《老年人頭暈眩暈診療多學(xué)科專家共識(2021)》要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487666&idx=3&sn=afce00ee410b2f772ff4da703a5d40b8&chksm=e8d4101ddfa3990b64d673dd0a7da8aab5c184fc072c62acf4c14030e77b4a9a311e3cb3d9e2 l rd t _blank 老年人頭暈/眩暈診療多學(xué)科專家共識(2021)要點(diǎn) 頭暈/眩暈和平衡障礙是老年人的常見癥狀,也是各級醫(yī)院門急診老年人就診的常見主訴。既往認(rèn)為這些頭暈/眩暈及平衡障礙是正常衰老的結(jié)果,很少分析和探究真正的病因。但這些癥狀卻可

2、能限制老年人的日?；顒?dòng),減少其戶外活動(dòng)的機(jī)會(huì),造成生活質(zhì)量下降,使跌倒、外傷和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病,隨著年齡增長,其卒中風(fēng)險(xiǎn)亦逐漸升高。近年來,隨著前庭功能檢查技術(shù)和影像技術(shù)的發(fā)展以及治療手段的進(jìn)步,老年人頭暈/眩暈和平衡障礙的病因可以通過多種檢查方法識別,進(jìn)行多種方法的綜合治療。鑒于老年人頭暈/眩暈的病因復(fù)雜,涉及多因素參與,相較于青年患者的病因分布存在很多不同。 一、老年人頭暈/眩暈的流行病學(xué)老年人頭暈/眩暈、前庭性眩暈和非前庭性眩暈的發(fā)病率分別為36.2%、10.0%和14.2%。二、老年人頭暈/眩暈的病理生理特點(diǎn)共識一： 隨著年齡增長,老年人前庭覺、視覺和本體感覺等

3、多個(gè)系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生不同程度的老化,代償能力存在不同程度下降。同時(shí),由于常合并一些基礎(chǔ)疾病,服用多種藥物,有時(shí)還需鑒別藥物不良反應(yīng)的可能,因此,老年人頭暈/眩暈的原因常是正常衰老生理過程中疊加特定疾病的過程,老年人頭暈/眩暈的診療應(yīng)關(guān)注多因素共同的作用。三、老年人頭暈/眩暈的常見病因共識二：老年人頭暈/眩暈的病因較復(fù)雜,以急性持續(xù)性眩暈起病的疾病中應(yīng)首先排查腦卒中和伴眩暈的突發(fā)性聾等高致死性和致殘性疾病,前庭神經(jīng)炎和脫髓鞘病在60歲以上的老年人中相對少見。以發(fā)作性頭暈/眩暈為主要表現(xiàn)時(shí)要首先排查BPPV、TIA、MD和VM,但老年人群中首發(fā)VM少見。慢性頭暈/眩暈需要注意鑒別高/低血壓、PPPD、

4、焦慮抑郁障礙、以頭暈為主要表現(xiàn)的軀體化癥狀、老年前庭病和以帕金森病或帕金森綜合征為代表的神經(jīng)變性病等。共識三： 在分析老年人頭暈/眩暈原因時(shí),除考慮前庭系統(tǒng)疾病外,還要考慮心血管系統(tǒng)、視覺、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)疾病、本體感覺和軀體感覺減退或喪失、焦慮抑郁等精神障礙,多種藥物不良反應(yīng)及睡眠呼吸暫停綜合征等,這些因素可能會(huì)在老年人頭暈/眩暈及平衡障礙形成中起到不同權(quán)重的作用。四、老年人頭暈/眩暈的評估(一)病史采集共識四： 老年頭暈/眩暈患者的病史采集需要從多渠道獲取,除需向患者本人反復(fù)核實(shí)外,還需參考家屬或日常看護(hù)者的補(bǔ)充信息,以保證病史信息的可靠性及準(zhǔn)確性。共識五： 病史采集的內(nèi)容應(yīng)關(guān)注既往基礎(chǔ)疾病

