腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理

1、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理.腸外營養(yǎng)支持通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，以達到預防或糾正營養(yǎng)不良的目的，增強患者對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進康復。主要營養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質微營養(yǎng)素：維生素、微量元素； 水和電解質.腸外營養(yǎng)輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）.第一個關于現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的動物試驗口服食物(Oral food)靜脈營養(yǎng)(PN)Dudrick，Wilmore ，et alSurg Forum 1967.Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968;

2、203: 860-4第一個接受腸外營養(yǎng)支持的患兒First baby：先天性腹壁缺損，腸狹窄.蔣朱明教授（1999年） 蔣朱明，朱預，曾憲九等。腸外和腸內要素營養(yǎng)聯(lián)合用于腸瘺。中華外科雜志.1979，（1） 鄒忠壽，黎介壽等。兒科靜脈營養(yǎng)。兒外科專輯，1979，2 吳肇漢，吳肇光。靜脈營養(yǎng)用于腸瘺。上海醫(yī)學雜志，1979，2國內現(xiàn)代腸外營養(yǎng)的實踐.圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影.Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients.Sabiston Te

3、xtbook of Surgery. 17th., 2004 Elsevier二十世紀外科學的重要成就 營養(yǎng)支持 抗生素的發(fā)展 重癥監(jiān)護 麻醉技術的進步 器官移植.營養(yǎng)支持目的變遷過去：維持手術患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復目標：改善臨床結局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）.現(xiàn)今營養(yǎng)支持的目的補充性營養(yǎng)支持原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大維護性營養(yǎng)支持病情危重消耗大，或不能進食時間較長（5d）治療性營養(yǎng)支持藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇2009，北京”講座.*IMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品 PN EN 用藥推算的總量、6天

4、量為一例）營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展 2000年 - 臨床應用量迅速增 2005年 大約 1 600 000 患者接受 PN*（PN/EN 10:1） 160 000 患者接受 EN* 2007年 大約 2 400 000 患者接受 PN*（PN/EN 8:1）300 000 患者接受 EN*.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥置管并發(fā)癥：留置中心靜脈導管過程中導致的各種并發(fā)癥，如氣胸、血胸、動脈損傷、空氣栓塞、心率不齊等；輸注路徑相關并發(fā)癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥；.腸外營養(yǎng)置管并發(fā)癥.中心靜脈導管PICC.中心靜脈置管并發(fā)癥 血胸和氣胸 縱隔損傷：積液，血

5、腫； 血腫： 空氣栓塞； 動脈和靜脈損傷 位置異常：頸內、對側； 神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)； 心率失常。 胸導管損傷：左側易見；恰當處理緊急處理.急重癥、大手術，短期留PICC 與 CVC 的比較PICC CVC外周穿刺 頸內、鎖骨下穿刺穿刺危險小 盲穿穿刺成功率高 穿刺并發(fā)癥危險外周留置 軀干部位留置感染率低 (26%)留置時間長 (數(shù)月至1 短期留置年)長期靜脈輸液 置.腸外營養(yǎng)輸注途徑相關并發(fā)癥.感染：最常見的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥血栓性靜脈炎：最常見的周圍靜脈輸注導管問題：閉塞、斷裂或滲漏輸注路徑相關并發(fā)癥.導管感染并發(fā)癥（13）穿刺點局部感染，細菌沿導管入血營養(yǎng)液污染細菌易位。.導管入口感

6、染 ：導管入口感染在入口2cm范圍內清楚可見分泌物、膿液或炎癥現(xiàn)象（紅斑、壓痛和硬化）處理：局部換藥，消炎液清洗，應用抗生素導管感染并發(fā)癥.輸注路徑感染：導管所處靜脈路徑可見炎癥征象處理：局部換藥，周圍和中心靜脈血培養(yǎng)如感染范圍局限，等待血培養(yǎng)結果再處理如為短期置管可拔除導管，改用周圍，24h抗生素全身治療后在其他部位再置管導管感染并發(fā)癥.導管感染并發(fā)癥.電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導管外表面. 導管經(jīng)過48 小時的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.導管敗血癥：嚴重，威脅生命臨床表現(xiàn)發(fā)熱3839；但需排除其他感染源（痰、尿或傷口分泌液培養(yǎng)）白細胞計數(shù)升高周圍/中心靜脈血和管尖陽性細菌培養(yǎng)結果一致

