急性缺血性腦卒中合理用藥思考供參考

1、急性缺血性腦卒中合理用藥思考1 2內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療2CISS分類及治療3 側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究4 3內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療2ACVD的病因分類及治療3病例討論4 44 現(xiàn)狀 壓力 努力 中國腦血管病發(fā)病率正在以9%的速度遞增！目前已成為中國國民第一死因！其高發(fā)病率、高致殘率，高費(fèi)用已引起國家的高度重視！2010年，中國腦血管病的治療費(fèi)用總計(jì)82億！2012年，中國腦血管病的治療費(fèi)用預(yù)計(jì)100億！面對中國腦血病的難題，臨床醫(yī)生責(zé)無旁貸，任重道遠(yuǎn)！ 5全球卒中死亡帶S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 3

2、4554 62008: 中國第三次死因調(diào)查死亡原因排序 腦血管病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病其他%每年因卒中死亡 1百萬，是因冠心病死亡的3倍！2) 腦血管病，中國頭號殺手136.64 /100,000/ y1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 45664 7 WH

3、O-MONICA: 1984-2002年北京25-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之首中華流行病學(xué)雜志,. 2003; 24: 236-239 8卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)中Stroke. 2011; 42: 1489-149430天累積復(fù)發(fā)率為3.1%1年累積復(fù)發(fā)率為11.1%5年累積復(fù)發(fā)率為26.4%10年累積復(fù)發(fā)率為39.2% 9腦卒中在我國：多嚴(yán)重的問題？2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國腦卒中存活患者600-700萬人，每年新發(fā)200萬人2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國每年死于腦卒中150萬人腦卒中五年內(nèi)復(fù)發(fā)率41%在存活的患者中，75%有不同程度的殘疾，其中40%嚴(yán)重致殘 神經(jīng)病學(xué)8年制教

4、材 人民衛(wèi)生出版社 2009年5月第1版 中國腦血管病防治指南2005年 10 化指南為實(shí)踐 指南提倡早期溶栓治療，是再通血管的關(guān)鍵。早期腦保護(hù)，重建微循環(huán)是基礎(chǔ)但實(shí)際目前溶栓治療比例低，急性卒中如何合理用藥是需要我們倡導(dǎo)，規(guī)范，監(jiān)督。 11進(jìn)展期腦缺血斑塊破裂急性腦血管事件/猝死破裂斑塊修復(fù)危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動脈硬化，各階段處理措施 斑塊形成危險(xiǎn)因素控制長期預(yù)防管理長期預(yù)防管理腦卒中 12內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療2ACVD的病因分類及治療3病例討論4 時(shí)間就是大腦（TIME IS BRAIN） “The typical patient loses 1.9 million

5、 neurons each minute in which stroke is untreated”缺血性卒中每小時(shí)丟失1億2千萬神經(jīng)元，8300億突觸和447英里髓鞘13 早期救治的關(guān)鍵： 再灌注和神經(jīng)保護(hù)14 15基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)一般處理判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征無禁忌癥：標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d發(fā)病4.59小時(shí)一般處理多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）有半暗帶：靜脈/動脈溶栓/機(jī)械取栓無半暗帶：阿司匹林150-300mg/d發(fā)病9小時(shí)以上一般處理系統(tǒng)評價(jià)病人病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù)

6、16卒中生存鏈（7DS）Detection(發(fā)現(xiàn)病人)Drug(給藥)Dispatch(派遣EMS）Delivery(快速轉(zhuǎn)運(yùn))Door(到合適的醫(yī)院)Data(臨床資料)Decision(治療決定) 半暗帶（可挽救的組織）壞死區(qū)缺血時(shí)間4.5小時(shí)超早期時(shí)間就是大腦（TIME IS BRAIN）17 關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈輸注生理鹽水抽血化驗(yàn)（血常規(guī)，血生化，凝血象）開取檢查：頭部CT，心電圖30分鐘完成CT掃描45分鐘拿到CT報(bào)告拿到所有血液化驗(yàn)報(bào)告15分鐘神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS60分鐘用上針對性治療藥物（如rt-PA）18 一般處理血壓調(diào)控血糖150mg/dl體溫

7、92%DVT預(yù)防營養(yǎng)/吞咽19 基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)一般處理判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征無禁忌癥：標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d20 21靜脈溶栓適應(yīng)證急性缺血性腦卒中，無昏迷；發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長至6小時(shí)年齡18歲CT未顯示高密度病灶，以排除顱內(nèi)出血；患者本人及家屬同意。 1.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.近3月有頭顱外傷史或腦梗死/心肌梗死史（陳舊小腔隙未遺留神 經(jīng)功能體征者除外） 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)； 近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；3.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病

8、4.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)5.已口服抗凝藥物，且INR大于1.5； 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）6.血小板計(jì)數(shù)25或早期頭CT有大于1/3MCA分布區(qū)的梗死跡象其他禁忌癥口服抗凝藥且INR1.7既往有DM和卒中史；口服抗凝藥不管INR是多少；SBP185或DBP110mmHg或需強(qiáng)化治療(靜脈用降壓藥) 25溶栓過程 rt-PA：0.9mg/kg(最大量90mg)，其中10%先靜脈推注，1分鐘以內(nèi)，其余加入液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（1小時(shí)以上）。 靜脈溶栓26 27基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理發(fā)病4.59小時(shí)一般處理多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）有半暗帶：靜脈

