神經(jīng)危重病監(jiān)測(cè)

1、LOGO神經(jīng)危重病監(jiān)測(cè)神經(jīng)危重病監(jiān)測(cè) 神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù) 顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué) 顱外血流動(dòng)力學(xué)顱外血流動(dòng)力學(xué) 氣道和通氣氣道和通氣 水鈉平衡水鈉平衡神經(jīng)危重病監(jiān)測(cè)神經(jīng)危重病監(jiān)測(cè) 血糖控制血糖控制 體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié) 根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)影像神經(jīng)影像 凝血功能障礙凝血功能障礙神經(jīng)危重病監(jiān)測(cè)神經(jīng)危重病監(jiān)測(cè) 神經(jīng)保護(hù)常見表現(xiàn)常見表現(xiàn)：無(wú)力、認(rèn)知障礙、清醒水平下降合并無(wú)力、認(rèn)知障礙、清醒水平下降合并/ /不不合并氣道反射障礙、未被控制的癲癇、呼吸衰竭。合并氣道反射障礙、未被控制的癲癇、呼吸衰竭。疾病疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔/ /硬膜下硬膜下/ /腦內(nèi)出血、缺

2、血性卒中、腦內(nèi)出血、缺血性卒中、腦腫瘤、創(chuàng)傷性腦和脊髓損傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重腦腫瘤、創(chuàng)傷性腦和脊髓損傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無(wú)力癥肌無(wú)力繼發(fā)性腦損傷：繼發(fā)性腦損傷：腦缺血和缺氧是最常見原因。腦缺血和缺氧是最常見原因。血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：1 1、有時(shí)難以評(píng)估終末器官的灌注情況；、有時(shí)難以評(píng)估終末器官的灌注情況；2 2、缺乏能量?jī)?chǔ)備，損傷至器官衰竭間隔更短；、缺乏能量?jī)?chǔ)備，損傷至器官衰竭間隔更短；3 3、很小的局部損傷也可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。、很小的局部損傷也可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。 顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)v 顱內(nèi)順應(yīng)性顱內(nèi)順應(yīng)性v 腦血流（腦血流（CBF）v 腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制v

3、 組織氧運(yùn)輸組織氧運(yùn)輸v 氧攝取氧攝取v 影響影響ICP的藥物的藥物v 影響影響ICP的其他因素的其他因素A A 顱內(nèi)順應(yīng)性顱內(nèi)順應(yīng)性正常情況下顱內(nèi)壓（正常情況下顱內(nèi)壓（ICPICP）低于）低于10mmHg10mmHg，一過(guò)性升高至，一過(guò)性升高至30mmHg30mmHg時(shí)患時(shí)患者尚可耐受當(dāng)者尚可耐受當(dāng)ICPICP升高超過(guò)升高超過(guò)20mmHg20mmHg或腦灌注壓（或腦灌注壓（CPPCPP）低于）低于60mmHg60mmHg時(shí)，腦血流（時(shí)，腦血流（CBFCBF）可能將減少。）可能將減少。B B 腦血流（腦血流（CBFCBF）CVRMAPICPCPP腦灌注壓腦灌注壓腦血管阻力腦血管阻力顱內(nèi)平均動(dòng)脈

4、顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓壓平均顱內(nèi)壓平均顱內(nèi)壓MAP50150mmHgCBF穩(wěn)定穩(wěn)定CPP6090mmHgCBFCBF=CPP/CVRCPP=MAP-ICPC C 腦血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制腦血流的自身調(diào)節(jié)機(jī)制頸動(dòng)脈平均壓頸動(dòng)脈平均壓在較大范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)（50-150mmHg），CBF維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平；高碳酸血癥高碳酸血癥和低氧血癥低氧血癥時(shí)CBF；低碳酸血癥低碳酸血癥時(shí)CBF。急性腦損傷患者此機(jī)制常受損，CPP80mmHg時(shí)可能導(dǎo)致CBF，則發(fā)生血管源性腦水腫。D 組織氧運(yùn)輸v 腦的能量代謝依賴于持續(xù)組織供氧， 因此首要目的為保證適宜組織氧輸送。v 在較大的溫度和PH值范圍內(nèi)，氧輸送 與氧飽和度、血紅蛋白

