纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管

1、纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管的比較【摘要】  目的 比較纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管與喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 選擇ICU需氣管插管患者80例,隨機(jī)分成纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管(BC)組和喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管(KC)組，比較兩組的插管用時(shí)、第一次插管成功率、平均每次口腔護(hù)理時(shí)間、鼻竇炎和院內(nèi)獲得性肺炎的例數(shù)、兩周內(nèi)的死亡例數(shù)。結(jié)果 BC組與KC組比較,插管用時(shí)短, 平均每次口腔護(hù)理用時(shí)短，第一次插管成功率高，鼻竇炎發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P）；而兩組間醫(yī)院獲得性肺炎和兩周內(nèi)的死亡發(fā)生率無顯著性差異（P）。結(jié)論&

2、#160;在條件允許情況下，應(yīng)盡可能選擇纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。 【關(guān)鍵詞】  氣管插管 纖支鏡 喉鏡 鼻竇炎 醫(yī)院獲得性肺炎在ICU急危重癥病搶救中，早期迅速建立有效、安全的人工氣道是搶救和復(fù)蘇成功的重要環(huán)節(jié)。纖維支氣管鏡(簡(jiǎn)稱纖支鏡)引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管相對(duì)于喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管的人工氣道開放方式有著損傷小，成功率高，易于固定，留置時(shí)間長(zhǎng)，便于口腔護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。但是近來國(guó)外有研究顯示1，經(jīng)鼻氣管插管會(huì)增加鼻竇炎的發(fā)生，從而增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率，影響患者的預(yù)后。為比較纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管

3、術(shù)與喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，我們對(duì)本院80例ICU患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法    1.臨床資料  選擇2006年1月2007年12月在我院ICU并行人工氣道開放的危重患者80例，均滿足以下條件：入院后6 h內(nèi)有指征（根據(jù)第6版內(nèi)科學(xué)）行人工氣道開放，無經(jīng)鼻氣管插管或經(jīng)口氣管插管禁忌證。入院時(shí)及入院后48 h經(jīng)血常規(guī)和胸片檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)排除肺部感染。入院后追問病史，確認(rèn)既往無鼻竇炎的癥狀和體征。人工氣道開放時(shí)間大于1周。所有病人均放置鼻胃管，每天兩次口腔護(hù)理。  &#

4、160;  2.分組  根據(jù)隨機(jī)化原則，將患者分成兩組：纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管(BC)組40例，男28例，女12例，平均年齡歲，重癥顱腦損傷病人9例，腦血管意外9例，急性心衰6例，多器官功能不全5例，外科術(shù)后4例，腎功能衰竭2例，肝功能衰竭2例，重度燒傷2例，重癥胰腺炎1例。喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管（KC）組40例，男26例，女14例，年齡歲，重癥顱腦損傷病人8例，急性心衰7例，腦血管意外病人6例，外科術(shù)后6例，多器官功能不全4例，中毒病人3例,腎功能衰竭2例，急性心衰2例，肝功能衰竭1例，上消化道出血1例。兩組患者臨床資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均采用P

5、rotex高容低壓氣囊硅膠氣管導(dǎo)管，根據(jù)患者情況選擇導(dǎo)管大小，固定由兩名ICU主治醫(yī)師操作。     3.觀察指標(biāo)  兩組病人氣道開放前,入院后48 h、72 h、7 d分別取下呼吸道分泌物標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏及涂片。兩組患者開放氣道前，開放后48 h、72 h、7 d均行血常規(guī)及床邊胸片檢查。兩組病人入院第7天行鼻竇CT檢查。記錄兩組病人插管用時(shí)，第一次插管成功的例數(shù)，每次口腔護(hù)理時(shí)間，鼻竇炎和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的例數(shù)，兩周內(nèi)的死亡例數(shù)。鼻竇炎的診斷：鼻部有

6、膿性分泌物，并且鼻竇CT顯示鼻竇黏膜腫脹，竇腔混濁，密度增高或可見液面等表現(xiàn)。院內(nèi)獲得性肺炎的診斷根據(jù)2001年國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中，下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷以患者入院后48 h出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：發(fā)熱；白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高；X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，經(jīng)篩選的痰液連續(xù)兩次分離到相同病原體；痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)106 CFU/ml；痰或下呼吸道采樣標(biāo)本，分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體。符合上述之一即可診斷。    4.統(tǒng)計(jì)

7、學(xué)方法  所有數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，各組間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用2檢驗(yàn)，P為有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果   組與KC組比較  BC組插管用時(shí)短，平均每次口腔護(hù)理用時(shí)短，第一次插管成功率高，與KC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P），見表1。     組與KC組比較  BC組鼻竇炎的發(fā)生率高，與KC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P）；醫(yī)院獲得性肺炎和2周內(nèi)死亡發(fā)生率兩組間無明顯差別（

