失眠的認(rèn)知行為治療課件

1、失眠的認(rèn)知行為治療失眠的定義患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡時(shí)間超過30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（少于6小時(shí)）同時(shí)伴有日間功能障礙失眠的病因：精神障礙居首精神障礙原發(fā)性失眠睡眠呼吸暫停睡眠延遲綜合征軀體疾病藥物或酒精N=216*Buysse DJ, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360.采集睡眠病史時(shí)需要詢問的問題Epworth思睡量表，ESS失眠嚴(yán)重程度指數(shù)，ISI生活質(zhì)量問卷（SF-36）睡眠信念和態(tài)度問卷狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷量表測評(píng)Beck抑

2、郁量表疲勞嚴(yán)重程度量表客觀評(píng)估多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)01多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiple sleep latency test，MSLT）02體動(dòng)記錄儀（actigraphy）03主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查04失眠者的心理失眠的治療目標(biāo)建立對(duì)睡眠正確認(rèn)識(shí)緩解癥狀重建較“正?！钡乃吣Ｊ教岣呱钯|(zhì)量WHO睡眠治療指南處于應(yīng)激或患軀體疾病時(shí)常見暫時(shí)的睡眠問題正常的睡眠量變異很大，并且隨著年齡的增加而減少睡眠習(xí)慣的改善（不借助催眠藥）是最好的治療方法擔(dān)心睡眠困難會(huì)加重失眠酒精可能有助于入眠，但會(huì)導(dǎo)致睡眠不安及早醒興奮性物質(zhì)（包括咖啡和茶）能夠引起或

3、加重失眠失眠的心理干預(yù)與治療睡眠衛(wèi)生：幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。認(rèn)知治療：幫助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問題的非理性信念和態(tài)度，建立起積極、合理的觀念。睡眠限制：通過睡眠限制縮短夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加睡眠的連續(xù)性，直接提高睡眠效率，并通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。刺激控制：減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。松弛療法：放松治療降低患者睡眠時(shí)的緊張和過度警覺心理治療矛盾意向：讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。音樂療法催眠療法多模式療法：不同治療模式和睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育糾正不良睡眠習(xí)慣不推薦將

4、睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容：睡前幾小時(shí)避免使用興奮性物質(zhì)睡前不飲酒，酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)睡前不大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物睡前至少一小時(shí)內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時(shí)間一、失眠的認(rèn)知行為治療ABC理論模式 人們的認(rèn)知態(tài)度，信念影響決定著事件的作用。 信念B決定因素事件A結(jié)果C 是為了幫助我被批評(píng)生氣 高興 是與我過不去 患者常有對(duì)睡眠時(shí)間的刻板認(rèn)知，認(rèn)為每晚必須達(dá)到足夠的睡眠時(shí)同。 許多研究已經(jīng)證實(shí)個(gè)體時(shí)睡眠時(shí)間的需求具有明顯差異性，睡眠質(zhì)量是其重要影響因

5、素。不同個(gè)體甚至同一個(gè)體的不同年齡和生理階段，都會(huì)有不同的睡眠時(shí)間需求。而且即使睡眠時(shí)間縮短，但只要能保證足夠的睡眠質(zhì)量，個(gè)體在覺醒后仍然能夠得到充分恢復(fù)的主觀感受。還有部分患者存在失眠的歸因偏差，認(rèn)為主要是外界環(huán)境或自己身體某些未知疾病導(dǎo)致了失眠。錯(cuò)誤的認(rèn)知 失眠患者常過分夸大失眠的短期影響和長期影響，包括對(duì)身體健康、生理和心理功能方面的影響，認(rèn)為失眠會(huì)對(duì)身體帶來持續(xù)性的損害。負(fù)性的自動(dòng)思維 過分關(guān)注和擔(dān)心睡眠，對(duì)不能睡著的恐懼會(huì)提高日間和晚上的喚醒。 一些患者一旦失眠，就可能固著于自己的睡眠，每天花費(fèi)大量時(shí)間考慮晚上能否睡好、怎樣才能睡好等，這樣反而加重失眠。對(duì)睡眠的過度關(guān)注和擔(dān)心不良的睡

