手術(shù)指南-腰椎間盤突出切除術(shù)

1、腰椎間盤突出切除術(shù)腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見原因。在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，腰部的損 傷易使髓核及破損的纖維環(huán)組織向后突出，壓迫神經(jīng)根而引起一系列的臨床表 現(xiàn)。但引起坐骨神經(jīng)痛的原因是多種的，有時(shí)診斷比較困難。臨床有將腰椎結(jié)核 或其他疾病誤診為間盤突出而施行手術(shù)的；也有術(shù)前診斷為間盤突出，而術(shù)中卻 無所發(fā)現(xiàn)；雖然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回縮來解釋，但也說明診斷的 復(fù)雜性；另外椎管、隱窩、根管狹窄更增大診斷的難度，還須除外腫瘤、畸形等 等其他疾患。因此，術(shù)前必須詳細(xì)檢查，仔細(xì)分析，加上各種輔助檢查，如脊髓 造影、腰前側(cè)硬膜外造影、間盤造影等，對(duì)診斷與定位有一定價(jià)值。近代CT掃 描、CTM、

2、MRI在臨床的應(yīng)用，又大大提高了診斷正確率。但所有這些檢查，仍 可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，故決不能依賴儀器檢查而忽視臨床檢查，更不需作為常 規(guī)應(yīng)用。本癥早期可用非手術(shù)治療，只有部分病人需要手術(shù)治療。手術(shù)目的是切除突 出的髓核及游離的纖維環(huán)組織，以解除神經(jīng)根的壓迫。這個(gè)手術(shù)并不是一個(gè)大手 術(shù)，但要求細(xì)致和技巧，手術(shù)效果也比較滿意。對(duì)于那些診斷尚未肯定的病例， 應(yīng)先進(jìn)行非手術(shù)治療，同時(shí)反復(fù)檢查，進(jìn)一步明確診斷，不能冒然以探查作為確 診手段。腰椎間盤突出切除術(shù)效果滿意的可達(dá)78%92%。效果不佳的報(bào)道有4.6%8%， 其中大部分病人需要再次手術(shù)。其原因多由于：診斷錯(cuò)誤；定位錯(cuò)誤，間盤 突出未切除；適應(yīng)癥

3、選擇不當(dāng)；技術(shù)不熟練或操作粗暴而引起出血、神經(jīng)根 粘連或損傷等并發(fā)癥：手術(shù)不徹底；術(shù)后感染；神經(jīng)根受壓時(shí)間過長(zhǎng)。因 此，肯定診斷，嚴(yán)格適應(yīng)癥，及時(shí)手術(shù)，細(xì)致認(rèn)真的操作和防止并發(fā)癥，是提高 手術(shù)療效的根本措施。適應(yīng)癥腰椎間盤突出癥診斷明確，神經(jīng)根受壓表現(xiàn)較重，經(jīng)非手術(shù)治療無效，或多次 反復(fù)發(fā)作者，均應(yīng)采用手術(shù)治療。椎間盤中央型突出，引起雙下肢和會(huì)陰部的感覺與肌力障礙，大小便發(fā)生困難 者，應(yīng)及早或急診手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前定位最為重要。一般說來，根據(jù)詳細(xì)的檢查（包括感覺障礙區(qū)、肌力減弱、 反射異常，腰部壓痛最明顯處等），就可以判斷哪一間盤突出及神經(jīng)根受壓。詳 見表1：但椎間盤突出可以因部位不同、或突出

4、病理不同而發(fā)生癥狀與體征差異。突出部 位可為中央型，中央旁型，外側(cè)型，極外側(cè)型。突出病理可為膨出型，突出型， 脫出型，游離型。游離型又可存在于椎管內(nèi)各部位，甚至突入硬膜囊內(nèi)。又椎間 盤突出在同側(cè)多發(fā)或雙側(cè)同發(fā)的情況不算少見，也有少數(shù)與環(huán)骺一起突出，有時(shí) 上述還可以合并出現(xiàn)，使臨床癥狀、體征復(fù)雜，需要好好分析和判斷，并根據(jù)判 斷進(jìn)一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術(shù)前診斷和定位。術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶骼關(guān)節(jié)的病變（如椎體結(jié)核、腫瘤等）， 以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長(zhǎng)的可以見 到椎體有唇突樣增生等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，

5、 腰椎的數(shù)目與骼骨嵴平面的高度，可作為手術(shù)時(shí)定位的依據(jù)。對(duì)可疑椎管狹窄的 病例，應(yīng)作CT檢查。病人在術(shù)后需要臥床24周左右，術(shù)前應(yīng)重視和囑咐病人練習(xí)臥床排大、小 便，以減少術(shù)后排便的困難。一般術(shù)中出血很少，不需要配血，但對(duì)體弱的應(yīng)配血備用。手術(shù)步驟體位 對(duì)于單側(cè)突出的病例，宜采取側(cè)臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利于 手術(shù)；腹部也不會(huì)受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術(shù)中出血。側(cè)臥時(shí)， 病側(cè)在上，并保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。為充分展開病側(cè)的 椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或?qū)⑹中g(shù)臺(tái)的腰橋搖高圖1 (1)腰椎管、根管擴(kuò) 大減壓術(shù)。對(duì)于雙側(cè)椎間盤突出、中心型突出和合并椎管、根管狹窄者，

