2016年臨床路徑培訓(xùn)

1、 臨床路徑管理培訓(xùn) 1 臨床路徑管理一、臨床路徑的定義二、引入臨床路徑的原因、意義三、臨床路徑管理 （一）組織、職責(zé)（二）管理制度 （三）技術(shù)資料 （四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件四、病例進(jìn)入臨床路徑的流程五、變異原因分析及處理六、路徑實(shí)施效果評(píng)估七、實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析、對(duì)策八、我院路勁開展情況簡(jiǎn)介2 一、臨床路徑的定義 臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要的目的。它是針對(duì)特定疾病的診療全過程，重點(diǎn)關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序性、各科室間的協(xié)同

2、性、以及診療的結(jié)果，其內(nèi)容更簡(jiǎn)介、操作性更強(qiáng)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。3 臨床路徑的基本概念指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用4 二、引入臨床路徑的原因、意義（一）引入臨床路徑的原因5 （二）引入臨床路徑的意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)6 （三）開展臨床路徑的目的1、 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。 2、提高與原整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作

3、效率，縮短平均住院日。 3、體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。 4、優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。 5、為探索醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度改革奠定基礎(chǔ) 。7 三、臨床路徑管理（一）組織、職責(zé) 1、臨床路徑管理組織： 管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實(shí)施小組。院小組院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，職能科主任及專家任成員，科室小組科主任為科室實(shí)施小組第一負(fù)責(zé)人，該科室的醫(yī)療、護(hù)理人員任成員。8 臨床路徑管理委員會(huì) 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 組 長(zhǎng)：院長(zhǎng) 第一副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng) 副 組 長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng) 成 員：相關(guān)科室科室主任 制定

4、工作制度、人員職責(zé)、實(shí)施方案、工作計(jì)劃、檢查標(biāo)準(zhǔn)、處罰規(guī)定；留存檢查記錄、會(huì)議記錄、統(tǒng)計(jì)資料9 2、臨床路徑管理組織的職責(zé)： 臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組應(yīng)履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)組織實(shí)施、協(xié)調(diào)處理、監(jiān)督檢查、分析反饋、整改提高。 定期召開臨床路徑總結(jié)評(píng)價(jià)會(huì)議，總結(jié)前段工作，布置下一段任務(wù)，統(tǒng)計(jì)上報(bào)，定期修訂文本表單。 3、科室臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)履行以下職責(zé)： 根據(jù)本科室的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量控制的問題，負(fù)責(zé)收集資料、提出修改文本建議、統(tǒng)計(jì)上報(bào)。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時(shí)落實(shí)、采取措施，持續(xù)改進(jìn)。10 4、各級(jí)人員職責(zé)： 科室個(gè)

5、案管理員履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與醫(yī)院管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)。牽頭臨床路徑文本的起草及修改建議。指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、管理變異，加強(qiáng)與患者的溝通。根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑管理的變異、退出原因以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向科室實(shí)施小組報(bào)告。11 主任及副主任：負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理。負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑管理。負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利的實(shí)施。查房時(shí)檢查患者治療情況與臨床路徑表單要求是否相符，并對(duì)路徑的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時(shí)及時(shí)進(jìn)

6、行判斷，確定解決方案。每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總，以科室為單位形成變異分析報(bào)告提交醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。對(duì)實(shí)施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。12 主治醫(yī)師職責(zé)：每次查病房時(shí)，進(jìn)行患者病情評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，分析并處理變異。負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師實(shí)施臨床路徑。13 住院醫(yī)師職責(zé)：在患者入院時(shí)及時(shí)為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計(jì)劃，對(duì)在診療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說明。每日查房時(shí)進(jìn)行患者健康評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期管理進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符合情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)師

7、商討是否繼續(xù)按臨床路徑計(jì)劃實(shí)施治療。發(fā)生與臨床路徑不符的變異情況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任護(hù)士并說明原因，同時(shí)，及時(shí)向患者進(jìn)行解釋。14 （二）臨床路徑管理制度 各科室臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需要具備符合病種的專業(yè)技術(shù)人員，相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。 15 （二）臨床路徑管理制度 臨床路徑表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和醫(yī)院實(shí)際情況，選擇常見病、多發(fā)病以及治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾病診療過程變異相對(duì)較少

8、，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的病種，作為實(shí)施臨床路徑的病種。 16 （二）臨床路徑管理制度 結(jié)合本院實(shí)際情況，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，確定能完成臨床路徑診療流程標(biāo)準(zhǔn)，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間規(guī)范，均納入路徑管理。 尊重患者之情同意權(quán)，在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。談話記錄中體現(xiàn)。17 （二）臨床路徑管理制度 診治過程出現(xiàn)變異的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并將變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可以通過科室內(nèi)討論或者查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提

9、出修改意見，不退出臨床路徑，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)該上報(bào)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。18 （二）臨床路徑管理制度 對(duì)于因各種原因需要退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按照相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。 實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間，離開的原因。臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫醫(yī)院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。19 （三）技術(shù)資料醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理需要的主要技術(shù)資料：1、衛(wèi)生部臨床路徑資料及診療常規(guī)。2、醫(yī)院制定具體實(shí)施病種的臨床路徑及相

