心律失常的免費課件PPT

1、心律失常(xn l sh chn)（Arrhythmia）共八十六頁 心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成(z chn)，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)。心臟(xnzng)傳導系統(tǒng)共八十六頁共八十六頁共八十六頁 心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)(xtng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。心律失常(xn l sh chn)的定義共八十六頁傳導系統(tǒng)(xtng)神經(jīng)支配與血供傳導(chundo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。竇房結由竇房結動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，

2、40%來源于左冠回旋支。房室結動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈。共八十六頁心律失常發(fā)生(fshng)機制沖動形成(xngchng)異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動沖動傳導異常 1、傳導阻滯 2、折返（reentry）共八十六頁 折返(sh fn)機制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在(cnzi)折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯 的通道再次激動共八十六頁心律失常(xn l sh chn)的分類一、沖動的形成異常 （一）竇房結心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏 （二）異位(y wi)心律 1. 被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）

3、； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）。 2. 主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、 顫動。二、沖動傳導異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳 導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯） （三）房室間傳導途徑異常 預激綜合征共八十六頁按發(fā)生時心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理(yunl)分類 沖動形成異常 沖動傳導異常共八十六頁快速性心律失常(xn l sh chn)期前收縮(shu su)心動過速撲動顫動共八十六頁期前收縮(sh

4、u su)（premature contraction）房性期前收縮(shu su)交界性期前收縮室性期前收縮共八十六頁心動過速（tachycardia）竇性心動過速房性心動過速交界(jioji)性心動過速（AVNRT， AVRT）室性心動過速共八十六頁撲動與顫動(chndng)心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動共八十六頁緩慢(hunmn)性心律失常竇性緩慢性心律失常 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導(chundo)阻滯： 竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室傳導阻 滯及室內(nèi)傳導阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。共八十六頁心律失常(xn l sh chn)的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒

5、心臟(xnzng)以外的疾病自主神經(jīng)異常共八十六頁心律失常(xn l sh chn)的癥狀主要取決于：心率心律基礎心臟病心律失常(xn l sh chn)類型共八十六頁心律失常的診斷(zhndun)方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理(shngl)檢查共八十六頁心律失常(xn l sh chn)的治療病因、病理治療(zhlio)藥物治療電復律、除顫手術RFCA起搏器共八十六頁抗心律失常(xn l sh chn)藥物（1）類：阻滯(z zh)Na+通道 a： 奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：-B類：K+通道阻滯劑類：CCB共八十六頁其它

6、有抗心律失常作用(zuyng)的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl共八十六頁快速性心律失常(xn l sh chn)共八十六頁期前收縮(shu su)（premature beats） 是最常見(chn jin)的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見(chn jin)?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。共八十六頁特征： 1.于導聯(lián)可見一提前出現(xiàn)(chxin)的P波. P-R間期0.12秒2.P后QRS波群正常.3.其后代償間歇不完全房性前期(qinq)收縮（atrial premature

7、 beats）共八十六頁特征： 1.提前出現(xiàn)的正常(zhngchng)的QRS波群, 其前面有逆行P波,P-R 間期100次/分。多為100180次/分一般(ybn)針對原發(fā)病及誘因治療。共八十六頁特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)(chxin)，頻率為101160次/分.竇性心動過速 （sinus tachycardia）共八十六頁房性心動過速（atrial tachycardia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性。常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙。自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒。心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150200

8、次/分，可伴有房室傳導(chundo)阻滯。共八十六頁房性心動過速特征： 短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)(chxin)的P波，連續(xù)三次以上。P-P不等，部分未不下傳。共八十六頁房速的治療(zhlio)洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、 受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復為竇性心律。藥物無效可選用導管(dogun)射頻消融治療。共八十六頁陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia）是一類(y li)以折返為發(fā)生機制的心律失常的

9、總稱。根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上。 竇房結折返性心動過速 心房內(nèi)折返性心動過速 房室結內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）共八十六頁房室(fn sh)結內(nèi)折返性心動過速（AVN reentry tachycardia）本型心動過速的發(fā)生(fshng)機制是房室結雙徑路折返。多患數(shù)者無器質(zhì)性心臟病。共八十六頁房室(fn sh)結雙徑理象及折返共八十六頁心臟(xnzng)電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象(xinxing)，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男?。共八十六頁房?fn sh)折返性心動過速（AV reen

10、try tachycardia）發(fā)生機制為房室旁路折返。房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ?gngnng)）和隱匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ?gngnng)）?？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速。共八十六頁房室旁路(pn l)折返示意圖共八十六頁預激綜合征示意圖共八十六頁預激綜合征心電圖預激綜合征右側(yu c)顯性旁路共八十六頁程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預激圖形逆行心房激動順序(shnx)異常（偏心性）電生理特點共八十六頁室上性心動過速的治療(zhlio)1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制(yzh)4.