5、(尤其心腦血管疾病、聽力疾病、精神心理疾病等)、合并用藥及暈厥跌倒等。(二)體格檢查共識六： 老年人首發(fā)急性持續(xù)性眩暈或發(fā)作性眩暈發(fā)作期查體重點(diǎn)包括：血壓、心率/律、意識、語言、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球震顫、粗測聽力、肢體肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺,情況允許時(shí)可行頭脈沖試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、跟蹤試驗(yàn)、位置試驗(yàn)等。共識七： 建議對于運(yùn)動(dòng)功能正常的老年慢性頭暈/眩暈患者,注意識別直立性或姿勢性癥狀,體格檢查需要重點(diǎn)關(guān)注臥立位/雙側(cè)血壓、站立姿勢及步態(tài)、感覺系統(tǒng)(視力、聽力和深感覺)、骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)(肌肉萎縮情況、骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度)、認(rèn)知(近記憶力、執(zhí)行力、空間定向力)等相關(guān)方面檢查及評估。(三)輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：共

6、識八： 建議對既往多種慢性基礎(chǔ)疾病、病因不明確的老年頭暈/眩暈患者進(jìn)行血常規(guī)、血生化(血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、尿酸等)、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、毒?藥物、血鈣以及維生素D等指標(biāo)的檢測,必要時(shí)完善免疫、腫瘤相關(guān)篩查,以提供可能的潛在病因診斷線索。2. 聽力及前庭功能檢查學(xué)評估：共識九： 老年頭暈/眩暈患者應(yīng)常規(guī)行純音測聽和聲阻抗檢查以評估聽力。前庭功能檢查：共識十： 在老年患者可配合的情況下,建議進(jìn)行視頻眼震電圖檢查和溫度試驗(yàn),以評估視-眼動(dòng)系統(tǒng)功 能 和低頻雙側(cè)水平半規(guī)管功能狀態(tài)。vHIT可以客觀定量檢測老年頭暈/眩暈患者VOR功能,但應(yīng)注意老年患者VOR 增益可能會(huì)不同程度下降,結(jié)果分析時(shí)需

7、要考慮年齡的影響因素,同時(shí)老年患者因存在頸椎骨質(zhì)增生和頸部血管病變的風(fēng)險(xiǎn)增加,檢查時(shí)需注意操作手法,避免損傷。轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)有助于判斷老年患者是否存在雙側(cè)前庭功能受損,在患者耐受的情況下,可酌情使用。VEMP可用于評估耳石器及相應(yīng)神經(jīng)通路功能,但在老年頭暈/眩暈患者中由于受到肌力影響,檢查結(jié)果(如振幅和潛伏期)可能會(huì)受到不同程度的影響,結(jié)果判讀需謹(jǐn)慎。合并步態(tài)異常的老年頭暈/眩暈及平衡障礙患者可進(jìn)行計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢描記儀檢查,以評估患者整體平衡功能。3. 影像學(xué)檢查：共識十一： 對于急性持續(xù)性頭暈/眩暈的老年患者,當(dāng)迅速出現(xiàn)意識障礙或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時(shí),首選頭CT檢查以除外腦出血。懷疑缺血性卒中時(shí)

8、應(yīng)注意盡早完善腦部MRI-DWI序列檢查,必要時(shí)擇期復(fù)查。對于慢性頭暈/眩暈患者,結(jié)合病史分析,必要時(shí)進(jìn)行腦部MRI檢查以篩查有無腦干小腦萎縮及局部病變,注意有無腦室擴(kuò)大及腦白質(zhì)病變。共識十二： 對于存在多重心腦血管病危險(xiǎn)因素的老年患者,出現(xiàn)急性首發(fā)持續(xù)性或近期反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈時(shí),應(yīng)完善頭頸部血管檢查,包括頸部血管彩超和經(jīng)顱多普勒超聲等,必要時(shí)完善頭部顱腦磁共振血管成像/計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(MRA/CTA)、主動(dòng)脈弓上CTA或腦血管造影(DSA)檢查。4. 心肺功能及心血管系統(tǒng)評估：共識十三： 對于合并多重心腦血管病危險(xiǎn)因素的老年發(fā)作性/慢性頭暈/眩暈患者,需進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)、節(jié)律或血管檢

