的胎兒超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，有效地檢出21及18三體綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)胎兒，有助于提高胎兒染色體異常的產(chǎn)前診斷。胎兒21三體嚴(yán)重畸形的比率不高，但也有其特異的微小畸形超聲表現(xiàn)，如NF、股骨短或肱骨短、腸管回聲增強(qiáng)、側(cè)腦室輕度擴(kuò)張、心內(nèi)強(qiáng)回聲光斑、小腦延髓池增寬、腎盂輕度分離等，如果產(chǎn)前診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)以上超聲表現(xiàn)應(yīng)建議羊水或臍血穿刺進(jìn)行胎兒染色體核型分析。幾乎所有的18三體綜合征患兒均合并嚴(yán)重畸形,容易在孕中期的常規(guī)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。胎兒18三體在該項(xiàng)研究中嚴(yán)重畸形率為100%，

13、而其中較為常見的畸形為心臟畸形以及胎兒生長受限，因此，在產(chǎn)前診斷工作中一旦發(fā)現(xiàn)以上異常，高度提示有染色體異常的可能，需對其進(jìn)行染色體核型分析，以明確診斷及對妊娠預(yù)后進(jìn)行評估,但是需要強(qiáng)調(diào)的是,超聲只能發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常而不能肯定染色體異常,只有胎兒染色體核型分析才能確定染色體是否異常。研究的局限性，本研究由于學(xué)術(shù)水平，設(shè)備水平以及時(shí)間限制尚有不足，而且，盡管特異的超聲聲像可以為人們提供了良好的產(chǎn)前診斷思路,但最終確認(rèn)胎兒染色體的數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常,仍須通過侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)如絨毛活檢、羊膜腔穿刺和臍帶穿刺等技術(shù)手段。【參考文獻(xiàn)】1楊家翔.染色體畸形的產(chǎn)前超聲診斷.中國婦幼保健,2007,19：272

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