11、電復律5. 藥物預防發(fā)作6. 治愈：RFCA共八十六頁陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征： 1.P波不能明視2.快速整齊(zhngq)的QRS波群為室上性，頻率160220次/分共八十六頁共八十六頁房撲和房顫病因(bngyn)陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟(xnzng)病、冠心病、高血壓心臟(xnzng)病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟(xnzng)手術共八十六頁心房撲動（atrial flutter）特征： 1.P波消失(xiosh),代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250400次/分.2.房室比例為2:14:1，心室律不整齊.共八十六頁心

12、房(xnfng)纖顫（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形態(tài)不同(b tn),間隔不等的f波， 頻率為350 600次/分.2. R-R間期絕對不等.共八十六頁心房(xnfng)纖顫（atrial fibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導差異特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350600次/分。2.R-R間期絕對(judu)不等，心室率快3.部分短R-RQRS有變形，無類代償期.共八十六頁心房撲動的治療(zhlio)為右心房內(nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復、奎尼丁、心律平預防(y

13、fng)：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA共八十六頁房顫的分類(fn li)持續(xù)時間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent）（6個月 ）發(fā)生原因(yunyn)：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率 110次/分）共八十六頁房顫的發(fā)生(fshng)機制折返機制主導環(huán)學說(xu shu)異位局灶自律性增高預激合并房顫共八十六頁房顫的治療(zhlio)病因治療控制心室率：洋地黃、類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律(xn l)平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA共八十六頁房顫的抗凝治療(zhlio)房顫患者有較高

14、的栓塞發(fā)生率，應長期(chngq)抗凝治療。一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。共八十六頁預激合并(hbng)房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、類減慢(jin mn)心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA共八十六頁預激合并房顫，切忌(qij)應用阻斷阻斷房室結的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等共八十六頁室性心動過速（ventricular tachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間30秒）和持續(xù)

15、性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死(zh s)，需處理。共八十六頁室速病因(bngyn)各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病。電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于(jiny)無器質(zhì)性心臟病患者共八十六頁室速心電圖特征(tzhng)連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合(rngh)波（確診室速的重要依據(jù)）共八十六頁室性心動過速（ventricular tachycardia）特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150200次/分）。QR

16、S波群時間0.12秒。2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性溶合(rn h)波，則診斷明確。圖中箭頭所示為心室奪獲共八十六頁室性心動過速（ventricular tachycardia）圖示一例擴張型心肌病患者(hunzh)發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形。共八十六頁室性心動過速的治療(zhlio)補鉀，補MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、 -B電復律手術(shush)RFCAICD共八十六頁室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失(sngsh)，抽搐，呼吸停止甚

17、至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入。共八十六頁緩慢(hunmn)性心律失常共八十六頁竇性心動過緩病因(bngyn)常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)。心外因素：顱內(nèi)病變(bngbin)、嚴重缺氧、低溫、 甲減，阻塞性黃疸。心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死。藥物因素：受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平。共八十六頁特征(tzhng)：竇性P波頻率2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關系。竇性停搏共八十六頁 病態(tài)(bngti)竇房結綜合征 病態(tài)竇房結綜合征（sick sinus syndrom， SSS）是由竇房結及其周圍組織病變所導致的竇房結功能減退，產(chǎn)生多種心

18、律失常的綜合病癥(bngzhng)。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。共八十六頁SSS 原因(yunyn)冠心病、心肌病及竇房結退行性變及其周圍組織(zzh)發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物。共八十六頁SSS心電圖特征(tzhng)持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(tngsh)合并房室傳導阻滯心動過緩心動過速綜合征：慢快綜合征。共八十六頁SSS 診斷(zhndun)典型心電圖結合(jih)臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mg iv, 15min2000ms共八十六頁房室傳導(chundo)阻滯（A-V bloc