6、眠衛(wèi)生習(xí)慣（夜間不睡就開著電視、玩游戲、上網(wǎng)、吃夜宵等；白天大量飲咖啡提神，為補(bǔ)償睡眠午睡、早早臥床或早晨醒后“賴床”） 不良的行為 以認(rèn)知理論為指導(dǎo)，通過發(fā)現(xiàn)隱蔽的常常不被察覺的歪曲的不合理認(rèn)知，并通過訓(xùn)練和指導(dǎo)來糾正人的不合理認(rèn)知，建立新的更理性和現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知方式而達(dá)到消除癥狀，促進(jìn)個(gè)體社會(huì)適應(yīng)的目的。 認(rèn)知療法 由于非理性思維，理想化和絕對(duì)化要求，違背了睡眠的自然規(guī)律，導(dǎo)致患者內(nèi)心沖突、情緒上的緊張恐懼，對(duì)現(xiàn)有治療失望和抵觸，其行為后果是使得人體生理警覺程度提高，干擾大腦皮層對(duì)睡眠的自然誘導(dǎo)過程。即使引起失眠的原因已經(jīng)解決，又可成為失眠的新的原因。從而導(dǎo)致失眠一恐懼一失眠加重的惡性循環(huán)，使

7、得病情經(jīng)久不愈形成慢性化。認(rèn)知療法部分患者存在下列一些不合理的認(rèn)知：不切實(shí)際的睡眠期望；對(duì)造成失眠原因的錯(cuò)誤看法；過分夸大失眠的后果等。認(rèn)知療法在識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法后，同患者一道詰難錯(cuò)誤觀念，逐步矯正非理性信念和認(rèn)知圖式，用新的理念及行為代替過去不合埋的信念和行為，在認(rèn)知領(lǐng)悟的基礎(chǔ)上，融人睡眠教育，使患者建立起“自己能夠有效應(yīng)付睡眠問題”的信心。 認(rèn)知療法建立合理的睡眠認(rèn)知保持合理的睡眠期望不要把所有的問題歸咎于失眠保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖不要過分關(guān)注睡眠不要因?yàn)橐煌頉]睡好就產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性 治療者讓患者故意從事讓他們感到害怕的行為，時(shí)間長久而患者又沒有受到直接的傷害

8、，患者對(duì)該行為就會(huì)感到無所謂，從而達(dá)到使害怕反應(yīng)不發(fā)生的目的，與心理治療中的滿灌療法（沖擊療法）相似。這種方法的基本原則是：讓患者一下子面對(duì)大量的懼怕的情況，甚至過分地與懼怕的情況接觸，由于懼怕刺激的條件環(huán)境“泛濫性”來臨，個(gè)體面對(duì)過分的懼怕刺激，恐怖反應(yīng)逐漸減輕，甚至最終消失。二、矛盾意向法 對(duì)失眠者來說無論是在睡眠開始還是在入睡過程中經(jīng)常伴隨著對(duì)睡眠的恐懼和焦慮，情緒的高喚醒水平嚴(yán)重影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自然抑制。此方法就是讓他們由原來總想盡快入睡改為有意長時(shí)間保持覺醒狀態(tài)，拒絕入睡。如果患者放棄了入睡的努力，實(shí)際地代之以保持覺醒，結(jié)果焦慮將得以緩解，入睡便易于進(jìn)行。 矛盾意向法 行為治療，

9、是指以行為學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)，按一定的治療程序，來消除或糾正人的不良行為的一種心理治療方法。失眠癥患者有許多不良行為使得失眠發(fā)生或保持下去，改變這些行為就可以改善失眠。治療上要求患者定時(shí)起床、白天不打盹、午睡要取消。白天興奮不足，晚上抑制不深，所以應(yīng)適當(dāng)參加體力活動(dòng)或鍛煉，但不能過度疲勞，因?yàn)槭叩娜耸窃狡谠饺菀资摺Ｒ獪p少腦力的緊張和疲勞，做好睡前衛(wèi)生。 三、行為療法 放松訓(xùn)練比較適用于入睡困難或夜問醒后難以再睡的高喚醒水平患者，通過放松訓(xùn)練，使自律神經(jīng)朝著有利于睡眠的方向發(fā)展，生理警醒度下降，誘導(dǎo)入睡。放松訓(xùn)練包括多種不同的技術(shù)，如漸進(jìn)式肌肉放松、生物反饋、意象聯(lián)想等。其基本目的是進(jìn)入一種廣