6、應(yīng)采用俯臥位，以 便作兩側(cè)探查與切除。俯臥時(shí)應(yīng)用長(zhǎng)圓軟枕墊高軀干兩邊，避免腹部受壓。手術(shù) 臺(tái)兩端搖低，使腰椎位于前屈位而展開椎板間隙圖1俯臥體位的安放。切口、顯露 自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口 圖1在后 腰作縱形皮膚切口。先在病側(cè)貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌見 脊柱顯露途徑，外側(cè)剝離應(yīng)一次到達(dá)后關(guān)節(jié)，以免以后再作剝離、止血而延長(zhǎng) 手術(shù)時(shí)間。用椎板自動(dòng)拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側(cè)椎板及黃韌帶圖1 拉開剝離后的骶棘肌，顯露椎板與黃韌帶。如需顯露兩側(cè)椎板，可按同法顯露 對(duì)側(cè)。一般，單純一側(cè)突出只需顯露一側(cè)椎板即可。擴(kuò)大椎板間隙 正確定位后，腰5骶】的椎板間隙較大，多數(shù)無

7、需擴(kuò)大；但 腰心以上的多需切除部分椎板，才可達(dá)到足夠的顯露。擴(kuò)大時(shí)，可用咬骨鉗咬 除上一椎板的下緣，擴(kuò)大到需要范圍，一般以能容納小指端部即可圖1擴(kuò)大 椎板間隙。骨面滲血用骨蠟止血。切除黃韌帶 在擴(kuò)大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上 緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃 韌帶圖1切除黃韌帶。操作時(shí)刀尖應(yīng)保持在視野內(nèi)，不超過黃韌帶內(nèi)面， 刃面始終向上，細(xì)致切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經(jīng)根。常在有椎間 盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發(fā)脆，牽拉時(shí)容易撕裂，應(yīng)予注意。遺留的黃韌帶 可用髓核鉗清除。探查及顯露椎間盤突出黃韌帶切除后，即可顯露硬脊膜及其

8、外側(cè)的神經(jīng)根 圖1顯露硬脊膜和神經(jīng)根。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到 神經(jīng)根，用神經(jīng)鉤輕輕拉開，在其內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行直視探查圖1拉開神經(jīng)根， 顯露突出的椎間盤。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經(jīng)破裂的，破損的纖 維環(huán)組織可游離在椎管內(nèi)神經(jīng)根附近或較遠(yuǎn)的部位。病期長(zhǎng)的，神經(jīng)根周圍以至 附近硬脊膜有不同程度的粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，不要損傷神經(jīng)根及硬脊膜。少數(shù)病 例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出后，應(yīng)換用神經(jīng)根拉鉤牽拉。神經(jīng)根拉鉤 應(yīng)為圓弧形，不易損傷神經(jīng)，在切除突出的椎間盤時(shí)不會(huì)影響術(shù)野圖1切開 突出的椎間盤。顯露時(shí)，如覺間隙擴(kuò)大不足，影響手術(shù)操作，應(yīng)再適當(dāng)擴(kuò)大椎板切除范圍。 用椎板咬骨鉗咬除

9、骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然后緊貼椎板的 前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經(jīng)根。并應(yīng)隨時(shí)清除骨屑，勿遺 留在椎管內(nèi)。切除髓核及游離的纖維環(huán)組織 根據(jù)突出的部位，將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)或外側(cè)以 顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應(yīng)強(qiáng)將神經(jīng)根拉開，應(yīng)先切除部分突出的椎 間盤，使神經(jīng)根松弛后再拉開，以免造成神經(jīng)根損傷。妥善保護(hù)和拉開神經(jīng)根和 硬脊膜，清晰顯露全部球形突出后，用尖刃刀+形切開突出部圖1切開突出 的椎間盤。切開時(shí)應(yīng)用小而穩(wěn)妥的拉鋸樣動(dòng)作，切勿傷及周圍的重要組織，并 盡量避開擴(kuò)張的靜脈。如不能避開，應(yīng)以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切 開后即有髓核及破損纖維環(huán)迸出，可用髓