7、導管感染并發(fā)癥.感染控制后可回復PN,首選周圍靜脈導管感染并發(fā)癥導管敗血癥處理：暫時停PN拔除導管或重新置管廣譜抗生素治療定期進行血培養(yǎng).作 者病例數(shù)感 染 率(%)插管途徑Mukau L(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993) 940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHY Yeund(1998)1110.64PICCHY Yeund(1998)1091.1CVCJiang ZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比較.癥狀加重，拔除導管血栓性靜脈炎（PICC常見） 臨床表現(xiàn)

8、：局部不適、壓痛、紅斑（線）等 處理：制動，監(jiān)測臂圍外用藥物：喜療妥等物理治療非甾體消炎藥：芬必得等暫時停止或緩慢輸注PN，.導管扭曲靜脈腔內纖維蛋白堵塞脂肪淤積（PN14天）纖維蛋白堵塞：血液滲出,進入管路(PN714天)不明原因地閉塞導管閉塞. 胸部X線檢查: 了解導管位置 10ml注射器進行肝素鹽水（10 U/ml）沖管 疑閉塞由脂肪淤積所致，可用70%酒精4ml沖管 疑閉塞由纖維蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小兒:NS稀釋至23ml） 拔出導管，另置新管導管閉塞的處理.檢查導管末端位置. 斷裂原因：灌注用力過度或導管質量缺陷引起 處理：立即用鉗阻斷

9、斷裂的近心端以免發(fā)生空氣栓塞和感染、拔出導管（介入或手術）滲漏：由于導管移位營養(yǎng)液滲漏血管外組織所致處理：熱敷或物理治療導管斷裂和滲漏.腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥.急性并發(fā)癥水電解質紊亂（K, Na,瘀膽和肝功能損害腸屏障功能損害腎前性氮質血癥腸外營養(yǎng)代謝并發(fā)癥Cl, Ca, P等）高血糖、低血糖高脂血癥和脂肪超載綜合癥慢性并發(fā)癥：機制復雜，處理困難代謝性骨病再喂養(yǎng)綜合癥.低血糖（90mg/dl, 嚴重12 h/d ）胰島素與營養(yǎng)液充分混勻定時輕輕振蕩袋壁避免突然中斷PN輸注.高血糖(150mg/dl, 嚴重300mg/dl)葡萄糖過量輸入超過機體代謝能力（45mg/kg/min ）內源性胰島素分泌不

10、足（糖尿病）外源性胰島素補充不夠機體出現(xiàn)胰島素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手術、全身感染、肝病及使用皮質激素等.引起血糖升高的因素合并糖尿?。禾悄虿〉陌l(fā)生率全球約2.8%，中國糖耐量異常者全球約7.5%，中國超過4000萬老年人（60）美國20，中國.胰島素拮抗創(chuàng)傷, 手術, 感染.下丘腦、垂體、腎上腺皮質 交感、腎上腺髓質糖皮質激素 兒茶酚胺促蛋白分解 促糖異生 胰島素分泌 胰高血糖素 生長激素葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解應激性高血糖 血漿中脂肪酸應激性糖尿 及酮體能量需求增加10%-20%，組織修復再生緩慢機體能量消耗、營養(yǎng)物質消耗-營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）.胰島素敏感性 (%)Tho

11、rell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999外科術后胰島素敏感性下降100806040200-2 Op0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20術后天數(shù).Cely CM, et al. Chest, 2004, 126: 879 887無HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU, 516例）ICU患者: 96有高血糖.有HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU, 516例）Laird, et al. J Trauma 2004;56(5):1058-1062.高血糖對創(chuàng)傷后患者臨床結局的影響死亡率增加倍感染率增加3倍機械通氣時間

12、延長住院時間延長住ICU時間延長Laird, et al. J Trauma,2006, 59:80.高血糖的后果圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率增加：感染、中風急性心梗后心血管事件發(fā)生率上升加重中風患者腦損害加重顱腦損傷患者的神經(jīng)功能損害Neurosurgery. 2006,58:1066Stroke. 2006, 37:708Stroke. 2006,37:8Circulation. 2006,113:e795.Van den Berghe 報告(%)108.0% 強化胰島素治療：死亡風險減少 32， 95% 可信區(qū)間,255 50p 1000ml/h）、脫水、電解質紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損高滲性非

