Diagnose and treatment of cough

1、咳嗽的診斷和治療Scarlett2013.031前言咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 2一、咳嗽的分類咳嗽通常按時(shí)間分為3類: 急性咳嗽：時(shí)間20%。(3)支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。18(二)PNDs1.

2、定義PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。2.臨床表現(xiàn):除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。19(二)PNDs3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括： 各種原因鼻炎，普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量稀薄水樣分泌物。20(二)PNDs診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(

3、3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。21(二)PNDs4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。A.下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?)非變應(yīng)性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。22(二)PNDsB.各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等 。鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/次)，每天12次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦

4、具有良好的預(yù)防作用。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。 23(二)PNDsC.抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。D.對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案:應(yīng)用對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周;鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。 24(三)EB 1. 定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。 2. 臨床表現(xiàn):1) 主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳

5、嗽。2) 部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素。3) 患者無氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)。 25(三)EB3. 診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查 .具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例0.03。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。26(三)EB4.治療：口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。治療后咳嗽消失或明顯

6、減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250500g) ，每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天1020mg,持續(xù)37d。 27(四)GERC 1. 定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。 2.臨床表現(xiàn):典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 28(四)GERC2. 診斷

7、:患者咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對(duì)提示診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法。鋇餐檢查和胃鏡檢查對(duì)GERC的診斷價(jià)值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系。29(四)GERC診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70,和(或)SAP75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。30(四)GERC5.治療:(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(

8、如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。(3)促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。(5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需24周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。31五、其他慢性咳嗽的病因及診治(一)慢性支氣管炎(ChB）定義:為咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上,每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人浴⒖忍狄话愠块g明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,Ch

9、B只占少數(shù)。需要注意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。 32(二)支氣管擴(kuò)張癥 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導(dǎo)致非可逆性支氣管擴(kuò)張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴(kuò)張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發(fā)樣)對(duì)診斷有提示作用,懷疑支氣管擴(kuò)張癥時(shí),最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。 33(三) 感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽(postinfectiouscough)。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽 ?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激

10、性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)38周,甚至更長時(shí)間。X線胸片檢查無異常。34(三) 感冒后咳嗽感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解。1) 抗菌藥物治療無效。2) 對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥等。3) 對(duì)少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療,如1020mg潑尼松(或等量其他激素)37d。 35(四) 心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見,在兒童1個(gè)月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失,常

11、伴隨焦慮癥狀。 心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預(yù)治療,適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物。 36慢性咳嗽病因診斷具體步驟1.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因,如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。 2.X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進(jìn)入下一步診斷程序。 3.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn),以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。 4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí),可先按PNDs治療,聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素。治療12周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。 375.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測。無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 6.懷疑變應(yīng)