5、含量和心輸出 量成正比。v 當(dāng)因腦或脊髓損傷并發(fā)低血容量、全 身性感染、心肌收縮功能障礙或心律 失常時(shí)，心輸出量下降。E 氧攝取v 腦組織的能量需求巨大，因此需要氧輸送 能夠耐受突然發(fā)生的氧需增加（如癲癇） 或氧供下降（如低血壓和低氧血癥）。v 與其他器官不同，腦的“氧儲(chǔ)備”是通過(guò) 改變氧攝取率來(lái)實(shí)現(xiàn)的。腦的氧攝取率可 從基礎(chǔ)水平的30%提高至血流不足或低氧血 癥時(shí)的70%。v 只有當(dāng)CBF低于20ml（100gmin）時(shí)，細(xì) 胞的電活動(dòng)和化學(xué)功能才受到影響，并出 現(xiàn)缺血癥狀。F 影響ICP的藥物v 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 肼苯噠嗪、硝普鈉、硝酸甘油v -腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑

6、 拉貝洛爾、普萘洛爾v 巴比妥類藥物巴比妥類藥物 硫噴妥鈉、戊巴比妥v 兒茶酚胺兒茶酚胺v 低滲和等滲溶液低滲和等滲溶液 乳酸林格氏液、半張生理鹽水G 影響ICP的其他因素v 中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺 并發(fā)癥可增加ICP，如：氣胸、誤穿入動(dòng)脈、疼痛刺 激及體位等。v 惡性刺激惡性刺激 可導(dǎo)致ICP、CBF和腦代謝率升高 顱外血流動(dòng)力學(xué)顱外血流動(dòng)力學(xué)首要目標(biāo)為降低首要目標(biāo)為降低ICPICP，可同時(shí)應(yīng)用藥物提，可同時(shí)應(yīng)用藥物提高高M(jìn)APMAP。首選單純。首選單純腎上腺受體激動(dòng)劑，腎上腺受體激動(dòng)劑，如去氧腎上腺素。心縮力不足可加用正性如去氧腎上腺素。心縮力不足可加用正性肌力藥物。肌力藥物。單純高血壓

7、患者無(wú)單純高血壓患者無(wú)CBFCBF過(guò)多或心功能異常過(guò)多或心功能異常通常為急性腦缺血的生理反應(yīng)，不必采取通常為急性腦缺血的生理反應(yīng)，不必采取措施，降低血壓反而加重缺血！措施，降低血壓反而加重缺血！1 1、大面積腦卒中和蛛血可有、大面積腦卒中和蛛血可有STST段改變需排除心肌缺血；段改變需排除心肌缺血；2 2、腦損傷、腦損傷交感輸出增加交感輸出增加室性心律失常；室性心律失常；3 3、頸髓損傷、頸髓損傷心臟喪失交感支配心臟喪失交感支配緩慢心律失常緩慢心律失常ICP CPP下降下降 CPP過(guò)高過(guò)高 心律失常心律失常 氣道和通氣v 氣管插管的適應(yīng)癥氣管插管的適應(yīng)癥 肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無(wú)力、格林巴利綜

8、合征、危重病肌病可 發(fā)生神經(jīng)肌肉性呼吸功能衰竭；v 氣管插管的并發(fā)癥氣管插管的并發(fā)癥 低血壓、CBF降低、反常性ICP升高；v 允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥 為防止急性呼吸功能衰竭患者發(fā)生機(jī)械性肺損傷可允許高碳酸血 癥，但須警惕ICP異常增高；v 自主或誘導(dǎo)過(guò)度通氣自主或誘導(dǎo)過(guò)度通氣 腦血管CO2反應(yīng)性完好患者，過(guò)度通氣可導(dǎo)致急性腦血管收縮， 導(dǎo)致ICP降低。若調(diào)節(jié)機(jī)制完好，則CPP使CBF恢復(fù)。 水鈉平衡v 高滲性正常血容量高滲性正常血容量 腦復(fù)蘇患者液體復(fù)蘇的目的是維持高滲性正常血容量，可通過(guò)滲透性利尿劑和高滲靜脈輸液制劑實(shí)現(xiàn)。腦損傷可通過(guò)多種機(jī)制影響水鈉平衡。 1、低鈉血癥低鈉血癥