13、酮性高血糖性昏迷（死亡率高達4050）.一般處理皮下注射胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷緊急處理停輸含糖溶液輸?shù)蜐B或等滲氯化鈉，內加胰島素防治急性腦水腫高血糖的處理.高脂血癥（甘油三酯）原因： 處理：脂肪乳輸入過快或過多 控制脂肪乳用量1g/kg劑 保護肝臟功能肝功能損害 應用肉毒堿脂肪廓清能力受損 定期監(jiān)測血脂CSPEN指南推薦：，應減少脂肪乳用量；TG 45mmol/L，應避免使用脂肪乳；.脂肪超載綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時處理：立即停止輸脂肪乳劑檢查血脂水平.腎前性氮質血癥原因： PN處方中非蛋白熱卡供給不足氨基酸脫氨基燃燒供能（

14、Bun）脫水狀態(tài)加重惡性循環(huán)處理：PN處方合適的氮熱比可有效預防監(jiān)測體重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推薦：PN處方中氮熱比 1：100-150.低磷血癥（ 2周）營養(yǎng)液成分不當感染回腸疾病早產(chǎn)及低出生體重.瘀膽臨床表現(xiàn)：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便、黃疸和皮膚瘙癢病理學特征:光鏡下示膽小管阻塞、增生，膽栓形成,肝細胞內出現(xiàn)色素顆粒,膽管纖維化。生化檢查:血清膽汁酸(BAs) 、膽紅素、AKP、-GT、5-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT) 升高。診斷大多數(shù)依賴于高膽紅素血癥。淤膽一旦出現(xiàn),就持續(xù)存在長期的膽囊膽汁淤積則形成膽泥和膽石，并發(fā)急性膽囊炎.肝功能損害較長時間的肝膽汁

15、淤積可引起肝損害包括：不可逆的慢性肝病、肝細胞分泌膽汁功能不正常、膽汁酸腸肝循環(huán)障礙,肝、胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂；嚴重者繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化。.盡可能給予腸內營養(yǎng)淤膽和肝功能異常的處理減少非蛋白的熱量供給，高危病人加強監(jiān)測密切觀察體征改變適當應用抗生素定期復查肝功能必要時肝膽B(tài)超檢查.腸萎縮和屏障功能損害長期禁食腸上皮絨毛萎縮 變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結構受損功能減退.腸粘膜屏障機械屏障：完整的腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜表面的粘液；化學屏障：腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等；生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：腸粘膜分泌的

16、IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer 細胞等。腸道粘膜需從腸腔內攝取營養(yǎng)底物供自身利用，占總營養(yǎng)底物攝取的70 % , 其余30 %來自動脈血液供給。.長期PN導致腸粘膜屏障損害！對結局的影響：費用住院時間內毒素 & 細菌內毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害 ）通過淋巴管或 GALT血管的移位.細菌移位SIRS腸源性感染淤膽導管敗血癥腸屏障功能損害的后果.腸內營養(yǎng)首選補充含谷氨酰胺短不飽和脂肪酸腸屏障功能的維護.術前術后10d某研究（RCT、老年患者、PN:EN)EN0.02 差值： 0朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學

17、雜志。2002，21（1）: 34-36.谷氨酰胺濃度（umol/L）700600500400 ENPN200100 差值：EN -19 490術前 術后10d朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）: 34-36.白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）737222071 21521070 ENPN PN195686718066術前 術后10d朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）: 34-36.EN組PN組累計6 d氮平衡30.32

18、4.016.187.1 *感染并發(fā)癥12消化道反應40導管并發(fā)癥00術后住院日13.25.614.05.2營養(yǎng)藥費682.088.71865.6275.5 *氮平衡、預后和經(jīng)濟學指標朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學雜志。2002，21（1）: 34-36.美國EN與PN的應用比例變遷20%ENEN 80%20%90年代90%2000年.某研究(RCT, aged, Gln enriched)內毒素血癥 腸通透性實驗L/M ratio0.06 0Pre-O +4d +7d添加Gln的PN減輕內毒素血癥和減少腸通透性朱明煒等。谷氨酰胺對老年創(chuàng)傷后患者內毒素血癥、預后和衛(wèi)生經(jīng)濟學