CAP指南解讀分析

1、呼吸道感染是臨床最常見的感染之一呼吸道感染是臨床最常見的感染之一CAP是最常見的呼吸道感染之一是最常見的呼吸道感染之一眾多因素導(dǎo)致眾多因素導(dǎo)致CAP患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變患者構(gòu)成及流行病學(xué)發(fā)生顯著改變現(xiàn)現(xiàn) 狀狀變變 遷遷我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化 老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAP患者常存在誤吸患者常存在誤吸抗菌藥物廣泛應(yīng)用抗菌藥物廣泛應(yīng)用 合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高支原體、衣原體等非典型支原體、衣原體等非典型 病原體檢出手段改進(jìn)病原體檢出手段改進(jìn) 吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多 細(xì)菌耐藥率逐年增加細(xì)菌耐藥率逐年增加非典型病原

2、體檢出率逐年增加非典型病原體檢出率逐年增加 社區(qū)獲得性肺炎( CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎. CAP： 住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的 肺部炎癥 HAP： 住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥 CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1 判斷判斷CAP診斷是否成立，對(duì)于臨床疑似診斷是否成立，對(duì)于臨床疑似CAP患者，要患者，要注意與注意與肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別肺結(jié)核等特殊感染以及非感染病因進(jìn)行鑒別非感染性肺疾病非感染性肺疾病非感染性肺間質(zhì)性疾病非感染性肺間質(zhì)性疾病肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺嗜酸性

3、粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺血管炎肺血管炎肺不張肺不張肺栓塞肺栓塞肺水腫肺水腫肺部腫瘤肺部腫瘤 新指南建議使用新指南建議使用 CURB-65 評(píng)分評(píng)分判斷判斷 CAP 患者是否需要住院治療患者是否需要住院治療 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣膿毒癥休克經(jīng)積極液體膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥復(fù)蘇后仍需血管活性藥物治療物治療 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率呼吸頻率30次次/min氧合指數(shù)氧合指數(shù)250mmhg多肺葉浸潤(rùn)多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙意識(shí)障礙/定向障礙定向障礙BUN7.14mmol/L收縮壓收縮壓90mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1條條次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 3條條 CAP診斷過(guò)程中最難是對(duì)

4、病原體的判斷，常需診斷過(guò)程中最難是對(duì)病原體的判斷，常需考慮以下問(wèn)題考慮以下問(wèn)題321是常見的病原體還是少見的病原體？是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在革蘭陰性菌在CAP中地位如何？中地位如何？CAP常見病原體耐藥情況？常見病原體耐藥情況？肺炎鏈球菌肺炎：肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可咳磚紅色膠凍樣痰

5、，可出現(xiàn)肺膿腫出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因大多有原發(fā)病及誘因門診治療病人門診治療病人普通病房病人普通病房病人ICU病人病人肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒a嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒aa 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒肺炎支原體肺炎支原體和和肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌是我國(guó)

6、成人是我國(guó)成人CAP重要病原體重要病原體其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌少見 我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性較歐美國(guó)家高，對(duì)口服青霉素及二代、三代頭孢菌素的耐藥性較注射用青霉素和三代頭孢耐藥性高 肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物高耐藥率有別于其他國(guó)家，其中對(duì)紅霉素的耐藥高于阿奇霉素，但目前對(duì)多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類仍較敏感。2003-2005年兩項(xiàng)全國(guó)多中心成人年兩項(xiàng)全國(guó)多中心成人CAP調(diào)查研究顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)調(diào)查研

7、究顯示：我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為63.2%-75.4%2004年6月至2005年8月，在我國(guó)(16個(gè)省份、22個(gè)城市、36個(gè)中心)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測(cè)研究，共納入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原體分布和耐藥性納入2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心的665例CAP患者，并進(jìn)行病原體檢測(cè) 肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和和72%一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)成人CAP肺炎支原體敏感性研究，納入2010年9月-2012年6月北京、上海、廣州3個(gè)城市的6家醫(yī)院的520例CAP患者病人情況病

8、人情況常見病原體常見病原體 酗酒肺鏈、口腔厭氧菌、肺克、不動(dòng)、結(jié)核COPD伴/或吸煙流感嗜血桿菌、銅綠、軍團(tuán)、肺鏈、卡他莫拉、肺炎衣原體誤吸G-腸道病原體、口腔厭氧菌肺膿腫CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌性肺炎、結(jié)核、非典型分枝桿菌病前2w住賓館或游船史 軍團(tuán)居住地流行流感流感、肺鏈、金葡、流感嗜血桿菌結(jié)構(gòu)性肺病（支擴(kuò)）銅綠、洋蔥伯克霍爾德菌、金葡靜脈吸毒金葡、厭氧菌、結(jié)核、肺鏈支氣管阻塞厭氧菌、肺鏈、流感嗜血桿菌、金葡接觸蝙蝠或鳥糞支原體接觸鳥鸚鵡熱（禽流感）“時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型”抗生素抗生素藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在最小藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在最小

9、抑菌濃度抑菌濃度(MIC)以上的持續(xù)時(shí)間以上的持續(xù)時(shí)間關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間而不是藥物濃度藥物濃度臨床上每日多次（臨床上每日多次（2 一一4 次）給藥可達(dá)到此目的次）給藥可達(dá)到此目的“濃度依賴型濃度依賴型”抗生素：抗生素：抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度（或給藥劑量）成正比抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度（或給藥劑量）成正比即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類，抗生素這類藥物的作用效范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類，抗生素這類藥物的作用效果與總劑量有關(guān)，給藥方案重點(diǎn)在

10、提高血藥濃度果與總劑量有關(guān)，給藥方案重點(diǎn)在提高血藥濃度 是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的；重后果的； 新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的 價(jià)格昂貴的藥品。價(jià)格昂貴的藥品。特殊使用抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定，具特殊使用抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定，具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。使用。（1 1）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、（2 2）