9、a 腦損傷嚴(yán)重鹽消耗，常見于蛛血后的血管痙攣。需補(bǔ)充NS或應(yīng)用氫化可的松； b 抗利尿激素異常分泌綜合征。輸注NS并應(yīng)用袢利尿劑； c 大劑量滲透性利尿劑反常性自由水潴留?？蓱?yīng)用小劑量袢利尿劑。 2、尿崩癥導(dǎo)致的高鈉血癥尿崩癥導(dǎo)致的高鈉血癥 見于垂體瘤術(shù)后、顱腦創(chuàng)傷和腦疝綜合征，可應(yīng)用低張液體和血管加壓素，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量和尿比重。 水鈉平衡v 滲透平衡滲透平衡 1、血漿滲透壓=（2Na+BUN/2.8+血糖/18） 正常范圍：280290mOsm/kg 2、血漿滲透壓高于正常48h后，若迅速糾正高滲將導(dǎo)致自由水進(jìn) 入顱內(nèi)間隙。一旦應(yīng)用長(zhǎng)效滲透性藥物，必須逐漸減量； 3、應(yīng)用甘露醇的治療目標(biāo)是使

10、滲透壓 間隙達(dá)到或超過(guò)15； 4、高張鹽水溶液可通過(guò)直接影響血漿 鈉水平達(dá)到預(yù)期的血漿滲透壓。需 經(jīng)常監(jiān)測(cè)血清鈉水平，預(yù)防充血性 心力衰竭。 血糖控制局灶性神經(jīng)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害系統(tǒng)損害高血糖高血糖200mg/L低血糖低血糖60mg/L靜推高糖，同時(shí)予靜推高糖，同時(shí)予100mg維生素維生素B1以以防止防止Wernicke腦病腦病后果后果處理處理v 急性腦和脊髓損傷后血糖升高，導(dǎo)致?lián)p傷組織及其周圍酸中毒和水腫，并急性腦和脊髓損傷后血糖升高，導(dǎo)致?lián)p傷組織及其周圍酸中毒和水腫，并 影響修復(fù)相關(guān)的內(nèi)源性抗炎機(jī)制?？刂颇繕?biāo)：影響修復(fù)相關(guān)的內(nèi)源性抗炎機(jī)制。控制目標(biāo)：8080- -140mg/L140mg/

11、L。預(yù)后不良預(yù)后不良應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素 體溫調(diào)節(jié)腦損傷腦損傷發(fā)熱發(fā)熱興奮性神興奮性神經(jīng)遞質(zhì)經(jīng)遞質(zhì)血腦屏障血腦屏障破壞破壞預(yù)后惡化預(yù)后惡化v誘導(dǎo)性低體溫對(duì)心臟驟停后全腦誘導(dǎo)性低體溫對(duì)心臟驟停后全腦 缺血有神經(jīng)保護(hù)作用，但對(duì)局灶性缺血有神經(jīng)保護(hù)作用，但對(duì)局灶性 腦損傷如顱腦損傷、缺血性腦卒中和腦損傷如顱腦損傷、缺血性腦卒中和 腦出血無(wú)效。需預(yù)防電解質(zhì)紊亂、心律腦出血無(wú)效。需預(yù)防電解質(zhì)紊亂、心律 失常以及凝血障礙等并發(fā)癥。失常以及凝血障礙等并發(fā)癥。根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查神經(jīng)體檢皮質(zhì)功能腦干功能危重患者需記錄皮質(zhì)、腦干及脊髓功能危重患者需記錄皮質(zhì)、腦干及脊髓功能順序：認(rèn)