10、泛的放松狀態(tài)，而不是直接達(dá)到特定的治療目的。放松訓(xùn)練要求患者必須想象出一個(gè)情境或某種東西用來誘導(dǎo)放松練習(xí)過程，將注意力集中在誘導(dǎo)物上使之放松。 行為療法放松訓(xùn)練 該療法的基本思路是：在床上的時(shí)間過長會(huì)加重失眠，并使睡眠質(zhì)量下降，所以通過限制患者在床時(shí)間，人為造成睡眠剝奪輕度狀態(tài)，達(dá)到提高睡眠效率的目的。患者在床上花費(fèi)過多的時(shí)間卻無法入睡，易引起白天的情緒低落、毫無生氣，促使患者在床上花費(fèi)更多的時(shí)間用來睡眠，往往適得其反，形成惡性循環(huán)。另外，患者在床上的時(shí)間越長，越易造成很多片段性睡眠，睡眠淺且易醒，這種睡眠習(xí)慣是很多頑固性失眠的重要原因。睡眠限制療法即主要針對(duì)這種習(xí)慣而設(shè)計(jì)。行為療法睡眠限制治

11、療 1、記錄一周的睡眠日記。由睡眠日記中計(jì)算出該周的平均每晚睡眠總時(shí)數(shù)和平均每晚睡眠效率。 2、睡眠效率=睡眠總時(shí)數(shù)總躺床時(shí)間100% 縮短實(shí)際躺床時(shí)數(shù)以符合“睡眠總時(shí)數(shù)”，可以根據(jù)上周平均每晚“睡眠總時(shí)數(shù)”為本周每晚可躺床時(shí)間，但要固定起床時(shí)間（最低躺床時(shí)間為四個(gè)半小時(shí)）。例如，上周平均每晚“睡眠總時(shí)數(shù)”為六小時(shí)，本周就躺床六小時(shí)。睡眠限制治療3、依據(jù)本周睡眠效率，每七天調(diào)整躺床時(shí)數(shù)： 1、睡眠效率超過90%，下周躺床時(shí)間可增加十五到三十分鐘。2、睡眠效率低于85%，下周躺床時(shí)間要縮短十五到三十分鐘。3、睡眠效率介于85%至90%，下周躺床時(shí)間則延續(xù)這周每晚躺床的時(shí)間。4、持續(xù)以上方法調(diào)整睡

12、眠的躺床時(shí)間，以找到最合適自己的躺床時(shí)間及最佳效率，以鞏固睡眠城堡。睡眠限制治療4、睡眠效率=6(小時(shí))10(小時(shí))100% = 60% 調(diào)整躺床時(shí)間為六小時(shí)：晚上12:00上床，早上6:00下床(縮短躺床時(shí)間)若睡眠效率超過90%以上，下周躺床時(shí)間可增加十五到三十分鐘，下周可提前至晚上11:45上床，早上6:15下床，依此逐漸增加躺床時(shí)間。 睡眠限制治療睡眠日記行為療法刺激控制療法 刺激控制療法是一套幫助失眠者減少與睡眠無關(guān)的行為和建立規(guī)律性睡眠覺醒模式的程序。該項(xiàng)技術(shù)是由芝加哥西北大學(xué)的布特津于1978年創(chuàng)立的。目的就在于使失眠者不要與失眠的條件建立聯(lián)系，而與睡眠建立關(guān)系，并使肌體形成正常

13、的睡眠覺醒節(jié)律。刺激控制療法（1）除了睡覺以外，其他時(shí)間不要待在床上或臥室里。把床當(dāng)作睡覺的專用場所,不在床上從事與睡覺無關(guān)的活動(dòng),不要躺在床上看書、看電視、聽廣播等。（2）躺在床上30分鐘后如果仍睡不著，必須起床離開房間，去做些溫和的事，只在真正有了睡意時(shí)才上床。上床后如又不能迅速入睡,又馬上起床,等再有睡意才回床。假如始終沒有睡意，那就得如此這般直到天明。 刺激控制療法（3）整夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡,都應(yīng)按上條的方法辦。（4）每天早晨堅(jiān)持在同一時(shí)刻醒來并起床,而不管晚上睡得如何。（5）白天決不上床睡覺。要特別注意的是，睡不著離開房間的時(shí)候，就不要帶著自己最終還會(huì)回到床上的念頭，你腦子要想你不再睡了，你不能再睡了。你起床后所進(jìn)行的活動(dòng)，要溫和、平靜、少刺激，燈光應(yīng)盡量暗一些，不要抽煙、吃東西或做體操。 刺激控制療法 條件反射的建立是一個(gè)緩慢的過程,要持之以恒才能獲得療效。開始時(shí)，會(huì)睡得很少，但如果能堅(jiān)持訓(xùn)練下去，睡眠時(shí)間會(huì)加長。這種行為療法對(duì)心因性失眠者療效較好，不妨試一試。失眠無害，害在恐懼影響認(rèn)知行為治療依從性的因素工作壓力較大敏感、強(qiáng)迫、焦慮傾