9、/動脈溶栓/機(jī)械取栓無半暗帶：阿司匹林150-300mg/d 28缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到低于正常的15%缺血半暗帶血流減少到正常的15-40% 多模式影像學(xué)29 再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion） 恢復(fù)器官或組織的供血再通（recanalization） 血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization） 恢復(fù)器官或組織的供血30 動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18-80歲；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)在12小時(shí)以內(nèi)；CT平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的腔隙性腦梗塞仍可納入）；癱瘓肢體肌力03級；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH

10、SS）評分4-25分意識清楚或輕度嗜睡血壓在180/100mmHg以下患者或家屬簽署知情同意書31 32動脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)有顱內(nèi)出血史有最近3個(gè)月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史有出血傾向性疾病有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史血小板計(jì)數(shù)100109/L妊娠 33經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果。對于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質(zhì)血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。治療方法 機(jī)械取栓適應(yīng)證有急性腦栓塞癥狀,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量評分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)得分8，CT排除顱內(nèi)出血。發(fā)病

11、后38h時(shí)間窗內(nèi),或03h時(shí)間窗內(nèi)而有靜脈內(nèi)rtPA禁忌證者。腦血管造影后，在可治療的血管內(nèi)有阻塞?？芍委煹难馨B內(nèi)椎動脈、基底動脈、顱內(nèi)頸動脈(intracranial carotid artery, ICA)、ICA分叉(ICA-T)、大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)、MCA第一段(M1)、MCA第二段(M2)。34 MERCI35 SOLITAIRE FR36 37基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理發(fā)病9小時(shí)以上一般處理系統(tǒng)評價(jià)病人病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù) 38內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療2CISS分型及動

12、脈狹窄的治療3病例討論4 CISS中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺39 大動脈粥樣硬化40 動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機(jī)制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）交界區(qū)梗死穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊41 基于病因分類的治療措施缺血性卒中心源性大動脈粥樣硬化性抗凝大動脈粥樣硬化穿支閉塞動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除下降抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊溶栓、抗血小板、穩(wěn)定斑塊混合型穿支動脈急性閉塞支架擴(kuò)

13、容綜合、溶栓抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊42 43用什么來拯救這些患者？積極溶栓抗栓藥物治療丁苯酞介入治療？ 44救治的關(guān)鍵：神經(jīng)保護(hù)和再灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán) 45內(nèi)容提要123 側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究445 46一級側(cè)支循環(huán)前交通動脈、后交通動脈 二級側(cè)支循環(huán)眼動脈和軟腦膜動脈三級側(cè)支循環(huán)新生血管 47一級側(cè)支循環(huán)：前交通動脈側(cè)支循環(huán) 患者右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)大腦前、大腦中動脈通過前交通動脈代償47 48一級側(cè)支循環(huán)：后交通動脈側(cè)支循環(huán) 患者頸內(nèi)動脈末端閉塞，后交通動脈開放，并通過皮層動脈、大腦前動脈供血48 49： 顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)，包括眼動脈向顱內(nèi)代償；椎動脈肌支向顱內(nèi)代償；枕動脈向后循環(huán)代償，等

14、等; 皮層、腦膜動脈側(cè)支循環(huán)，包括腦膜中動脈、腦膜后動脈二級側(cè)支循環(huán)49 50MRA顯示的軟腦膜側(cè)支DSA顯示的軟腦膜側(cè)支50 51三級側(cè)支循環(huán)： 為經(jīng)動脈形成、血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，即主要是指新生血管側(cè)支循環(huán)，見于血管狹窄或閉塞周圍51 52 動脈側(cè)支 循環(huán)圖： 新生血管52 53丁苯酞的作用和機(jī)制 通過改善軟腦膜動脈側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)腦血流量通過上調(diào)VEGF的表達(dá)，重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)保護(hù)線粒體功能，改善缺血腦組織能量的代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞 54磁共振灌注成像(MR PWI)、MRI、彌散成像DWI、彌散系數(shù)ADC 、MRA、CE-MRA檢查計(jì)算梗死區(qū)最大層面及對側(cè)鏡像區(qū)

15、域半球的腦血流灌注量（CBF)值平均通過時(shí)間（MTT）研究方法三級微循環(huán)重建情況 55 腦梗死患者，丁苯酞治療3個(gè)月后的PCT在灌注成像中我們可以看到左側(cè)病灶處的灌注量高于對側(cè).左側(cè)：16.581右側(cè)：13.600腦血容量 CBV 56腦梗死患者，丁苯酞治療3個(gè)月后的PCT 左側(cè)病灶處的平均通過時(shí)間較對側(cè)正常處延長 左側(cè)：217.21 右側(cè): 190.68平均通過時(shí)間 MTT 57 左側(cè)病灶處的腦組織 腦血容量增加 平均通過時(shí)間延長 代表病灶處有側(cè)枝循環(huán)建立，改善了已有的缺血狀態(tài)。 58丁苯酞注射液改善腦血流量作用機(jī)制的分析初級側(cè)支循環(huán)前交通動脈、后交通動脈 初級側(cè)支開放系因腦兩側(cè)及前后循環(huán)的血液壓力平衡遭破壞，機(jī)體自身通過Willis環(huán)重新分配血流而起到代償作用，而與