第十一章腹部損傷

1、第十一章腹部損傷 1.概論（1）臨床表現(xiàn)（2）腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)、主要輔助診斷方法（3）腹部閉合性損傷非手術(shù)探查的指征、觀察項(xiàng)目和要求（4）腹部閉合性損傷的治療，急診手術(shù)探查的指征、順序第一節(jié)概 論（一）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn) 具體表現(xiàn) 1.腹壁損傷 較輕 受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或皮下瘀斑，其程度和范圍不隨時間推移而加重或擴(kuò)大。 2.實(shí)質(zhì)性臟器破裂 內(nèi)出血 面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。 腹痛呈持續(xù)性，體征最明顯處即是損傷所在。 肝內(nèi)膽管、胰腺損傷也可有較嚴(yán)重的腹膜刺激征和腹痛。 3.空腔臟器破裂 腹膜刺激征 腹膜刺激征，伴胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、便

2、血、嘔血等，可有氣腹征，隨即可出現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)。 開放性損傷，需注意是否為穿透傷？（4個不一定）：穿透傷的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或會陰；有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不一定沒有內(nèi)臟損傷；穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。（二）腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)、主要輔助診斷方法1.診斷要點(diǎn)具有下列情況之一【好理解，不用背】：早期出現(xiàn)休克征象（尤其出血性休克）；有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；有明顯腹膜刺激征；有氣腹表現(xiàn)；腹部：移動性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢：前壁有壓痛或波動感，或指套染血 2.主要輔助診斷方法（

3、1）B超：最常選用。 （2）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)。陽性率高（90%以上）在床旁進(jìn)行，不必搬動傷者尤其適用于傷情較重的患者。A.診斷性腹腔穿刺術(shù)：觀察液體性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。注意：抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性（液體比較少）。B.腹腔灌洗術(shù)：對腹內(nèi)少量出血者更為可靠，有利于早期診斷。陽性結(jié)果：肉眼可見血液、尿液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；鏡下紅細(xì)胞>l00×109L或白細(xì)胞>0.5×109L；淀粉酶>100 Somogyi單位；發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。（3）影像學(xué)檢查：· 胸腹部X線檢查：在傷情平穩(wěn)時進(jìn)

4、行。情況允許時應(yīng)采取立位，可觀察到：膈下積氣、腹內(nèi)積液；· 選擇性動脈造影；· CT。（三）非手術(shù)探查的指征、觀察項(xiàng)目和要求1.非手術(shù)探查的指征：無法明確有無腹部內(nèi)臟損傷，生命體征尚穩(wěn)定者。2.觀察項(xiàng)目和要求（1）觀察項(xiàng)目： 間隔時間/次 注意點(diǎn) 脈率、呼吸和血壓 1530分鐘 腹部體征 30分鐘 腹膜刺激征程度和范圍的改變 血常規(guī) 3060分鐘 紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容是否下降； 白細(xì)胞數(shù)是否上升 診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù) 必要時可重復(fù)進(jìn)行 （2）要求：不隨便搬動傷者；不注射止痛劑；禁飲食。觀察期間三不TANG“不吃不動不止痛！”（四） 治療、急癥手術(shù)探查的指征、順

5、序1.治療原則：做好緊急手術(shù)前準(zhǔn)備，力爭早期手術(shù)。（1）首先處理對生命威脅最大的損傷。· 先出血性損傷，后穿破性損傷；· 對于穿破性損傷，先處理污染重的，后處理污染輕的。（2）重要措施：防治休克。· 嚴(yán)重者應(yīng)在抗休克的同時，迅速手術(shù)（力爭在收縮壓回升至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)）。（3）其他：禁食、輸液及使用抗生素，禁用嗎啡類藥物止痛。 2.急癥手術(shù)探查指征【9條，好理解，不用背】全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；積極救治休克，但情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；胃

6、腸出血；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；膈下有游離氣體表現(xiàn) 。3.急癥手術(shù)探查的順序· 參考兩點(diǎn)：首先探查受傷的臟器；凝血塊集中處即是出血部位。· 根據(jù)切開腹膜時所見決定：如有氣體逸出，提示胃腸道破裂。A. 見到食物殘?jiān)合忍讲樯舷?；B. 見到糞便：先探查下消化道；C. 見到膽汁：先探查肝外膽道及十二指腸。如沒有腹腔內(nèi)大出血，探查次序【必須記??！】：1）先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時探查膈肌有無破損；2）從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜；3）盆腔臟器；4）切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜

7、囊，檢查胃后壁和胰腺；5）如有必要，切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。第二節(jié)常見腹部內(nèi)臟損傷大綱要求（1）脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)與治療（2）小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療（一）脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)與治療1.脾破裂最常見，占40%50%。 （1）臨床特點(diǎn)： 真性破裂（破損累及被膜） 85%；出血量大，患者可迅速出現(xiàn)休克。如脾蒂撕裂，未及搶救即可死亡。破裂部位：脾上極及膈面。（2）治療：· 原則：“搶救生命第一，保留脾第二”，盡量保留脾臟。無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者嚴(yán)密監(jiān)測下行非手術(shù)治療；發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷

8、立即中轉(zhuǎn)手術(shù)；徹底查明傷情后明確可能保留脾者，可采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除等不輕易全切；脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者迅速施行全脾切除術(shù)?！狙a(bǔ)充】OPSI（脾切除后兇險(xiǎn)性感染）:脾切除術(shù)后，尤其是嬰幼兒，對感染的抵抗力減弱，可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的OPSI而致死。· 為防止小兒日后發(fā)生OPSI，有主張可將13脾組織切成薄片埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。· 成人OPSI發(fā)生率甚低，多無此必要；野戰(zhàn)條件下或已呈病理性腫大的脾破裂脾切除；延遲性脾破裂：· 脾被膜下破裂形成的血腫和