10、核鉗、小刮匙伸入椎間盤內(nèi)，將游離的 纖維環(huán)組織切除干凈圖1用髓核鉗摘除髓核及游離的纖維環(huán)組織(11)用括匙 括出游離纖維環(huán)組織，避免殘留而日后而突出。但必須注意不要過深伸入，咬 除過多的纖維環(huán)，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動(dòng)脈與下腔靜脈。應(yīng)在X 線片所示的間隙矢狀徑以內(nèi)進(jìn)行清除。如椎體后緣有唇樣增生，應(yīng)細(xì)心切除。探 查側(cè)隱窩無狹窄，徹底切除外側(cè)的黃韌帶，和檢查神經(jīng)根管通暢，神經(jīng)根橫向移 動(dòng)可達(dá)1cm者認(rèn)為手術(shù)徹底。在手術(shù)過程中，應(yīng)隨時(shí)清除骨或纖維環(huán)碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和 神經(jīng)根周圍，日后影響療效。有時(shí)不免發(fā)生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷 所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手

11、術(shù)仍可照常進(jìn)行，待間盤突出切除完 畢時(shí)，即可取出棉片而大多不再出血。止血、縫合 止血必須徹底，包括椎管內(nèi)和肌肉的出血，以免發(fā)生血腫、粘連 而致術(shù)后疼痛。在止血過程中，應(yīng)撤消腰麻體位，解除對(duì)腹腔內(nèi)大靜脈的壓力， 以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游離薄層脂肪片（取自皮下）覆蓋， 置管負(fù)壓引流后，沖洗傷口，逐層縫合。術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中定位很重要，可用下列方法：骼嵴連線平面相當(dāng)于腰4棘突；腰5、 骶 間的小關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度，可用持骨鉗夾住棘突搖動(dòng)檢查；骶椎棘突小1而連續(xù)，其椎板有嵴而無間隙，與腰5骶1的較大椎板間隙相比非常明顯；對(duì) 照X線片顯示棘突的形狀，椎板裂的部位，也有助于定位。但腰部先天

12、性變異較 多，應(yīng)仔細(xì)對(duì)照術(shù)前X線片；對(duì)腰椎骶化、骶椎腰化尤需重視，以免定位錯(cuò)誤。半側(cè)椎板顯露損傷小，節(jié)省時(shí)間，棘突和棘上、棘間韌帶保持完整，術(shù)后恢復(fù) 快，遇單側(cè)病變應(yīng)多采用。但顯露的大小應(yīng)服從手術(shù)的需要，必要時(shí)仍需作雙側(cè) 顯露。椎板切除范圍也按如此原則，要保證切除間盤時(shí)有足夠的手術(shù)野，神經(jīng)根、 硬膜能被妥善保護(hù)。但最好不損傷后關(guān)節(jié)，必須切除者應(yīng)同時(shí)施行融合，以免影 響腰椎的穩(wěn)定性而發(fā)生嚴(yán)重的腰背痛。3.90%的腰椎間盤突出發(fā)生在腰45或腰5骶間的間盤，但時(shí)有二者同時(shí)突出的 情況。臨床證明，多發(fā)性椎間盤突出是再手術(shù)的原因之一。因此，如ET證實(shí)， 檢查有2條神經(jīng)根受壓體征時(shí)，宜同時(shí)探查2個(gè)間隙，特

13、別是在術(shù)前定位的椎間 盤未發(fā)現(xiàn)突出時(shí)，尤應(yīng)探查另一椎間盤，以免遺漏。術(shù)中有時(shí)會(huì)遇到椎間盤以突非突，難以確定是否切除；有時(shí)在臥位和麻醉下突 出可暫時(shí)部分回縮，術(shù)者應(yīng)鑒別判斷。鑒別方法為：正常椎間盤外表光滑、光亮、 觸之有彈性緊張感；病理性的椎間盤則表面粗糙，失去光澤，彈性差，觸之有松 軟感，神經(jīng)根周圍有粘連和靜脈充血。如用生理鹽水注意到間盤髓核內(nèi)，正常者 張力很大，僅能注入微量；病理性者張力小，較易注入，可達(dá)12ml。病理性 者應(yīng)予切除。神經(jīng)根的損傷多由于粗暴的牽拉，或在切除椎間盤時(shí)受器械擠壓所致；硬脊膜 的破裂常由于切除黃韌帶與椎板時(shí)的誤傷，均應(yīng)注意避免。硬脊膜如被撕裂，有 腦脊液溢出時(shí)，不要直接吸引，要墊一層棉片吸引，以免損傷馬尾，并應(yīng)仔細(xì)縫 合，修復(fù)裂口。術(shù)后處理術(shù)后宜平臥數(shù)小時(shí)，腰部墊一薄枕以適應(yīng)其前凸，達(dá)到有效的壓迫止血；并注 意負(fù)壓引流的通暢。此后可隨便翻身。排尿困難，應(yīng)盡量鼓勵(lì)病人自動(dòng)排尿；不得己時(shí)才導(dǎo)尿。術(shù)后過早起床