8、P），見表1。表1  經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管的比較（略） 免費(fèi)論文下載中心  討論   本研究結(jié)果顯示，BC組與KC組比較：插管用時(shí)少，第一次插管成功率高，平均每次護(hù)理用時(shí)少。喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，挑起會(huì)厭時(shí)可能會(huì)刺激迷走神經(jīng)，使患者心跳、呼吸反射性驟停；插管時(shí)刺激大，患者不易配合，往往要等到神志不清或應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜藥后才能插管，延誤了治療時(shí)機(jī)并增加呼吸、心跳抑制的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻氣管插管從鼻腔到氣管，經(jīng)過復(fù)雜，對(duì)暴露氣管有一定困難，且固有鼻腔黏膜較薄，內(nèi)有豐富的血管吻合叢，易導(dǎo)致出血，有文獻(xiàn)報(bào)道2經(jīng)鼻盲探氣管插管時(shí)間明顯長(zhǎng)于

9、喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管，出血等并發(fā)癥多。纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，解剖清楚，充分暴露隆突，避免反復(fù)插管和誤入食道、氣管分支，對(duì)具有插管指征而神志清醒的患者也能順利地進(jìn)行氣管插管，爭(zhēng)取到搶救治療的最佳時(shí)機(jī)。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管一次成功率極高，損傷少，并能引流大氣道分泌物通暢氣道及留取下呼吸道分泌物標(biāo)本送檢驗(yàn)，插管時(shí)對(duì)體位要求不高，對(duì)于脊柱外傷或心衰等不宜變動(dòng)體位的病人尤為有利。張咸虎等3在試用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管在解決26例困難插管的病例中，一次插管成功率100%。經(jīng)鼻插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部的刺激小，留置時(shí)間長(zhǎng)，避免反復(fù)插管，部分患者能進(jìn)水、進(jìn)食，滿足了病人口感，病人易于接受，便于口腔護(hù)

10、理。經(jīng)口插管管徑相對(duì)粗些，口腔至氣管路徑短，吸痰容易、徹底，氣道阻力較小，不易引起痰栓堵塞；而經(jīng)鼻導(dǎo)管相對(duì)小而長(zhǎng)，不利于引流和吸痰，易導(dǎo)致痰栓堵塞4。故經(jīng)鼻氣管插管者應(yīng)注意加強(qiáng)氣道濕化和積極吸痰等氣道護(hù)理。     纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管盡管有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但有研究發(fā)現(xiàn)鼻竇炎發(fā)病率增加，因此也有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率上升的觀點(diǎn)5。本研究結(jié)果BC組發(fā)生鼻竇炎達(dá)30%，分析其可能原因?yàn)椋罕歉]引流不暢是主要原因，竇口阻塞致竇腔內(nèi)低氧狀態(tài)，竇腔內(nèi)黏液停滯，黏液纖毛結(jié)構(gòu)和功能障礙，鼻腔內(nèi)分泌物及結(jié)痂長(zhǎng)時(shí)間滯留，不易清理，使細(xì)菌容易繁殖。鼻腔為呼吸道的門

11、戶，其溫度、濕度利于空氣中的細(xì)菌通過呼吸進(jìn)入和定植。經(jīng)鼻插管時(shí)導(dǎo)管壁與鼻腔黏膜緊密摩擦易將鼻腔內(nèi)的小量出血、分泌物及細(xì)菌帶入氣管內(nèi)進(jìn)入下呼吸道，可導(dǎo)致菌血癥和肺部感染，鼻竇炎發(fā)生的機(jī)會(huì)增加6。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組間醫(yī)院獲得性肺炎和2周內(nèi)死亡發(fā)生率并無明顯差異，可能是醫(yī)院獲得性肺炎病原體主要來自口咽部和胃部的定植菌、空氣和醫(yī)護(hù)人員接觸的傳播，鼻腔分泌物病原體和肺部感染的病原體無相關(guān)性，可能不存在鼻部微生物向下呼吸道移行的情況7。     綜上所述，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管和喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管各有優(yōu)缺點(diǎn)，在ICU患者治療中應(yīng)根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)、呼吸

12、道分泌物、病情嚴(yán)重度以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備條件等綜合判斷分析，選擇最佳插管方式。根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管顯示更多優(yōu)點(diǎn)，本人認(rèn)為在條件允許情況下，應(yīng)盡可能選擇纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管。纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管患者鼻竇炎發(fā)生率增高，但鼻竇炎與醫(yī)院獲得性肺炎和預(yù)后的關(guān)系，尚需要大宗病例的臨床研究加以闡明。【參考文獻(xiàn)】  1Peter Dodek，based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-as

13、sociated pneumoniaJ.Ann Intern Med，2004，141: 305-313.2毛秀蓮，冼樂武，王曉瓊，等.經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管在ICU患者中的應(yīng)用比較J.吉林醫(yī)學(xué)，2004，25 (3)：628.3張咸虎，魯應(yīng)軍，李新鎖.纖維支氣管鏡用于困難氣管插管J.實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19 (10)：752-753.4王玉峰，韓玉輝.纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管搶救呼吸衰竭J.中國(guó)綜合臨床，2003，19(10)：952.5劉曉東. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究進(jìn)展J.臨床肺科雜志，2004，9 (5)：506-508.6Oncag O，Cokmez B，Aydem