9、少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂；· 發(fā)生在傷后兩周，也可遲至數(shù)月以后；· 脾切除。2.肝破裂15%20%，右肝多見。（1）臨床特點(diǎn)： 真性破裂（破損累及被膜） · 肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能。· 與脾破裂不完全相同的是： 肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征較明顯； 肝破裂后血液可通過膽管進(jìn)入十二指腸黑糞或嘔血。 中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫；（2）治療：· 血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員嚴(yán)密觀察下，非手術(shù)治療。· 生命體

10、征經(jīng)補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，說明有繼續(xù)活動性出血盡早剖腹手術(shù)。· 手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。暫時控制出血，盡快查明傷情【注意細(xì)節(jié)！】· 兇猛出血紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血；· 同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。常溫下：每次阻斷時間不宜超過30分鐘；肝硬化等病理情況：每次不宜超過15分鐘；若需控制更長時間，應(yīng)分次進(jìn)行；肝單純縫合：對裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，清創(chuàng)后可將裂口直接縫合；肝動脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎肝總動脈：最安全，但止血效果有時不滿意。結(jié)扎左肝或右肝動脈：效果肯定，但術(shù)后肝功能

11、可能波動。結(jié)扎肝固有動脈有一定危險(xiǎn)，應(yīng)慎用；肝切除術(shù)：適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重的患者。· 將損傷和失活的肝組織整塊切除，并盡量多保留健康肝組織。不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術(shù)；紗布塊填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者。· 不到萬不得已，不采用（有繼發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時引起再次出血的可能）；累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理：出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%，處理十分困難。· 通常需擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切口，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合

12、、靠攏。· 如無效，則需實(shí)行全肝血流阻斷后，縫補(bǔ)靜脈破裂口。3.胰腺損傷1%2%。因其位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達(dá)20%。（1）臨床特點(diǎn)：· 上腹部明顯壓痛、肌緊張；還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。· 外滲的胰液進(jìn)入腹腔彌漫性腹膜炎。· 如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)胰腺假性囊腫；胰腺損傷情況 手術(shù)方式 被膜完整 僅做局部引流； 胰腺附近后腹膜有血腫 血腫切開探查； 胰頭損傷合并十二指腸破裂 十二指腸憩室化手術(shù)； 胰頭嚴(yán)重挫裂或斷裂 結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)； 胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無法修復(fù) 胰頭十二指腸切除； 胰頸、

13、體、尾部的嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷 胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)； 胰體部分破裂而主胰管未斷 用絲線做褥式縫合修補(bǔ)； 【補(bǔ)充】了解內(nèi)容（TANG）十二指腸憩室化手術(shù)胃竇部切除胃空腸吻合食物不再通過十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合適用于：胰頭損傷合并十二指腸破裂· 結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)· 適用于：胰頭嚴(yán)重挫裂或斷裂【術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺】· 術(shù)后均應(yīng)留置引流物，膠管引流應(yīng)維持10天以上。· 多可在46周內(nèi)自愈，很少需要再次手術(shù)。· 生長抑素可用于預(yù)防和治療外傷性胰瘺。（二）小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點(diǎn)與

14、治療1.小腸破裂（1）臨床特點(diǎn)：早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎。· 穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。· 少數(shù)患者有氣腹。（2）治療：立即手術(shù)。· 簡單修補(bǔ)為主。間斷橫向縫合以防修補(bǔ)后腸腔狹窄。· 以下情況，應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者； 小段腸管有多處破裂者； 腸管大部分或完全斷裂者； 腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙者； 腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者；腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。2.結(jié)腸破裂（1）臨床特點(diǎn)：· 腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重為什么？答：結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多。· 一部分結(jié)腸位于腹膜

15、后，受傷后常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染，容易漏診。（2）治療比小腸麻煩！大部分：先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待34個月后患者情況好轉(zhuǎn)時，再行關(guān)閉瘺口；少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者（限于右半結(jié)腸）：行一期修補(bǔ)或一期切除0吻合；比較嚴(yán)重的損傷：一期修復(fù)后，加做近端結(jié)腸造口術(shù)。結(jié)腸VS小腸破裂？3.直腸損傷解剖學(xué)上的獨(dú)特決定了其臨表的獨(dú)特。 臨床特點(diǎn) 治療 損傷在腹膜反折之上 與結(jié)腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重； 剖腹修補(bǔ)，如嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，23個月后閉合造口； 損傷在腹膜反折之下 由于解剖關(guān)系的原因，并不表現(xiàn)為腹膜炎，而是引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染。 充分引流直腸周圍間隙，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，直至直腸傷口愈合。 【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】腹部閉合性損傷中最易損傷的實(shí)質(zhì)性器官是A.肝臟B.脾臟C.胰腺D.腎臟E.腎上腺【正確答案】B 患者男性，35歲，發(fā)生左側(cè)腹部及左下胸部撞擊傷3h。檢查：神志清，體溫37，血壓80/60mmHg，脈率120次/min。左側(cè)腹壓痛，有輕度反跳痛及肌緊張，血白細(xì)胞20×109/L。尿鏡檢紅細(xì)胞20/HP，正確的急救處理是A.大劑量抗菌藥物治療B.輸血、輸液C.密切觀察D.糾正休克的同時，立即剖腹探查E.應(yīng)用25%甘露