(膿毒血癥)護(hù)理查房

1、膿 毒 血 癥兒科一病區(qū)劉娟娟 2019-08目錄CONTENTS概 述 臨 床 表 現(xiàn) 與 治 療護(hù) 理 問(wèn) 題 與 措 施概 述 什 么 是 膿 毒 癥膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過(guò)程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。膿 毒 癥 分 類按照嚴(yán)重程度分類：膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克。嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克：嚴(yán)重膿毒癥給予足量的體液復(fù)蘇后仍伴有無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓。發(fā) 病 原 因由任何部位

2、的感染引起，臨床上常見(jiàn)于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果。常常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病的患者中，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科手術(shù)后等患者。膿毒癥也常見(jiàn)于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支氣管、白血病、再生障礙型貧血和尿路結(jié)石。 鑒 別菌血癥敗血癥膿毒癥是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散。 是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性

3、感染。 是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。感 染 部 位10肺部感染（肺炎）腹腔內(nèi)感染導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥 泌尿系感染40%20%15%10%經(jīng)以下數(shù)據(jù)肺部感染是膿毒癥的主要因素診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)08白細(xì)胞過(guò)多或者過(guò)少12X109/L或4X109/LC反應(yīng)蛋白增高正常值：0-5mg/L降鈣素原 (PCT)正常0.1-0.5ug/L0.1ug/L無(wú)感染0.1-0.5ug/L可疑感染0.5ug/L有感染炎癥參數(shù)072毛細(xì)血管充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1高乳酸血癥：血乳酸1mmol/L（我院暫無(wú)法開(kāi)展此項(xiàng)目檢測(cè)）組織灌注參數(shù)診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)14發(fā)熱或者體溫

4、過(guò)低38或36呼吸急促20次/分或paco232mmHg 正常值： 動(dòng)脈paco2 35-45mmHg 靜脈paco2 45-55mmHg 精神狀態(tài)改變心動(dòng)過(guò)速90次/分感染: 已證明或疑似的感染,同時(shí)含有以上征象一般特點(diǎn) 臨 床 表 現(xiàn) 與 治 療臨 床 表 現(xiàn)160102膿毒癥患者一般都會(huì)有全身炎癥反應(yīng)綜合征的一種或多種表現(xiàn)。最常見(jiàn)的有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促和外周血白細(xì)胞增加。全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，指具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)：（1）體溫38或90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或PaCO 2 12109 /L或10%。治 療11發(fā)熱的處理：對(duì)癥處理控制感染：查找感染部位；合理使

5、用抗生素，用藥48-72h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效糖皮質(zhì)激素：用于膿毒性休克患者免疫調(diào)節(jié)治療，促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)其 他護(hù) 理 問(wèn) 題 與 措 施常 見(jiàn) 護(hù) 理 問(wèn) 題06清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān)氣體交換受損：與肺部感染導(dǎo)致肺換氣功能障礙有關(guān)體液不足：與發(fā)熱、攝入不足有關(guān)體溫過(guò)高：與細(xì)菌毒素吸收、感染等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足生理狀態(tài)紊亂及機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)意識(shí)障礙：與重癥感染有關(guān)完整性皮膚受損：與營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能不全護(hù) 理 措 施051.半臥位，利于呼吸，平臥時(shí)墊高頸肩部； 經(jīng)常更換體位或多

6、懷抱以減輕肺淤血，防止肺不張。2.及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)排痰，不能 自 行排痰者根據(jù)情況予以吸痰。3.持續(xù)低流量給氧，時(shí)氧飽和度維持在95%98%，防止臟器功能障礙。4.遵醫(yī)囑行霧化吸入或祛痰藥，觀察用藥后的效果。5.床旁備呼吸氣囊及急救物品，做好氣管插管的準(zhǔn)備。氣 道 護(hù) 理護(hù) 理 措 施051.膿毒血癥患兒病情危重且變化快，應(yīng)密切觀察生命體征，如心率、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度、血壓、血氧飽和度等變化。2.早期識(shí)別患兒膿毒血癥癥狀，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等，可能代表腦灌注不良；如血壓下降，脈壓差30mmHg，尿量少，0.5ml/kg.h，提示體循環(huán)液量不足 ；四肢未梢濕冷

7、 、皮膚紫紺 、發(fā)花提示末梢循環(huán)差；上述癥狀均表明患兒處于血容量不足狀態(tài)，應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇。如不及時(shí)進(jìn)行臨 床干預(yù)治療 ，有可能進(jìn)一步發(fā) 展為膿毒性休克。病 情 觀 察護(hù) 理 措 施053.患兒常伴有肺部感染，應(yīng)及時(shí)翻身拍背，觀察咳嗽情況，觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，并記錄。4.感染嚴(yán)重時(shí)，患兒有食欲驟減，并伴惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，要密切觀察患兒嘔吐、腹瀉情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，以免發(fā)生脫水。5.正確采集各類標(biāo)本，及時(shí)關(guān)注各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，并記錄，如血?dú)夥治?、白?xì)胞、CRP、降鈣素原、ESR、肝腎功能、血培養(yǎng)等。病 情 觀 察護(hù) 理 措 施05用 藥 護(hù) 理 飲 食 護(hù) 理用藥護(hù)理：1.遵醫(yī)

8、囑，定時(shí)使用抗生素，并觀察用藥后反應(yīng)。2.指導(dǎo)家屬正確使用退熱藥與祛痰藥。飲食護(hù)理：1.膿毒血癥分解代謝旺盛、營(yíng)養(yǎng)需要量高。對(duì)于能進(jìn)食患兒給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；少量多餐、保證機(jī)體需要量；不能進(jìn)食患兒，予以鼻飼。2.準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。護(hù) 理 措 施05基 礎(chǔ) 護(hù) 理安 全 防 護(hù)安全防護(hù)：做好跌倒/墜床、燙傷、誤吸、自傷、走失 、病情突變等患者安全的評(píng)估和健康教育，必要時(shí)使用約束保護(hù)?；A(chǔ)護(hù)理：1.保持病房空氣新鮮，溫、濕度適宜。2.認(rèn)真落實(shí)三短九潔，膿毒血癥患兒口腔及會(huì)陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，應(yīng)做好口腔及皮膚護(hù)理。護(hù) 理 措 施05心 理 護(hù) 理健 康 指 導(dǎo)心理護(hù)理：多與患兒和家長(zhǎng)溝通，做好心理疏導(dǎo)及安慰，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患兒身心舒適，保證充分睡眠。健康指導(dǎo)：1.向患兒家長(zhǎng)講解膿毒血癥的相關(guān)知識(shí)，合理安排休息與活動(dòng)。2.指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排飲食，保證患兒營(yíng)養(yǎng)攝入，培養(yǎng)良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。3.根據(jù)氣候變化增減衣服，避免受涼或過(guò)熱，在疾病流行期間，不要帶小孩到公共場(chǎng)所，以免交叉感染。效 果 評(píng) 價(jià)15住院期間能及時(shí)有效清除