9、查,以排除心臟或心血管疾病引起的頭暈；注意對慢性直立性/姿勢性頭暈老年患者進(jìn)行直立性低血壓的評估；注意老年人睡眠呼吸暫停綜合征的篩查。5. 精神心理及認(rèn)知功能評估：共識十四： 對于長期反復(fù)發(fā)作性頭暈/眩暈、慢性持續(xù)性頭暈或直立性/姿勢性頭暈的老年患者應(yīng)進(jìn)行焦慮抑郁測評,同時(shí)注意分析慢性頭暈/眩暈與焦慮抑郁障礙之間的關(guān)系(因果關(guān)系或共病關(guān)系)。注意患者的認(rèn)知功能評估及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。6. 其他電生理檢查：五、老年人頭暈/眩暈患者的管理1. 急性期或發(fā)作期對癥治療：共識十五： 老年人頭暈/眩暈急性期或發(fā)作期,癥狀嚴(yán)重者,可給予相應(yīng)藥物對癥治療,如前庭抑制劑、止吐劑和改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物等,應(yīng)注意及時(shí)停

10、用前庭抑制劑,建議使用時(shí)間不超過72h。共識十六： 老年患者使用前庭抑制劑時(shí)應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)及相互作用,注意合并心臟、肝腎疾病的老年患者藥物使用的禁忌情況(如老年人常見基礎(chǔ)疾病如心腎功能不全、閉角型青光眼、前列腺增生癥等)；在有糖皮質(zhì)激素使用適應(yīng)證的老年患者中,注意激素的不良反應(yīng)及藥物相互作用。2. 病因治療：共識十七： 盡可能尋找老年人頭暈/眩暈的病因,積極進(jìn)行病因治療仍然是治療的首要目標(biāo)。由于老年人常有多種疾病共存,頭暈/眩暈可能為多種因素共同作用的結(jié)果,有時(shí)很難明確單一病因,故治療策略應(yīng)以個(gè)體化綜合治療為主,具體疾病治療原則及方法參照相關(guān)疾病指南或共識。共識十八： 老年 BPPV患者需

11、根據(jù)個(gè)體情況選擇復(fù)位治療、習(xí)服訓(xùn)練和隨訪觀察,復(fù)位治療需根據(jù)患者身體狀態(tài)和配合情況,選擇手法復(fù)位或儀器設(shè)備復(fù)位,注意病因的篩查和治療。共識十九： 老年人服用多種藥物,識別藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的頭暈,通過合理調(diào)整藥物可改善頭暈癥狀,同時(shí)注意跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查及防跌倒管理。共識二十： 注意老年頭暈/眩暈患者合并或繼發(fā)PPPD的篩查,必要時(shí)加用抗焦慮抑郁藥物和心理干預(yù)。共識二十一： 雙側(cè)前庭病、老年前庭病和神經(jīng)退行性病變患者,均需要適度的康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)合必要的藥物治療。3. 前庭康復(fù)治療：4. 認(rèn)知行為療法：5. 防跌倒管理：共識二十二： 老年慢性頭暈/平衡障礙患者,尤其對于獲得性前庭功能減退引起者,前庭康復(fù)訓(xùn)練有幫助作用,太極拳對有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人可能是一種有效的干預(yù)手段。治療策略應(yīng)個(gè)體化,必須以整合視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的功能為目的。應(yīng)重視老年慢性頭暈/平衡障礙患者的心理干預(yù),可結(jié)合前庭康復(fù)訓(xùn)練,同時(shí)注意加強(qiáng)防跌倒管理。六、總結(jié)與中青年人相比,老年人頭暈/眩暈的發(fā)病率、患病率更高,伴隨癥狀更多。由于事件相關(guān)的疊加病因多,使得病因診斷更加復(fù)雜。在進(jìn)行評估時(shí),由于部分老年患者頭暈/眩暈的病因可能是惡性的,未來可能繼發(fā)更高的致殘或致死風(fēng)險(xiǎn),因此,臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷時(shí)不僅要著重于癥狀的表象識別,還應(yīng)著眼于尋找可干預(yù)的促發(fā)危險(xiǎn)因素,只有全面綜合評估患者的病因和危險(xiǎn)因素,才能識別和管理