10、匹配的路徑表單。3、實(shí)施臨床路徑管理患者的住院診療流程。4、臨床路徑管理患者知情同意書。5、臨床路徑管理工作要求，結(jié)合醫(yī)院條件擬采集的技術(shù)參 數(shù)和評(píng)估指標(biāo)。工作計(jì)劃、實(shí)施方案、檢查記錄、統(tǒng)計(jì) 報(bào)表6、臨床路徑管理工作的相關(guān)文件、制度、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、管理 表單、總結(jié)報(bào)告、整改措施、處罰規(guī)定等。20 （四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷擬納入病例能夠以第一診斷進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一診斷臨床路徑管理的實(shí)施。能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目21 （四）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出條件退出臨床路徑的條件：（1）實(shí)

11、施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療（2）實(shí)施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式（3）診斷錯(cuò)誤進(jìn)入路徑（4）其他嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況影響不能繼續(xù)完成路徑22 四、病例進(jìn)入臨床路徑的流程病例進(jìn)入臨床路徑的流程：1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的診查工作，會(huì)同科室個(gè)案 管理員對(duì)該住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流 程實(shí)施診療計(jì)劃。根據(jù)臨床路徑表單實(shí)施診療 項(xiàng)目，向患者介紹其住院期間可能實(shí)施的診療 服務(wù)計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān) 護(hù)理組。23 病例進(jìn)入臨床路徑的流程3、護(hù)理組應(yīng)該詳細(xì)介紹住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃 以及患者需要給與配合的內(nèi)容4、經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管

12、理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及患者病情變化，對(duì)當(dāng)日發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。5、臨床路徑表單中診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄內(nèi)簽名。24 25 五、變異原因分析及處理 （一)臨床路徑實(shí)施中變異概念：變異是指患者在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異”是臨床路徑工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對(duì)變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進(jìn)。26 （二）變異原因分析1、系統(tǒng)變異 檢驗(yàn)受理時(shí)間受限 各項(xiàng)檢查出現(xiàn)排隊(duì)等候的現(xiàn)象 、 部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象 手術(shù)時(shí)間原因 臨床診斷與病理

13、診斷不相符 斷藥2、病人原因的變異：治療過程中對(duì)治療方案依從性差 ，即 病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。3、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異：醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過程中， 由于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制，不能完全按照 臨床路徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流 程出現(xiàn)偏差，對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用產(chǎn) 生一定的影響。 27 （三）變異處理變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：記錄及分析分析變異原因并制定處理措施報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。討論對(duì)于普通的變異，組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見，也

14、可以通過討論，查閱資料，探索解決變異的辦法。對(duì)于復(fù)雜特殊的變異應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行討論。28 管理29 如果把治療的過程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫(yī)生治療的方案，而是像路標(biāo)一樣規(guī)定、指引治療的方向。路邊的路牙石就是臨床路徑的“底線”，醫(yī)生可以在公路內(nèi)行進(jìn)，但不能越過底線，除非出現(xiàn)“變異”。30 “變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙物” ，醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是搬走它還是從“路牙”繞過去或者是駛離這條公路。有的障礙很簡(jiǎn)單，可以直接繞過；有的障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的障礙需要從路牙上“繞過”，也就是一定程度上改變治療方案；而如果“障礙物”導(dǎo)致無法通行，需要“

15、駛離公路”，這就是退出路徑。31 “變異”是臨床路徑工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對(duì)變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進(jìn)。32 六、路徑實(shí)施效果評(píng)估（一）手術(shù)病人評(píng)價(jià)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類型、應(yīng)用天數(shù)，非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度33 六、路徑實(shí)施效果評(píng)估（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情況，住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度34 七、實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析及對(duì)策實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析：（一）疾病本身的不

16、確定性（二）醫(yī)院的管理協(xié)調(diào)不到位（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后（四）評(píng)估考核體制不健全（五）醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高（六）患者認(rèn)知程度不高，參與率低35 七、實(shí)施臨床路徑的難點(diǎn)分析及對(duì)策推進(jìn)臨床路徑開展的對(duì)策：（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理（二）構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺(tái)（三）完善評(píng)估考核體制（四）加大對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員的宣傳力度36 病歷審核的重點(diǎn)合理用藥（重點(diǎn)是抗菌藥物和輔助用藥、靜脈輸液）合理檢查（與疾病無關(guān)的檢查項(xiàng)目不能做，必查的項(xiàng)目一定要查）診斷（診斷依據(jù)是否充分，排除掛靠診斷）病歷質(zhì)量有無嚴(yán)重缺陷37 注意事項(xiàng)路徑制訂：1、科室制訂,醫(yī)院批準(zhǔn)2、臨床路徑不能搬抄：醫(yī)院要根據(jù)實(shí)際情況，建立本院路徑3、院內(nèi)不同科室必須執(zhí)行同一路徑4、由點(diǎn)到面，由易到難: 每個(gè)科室選擇1-2個(gè)病種切實(shí)試行5、不要怕變異：原因分析38 小結(jié)1、由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定的一種治療模式，任何醫(yī)生都需要按此模式進(jìn)行。關(guān)鍵參與者的積極性不高醫(yī)生：縮小了自主診療的空間；認(rèn)為“很機(jī)械”，沖擊了根深蒂固的“個(gè)體化診療”習(xí)慣2、是一個(gè)預(yù)先決定起點(diǎn)和重點(diǎn)的流程目的:控制醫(yī)療成本，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量特點(diǎn):跨學(xué)