鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估貴州省人民醫(yī)院貴州省人民醫(yī)院 ICU 王宇輝王宇輝 ICU病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性v疼痛疼痛生理應(yīng)激生理應(yīng)激v焦慮焦慮心理應(yīng)激心理應(yīng)激v躁動躁動安全性和依從性安全性和依從性v譫妄譫妄避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛避免不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛v睡眠障礙睡眠障礙環(huán)境大于藥物環(huán)境大于藥物 鎮(zhèn)靜管理原則鎮(zhèn)靜管理原則 v需要約束嗎？需要約束嗎？-無鎮(zhèn)靜，無約束無鎮(zhèn)靜，無約束v需要鎮(zhèn)痛嗎？需要鎮(zhèn)痛嗎？-先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛，后鎮(zhèn)靜v程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜-無監(jiān)測，無鎮(zhèn)靜無監(jiān)測，無鎮(zhèn)靜v每日喚醒每日喚醒-評估第一，溝通第二評估第一，溝通第二v譫妄管理譫妄管理-預(yù)防第一，治療第二預(yù)防

2、第一，治療第二疼痛評估疼痛評估1. 語言評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS)2. 視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)3. 數(shù)字評分法數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS)4. 面部表情評分法面部表情評分法(Faces Pain Scale,FPS)5. 術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry scale) 疼痛評估疼痛評估1.語言評分法語言評分法(Verbal rating scale, VRS) 從疼痛最輕到最重的順序以從疼痛最輕到最重的順序以0分分（不痛）不痛）至至10分

3、（疼痛難忍）的分值來代表不同的分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度化疼痛程度疼痛評估疼痛評估2. 視覺模擬法視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS) VAS已被證實(shí)是一種評價老年病人急、已被證實(shí)是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛不痛 疼痛難忍疼痛難忍 0 100疼痛評估疼痛評估3. 數(shù)字評分法數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) NRS在評價老年病人急、慢性疼痛的有在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)效性

4、及可靠性上已獲得證實(shí)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛難忍疼痛難忍 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛劇烈疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛難忍4. 面部表情評分法面部表情評分法(Faces Pain Scale,FPS)疼痛評估疼痛評估疼痛評估疼痛評估 該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量量分值分值 描描 述述 0 0咳嗽時無疼痛咳嗽時無疼痛1 1咳嗽時有疼痛咳嗽時有疼痛2 2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3 3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 4安

5、靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受5. 術(shù)后疼痛評分法術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry scale) 疼痛評估疼痛評估應(yīng)對應(yīng)對ICUICU病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評病人進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄 病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用準(zhǔn)。推薦臨床使用NRSNRS來評估疼痛程度。來評估疼痛程度。觀察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標(biāo)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛觀察與疼痛相關(guān)的行為和生理指標(biāo)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，

6、治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。尤其是對不能交流的病人。評估？評估？執(zhí)行！執(zhí)行！疼痛評估疼痛評估成癮性成癮性藥物依賴性藥物依賴性 目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重目前研究顯示，對存在疼痛刺激的危重患者，規(guī)律使用阿片類藥物導(dǎo)致軀體依賴患者，規(guī)律使用阿片類藥物導(dǎo)致軀體依賴性的現(xiàn)象很少見性的現(xiàn)象很少見 當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過程中，當(dāng)疼痛刺激沿著神經(jīng)通路上行的過程中，患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體可與阿片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼片類物質(zhì)結(jié)合，分散了進(jìn)入體內(nèi)的緩解疼痛的藥物。而沒有疼痛的個體內(nèi)由于不存痛的藥物。而