12、知功能順序：認(rèn)知功能顱神經(jīng)顱神經(jīng)肌力肌力感覺感覺深反射等深反射等先用最輕程度刺激，根據(jù)需要提高刺激強(qiáng)度先用最輕程度刺激，根據(jù)需要提高刺激強(qiáng)度脊髓功能根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查神經(jīng)體檢皮質(zhì)功能腦干功能幾乎所有右利手和幾乎所有右利手和85%左利手者語(yǔ)言功能區(qū)位于左半球，左利手者語(yǔ)言功能區(qū)位于左半球，注意力功能區(qū)位于右半球注意力功能區(qū)位于右半球危重病人出現(xiàn)注意力不集中（譫妄的標(biāo)志）通常為藥物或危重病人出現(xiàn)注意力不集中（譫妄的標(biāo)志）通常為藥物或代謝紊亂所致代謝紊亂所致皮質(zhì)損害通常造成面部和上肢無(wú)力，由于這兩部分功能區(qū)皮質(zhì)損害通常造成面部和上肢無(wú)力，由于這兩部分功能區(qū)面積較大面

13、積較大脊髓功能根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查根據(jù)假設(shè)進(jìn)行的神經(jīng)功能檢查神經(jīng)體檢皮質(zhì)功能腦干功能脊髓功能損傷水平損傷水平常見表現(xiàn)常見表現(xiàn) 解剖通路解剖通路 中腦中腦 瞳孔固定中間位置 眼肌麻痹 偏癱，巴氏征 光反射通路 動(dòng)眼神經(jīng)核 大腦腳 高位腦橋高位腦橋 針尖樣瞳孔,光反射存在 核間眼肌麻痹 面癱 角膜感覺減退 交感神經(jīng)纖維 內(nèi)側(cè)縱束 面神經(jīng) 三叉神經(jīng) 低位橋腦低位橋腦 水平凝視麻痹偏癱，巴氏征 外展神經(jīng),水平凝視中樞皮質(zhì)脊髓束,皮質(zhì)延髓束 延髓延髓 呼吸紊亂 低血壓,高血壓,心律失常 呼吸中樞 血管運(yùn)動(dòng)中樞 脊髓半切綜合征脊髓半切綜合征中央脊髓綜合征中央脊髓綜合征脊髓前動(dòng)脈綜合征脊髓前動(dòng)脈綜合征

14、馬尾綜合征馬尾綜合征混合神經(jīng)束綜合征混合神經(jīng)束綜合征同側(cè)運(yùn)動(dòng)和本體感覺消失，對(duì)側(cè)痛溫覺喪失同側(cè)運(yùn)動(dòng)和本體感覺消失，對(duì)側(cè)痛溫覺喪失上肢肌力減弱較下肢明顯，感覺、膀胱和腸道功能障礙差異較大上肢肌力減弱較下肢明顯，感覺、膀胱和腸道功能障礙差異較大雙側(cè)對(duì)稱性無(wú)力，感覺分離：痛溫覺受損，本體感和振動(dòng)覺正常雙側(cè)對(duì)稱性無(wú)力，感覺分離：痛溫覺受損，本體感和振動(dòng)覺正常雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元無(wú)力，下肢和骶尾部感覺喪失，腸道與雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元無(wú)力，下肢和骶尾部感覺喪失，腸道與膀胱功能障礙膀胱功能障礙常見于脊髓損傷，需定位診斷判定損傷節(jié)段常見于脊髓損傷，需定位診斷判定損傷節(jié)段任何類型的脊髓損傷通常導(dǎo)致雙側(cè)肢體對(duì)稱性損害，但從不引起面癱但從不引起面癱。應(yīng)注意區(qū)分脊髓前柱功能（肌力、痛溫覺）和后柱功能（本體感覺和振動(dòng)覺）。脊髓功能典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 神經(jīng)