7、沒有疼痛的個體內(nèi)由于不存在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造在這些受體，進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)可造成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了成腦內(nèi)阿片類藥物濃度突然增高，增加了藥物依賴的可能藥物依賴的可能。v流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的流行病學(xué)調(diào)查顯示，以鎮(zhèn)痛治療為目的的情況下，嗎啡成癮的實(shí)際發(fā)生率僅為一萬情況下，嗎啡成癮的實(shí)際發(fā)生率僅為一萬分之一左右，非常罕見分之一左右，非常罕見v20052005年嗎啡在中國的消耗量僅為年嗎啡在中國的消耗量僅為253253公斤，公斤，人均消耗量只是發(fā)達(dá)國家的人均消耗量只是發(fā)達(dá)國家的1/1701/170鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估 醫(yī)師對鎮(zhèn)靜治療最為擔(dān)憂的問題（醫(yī)師對鎮(zhèn)靜

8、治療最為擔(dān)憂的問題（2008）鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估 目 前 臨 床 常 用 的 鎮(zhèn) 靜 評 估 方 法 有目 前 臨 床 常 用 的 鎮(zhèn) 靜 評 估 方 法 有Ramsay評分、評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，肌肉活動評分法肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法估方法 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)描述描述1病人焦慮、躁動不安病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏

9、捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評分評分鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估Riker鎮(zhèn)靜躁動評分鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)分值分值描述描述定義定義7危險躁動危險躁動試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管輾轉(zhuǎn)掙扎拉拽氣管內(nèi)插管6非常躁動非常躁動需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜合作安靜，容易喚醒，服

10、從指令安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動1不能喚醒不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估活動評分法活動評分法(Motor Activity Assessment Scale)分值分值定義定義描述描述7危險躁動危險躁動 無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來無外界刺

11、激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來 6躁動躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿） 5煩躁但能配合煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床

12、單或衣服，能服從指令無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令 3觸摸、叫姓名觸摸、叫姓名有反應(yīng)有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運(yùn)動可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運(yùn)動 2僅對惡性刺激僅對惡性刺激有反應(yīng)有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運(yùn)動可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運(yùn)動 1無反應(yīng)無反應(yīng)惡性刺激時無運(yùn)動惡性刺激時無運(yùn)動 鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估評估的執(zhí)行大于方法的選擇！評估的執(zhí)行大于方法的選擇！鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數(shù)（腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS） 測定腦電圖線性成分（頻率

13、和功率），又分析測定腦電圖線性成分（頻率和功率），又分析成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代成分波之間的非線性關(guān)系（位相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標(biāo)標(biāo)鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估BIS值是一個無單位值是一個無單位數(shù)值，范圍從數(shù)值，范圍從0100 100：清醒狀態(tài)：清醒狀態(tài) 6585：睡眠狀態(tài)：睡眠狀態(tài) 4065：大腦皮層處于淺：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜）度抑制狀態(tài)（鎮(zhèn)靜） 040：大腦皮層處于深度：大腦皮層處于深度抑制狀態(tài)（麻醉

14、）抑制狀態(tài)（麻醉） 0：完全無腦電活動：完全無腦電活動鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜評估理想的鎮(zhèn)靜？理想的鎮(zhèn)靜？個體化！個體化！是否帶呼吸機(jī)？是否帶呼吸機(jī)？長時間帶機(jī)還是短時間帶機(jī)？長時間帶機(jī)還是短時間帶機(jī)？病情輕重？病情輕重？患者配合程度？患者配合程度？.指南推薦指南推薦v 20022002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A A級

15、）級）v 20062006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A A級）級）每日喚醒策略每日喚醒策略每日喚醒策略每日喚醒策略每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少直至患者清醒并能正確回答至少3434個簡單問題個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新以原鎮(zhèn)靜劑量的重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0 0.5.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（RamsayRamsay評分評分3434分）分）待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜20002000年由年由KressKress提出提出N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義每日喚醒的意義降低降低MVMV時間、時間、ICUICU留治時間和住院時間留治時間和住院時間每日喚醒策略每日喚醒策略v 可引起應(yīng)激和躁動可引起應(yīng)激和躁動v 可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)、