保險學(xué)原理第五章課件

1、保 險 學(xué) 原 理主講：林慧第1頁，共92頁。第五章 保險合同第2頁，共92頁。保險合同的主體保險合同的當(dāng)事人 保險人承保人:經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的組織、擁有要求投保人繳費(fèi)的請求權(quán) 。 投保人要保人:申請訂立合同并有繳費(fèi)義務(wù)具有民事權(quán)利能力和相應(yīng)的民事行為能力法人、組織、自然人對保險標(biāo)的具有保險利益 保險合同的關(guān)系人被保險人其財產(chǎn)和人身受保險合同保障、享有保險金請求權(quán)的人（人身保險中只能是有生命的自然人） 對以死亡為給付條件的保險合同中，除父母為未成年子女投保外，不得以無民事行為能力人為被保險人不滿10周歲的未成年人或完全不能辨認(rèn)自己行為的精神病人和智力低下人 受益人：由被保險人或投保人指定的享有保險

2、金請求權(quán)的任何人。保險合同的輔助人中介人第3頁，共92頁。受益人保險金給付案例兩年前，因?yàn)樾愿癫缓系葐栴}，劉女士與丈夫施先生正式?jīng)Q定協(xié)議離婚。離婚后，13歲的兒子歸施先生撫養(yǎng)，夫妻兩人仍然保持著聯(lián)系。一個月前，施先生不幸在一場交通事故中意外身亡。他的去世使原本就支離破碎的家庭雪上加霜?？紤]到兒子今后的生活問題，劉女士決定要回兒子的撫養(yǎng)權(quán)。在辦理撫養(yǎng)權(quán)轉(zhuǎn)換手續(xù)時，劉女士意外獲悉，丈夫還有一筆20萬元的保險賠償金。原來，在離婚前，其前夫在一家保險公司投保了一份人身險，保額為20萬元。保險受益人填的是劉女士，根據(jù)保險合同，劉女士將獲得20萬元的賠償金。于是，劉女士決定向保險公司申請領(lǐng)取保險賠償金。而

3、施先生的父親在得知這一消息后也向保險公司提出領(lǐng)取保險金的申請，這讓陷入悲痛中的劉女士和施先生的父親再次翻了臉。 第4頁，共92頁。受益人保險金給付案例劉女士認(rèn)為，自己是保險合同惟一的指定受益人，依法應(yīng)由其受領(lǐng)保險金。施先生的父親則認(rèn)為，劉女士與其兒子早已離婚，劉女士對施先生沒有保險利益，無權(quán)領(lǐng)取保險金，自己是兒子的繼承人，故保險金應(yīng)由其受領(lǐng)。最多因?yàn)閯狃B(yǎng)兒子而分給一半，如果全部給劉的話，他就要起訴劉。第5頁，共92頁。保險受益人的變更 2019年7月11日，王某到保險公司投保了保額為10萬元的人壽保險，指定其妻子李某為受益人。后來，王某與李某離婚。不久，王某又與張某結(jié)婚?；楹?，王某與張某辦理

4、了一份寫有“自本日起受益人由王某的前妻李某變更為張某”的公證書。但是王某并未將公證書變更受益人一事通知保險公司。2019年9月12日，王某遭遇車禍身亡。第6頁，共92頁。受益人保險金給付案例王某因父母病故，妻子與其相處不和，帶著兒子另住別處。后王某投保人身意外險，并指定受益人為其妹妹。不久王某不幸煤氣中毒死亡，王妹也在其中毒前半月病故?，F(xiàn)其妻兒與王妹的兒子都向保險公司請求給付保險金。問保險公司該如何處理？第7頁，共92頁。受益人保險金給付案例一企業(yè)為職工投保團(tuán)體人身保險，保險費(fèi)由企業(yè)支付。職工老張指定妻子為受益人。半年后老張與妻子離婚，誰知離婚次日老張意外死亡。對保險公司給付的2萬元保險金，企

5、業(yè)以老張生前欠單位借款為由留下一半。另一半則以張妻己與老張離婚為由交給老張父母。問企業(yè)如此處理是否正確？第8頁，共92頁。受益人之受益權(quán)的特點(diǎn)受益人由被保險人或投保人指定，無需保險公司同意，但投保人指定受益人必須征得被保險人同意；受益人變更也如此，但要書面通知保險人，由保險人在保單上批注方生效.只要被保險人生存，則被保險人為保險金的請求權(quán)人。只有在被保險人死亡的情況下，受益人才享有受益權(quán)。受益權(quán)不能繼承，受益人可以放棄受益權(quán)但不能行使出售、轉(zhuǎn)讓等任何處分的權(quán)利。第9頁，共92頁。受益人之受益權(quán)的特點(diǎn)未指定受益人或受益人先于被保險人死亡、受益人放棄受益權(quán)或喪失受益權(quán)時，保險金作為遺產(chǎn)處理 ，由被

6、保險人的法定繼承人領(lǐng)取。配偶、父母、子女，兄弟姐妹、祖父母、外祖父母受益權(quán)只能由受益人獨(dú)享，具有排他性，無需交遺產(chǎn)稅、不用抵償被保險人生前債務(wù)及所欠稅款。 當(dāng)受益人是多人時，被保險人或投保人可指定分配方式(順位、均分、比例)。第10頁，共92頁。受益人保險金給付案例兩年前，因?yàn)樾愿癫缓系葐栴}，劉女士與丈夫施先生正式?jīng)Q定協(xié)議離婚。離婚后，13歲的兒子歸施先生撫養(yǎng)，夫妻兩人仍然保持著聯(lián)系。一個月前，施先生不幸在一場交通事故中意外身亡。他的去世使原本就支離破碎的家庭雪上加霜?？紤]到兒子今后的生活問題，劉女士決定要回兒子的撫養(yǎng)權(quán)。在辦理撫養(yǎng)權(quán)轉(zhuǎn)換手續(xù)時，劉女士意外獲悉，丈夫還有一筆20萬元的保險賠償金

7、。原來，在離婚前，其前夫在一家保險公司投保了一份人身險，保額為20萬元。保險受益人填的是劉女士，根據(jù)保險合同，劉女士將獲得20萬元的賠償金。于是，劉女士決定向保險公司申請領(lǐng)取保險賠償金。而施先生的父親在得知這一消息后也向保險公司提出領(lǐng)取保險金的申請，這讓陷入悲痛中的劉女士和施先生的父親再次翻了臉。 第11頁，共92頁。受益人保險金給付案例劉女士認(rèn)為，自己是保險合同惟一的指定受益人，依法應(yīng)由其受領(lǐng)保險金。施先生的父親則認(rèn)為，劉女士與其兒子早已離婚，劉女士對施先生沒有保險利益，無權(quán)領(lǐng)取保險金，自己是兒子的繼承人，故保險金應(yīng)由其受領(lǐng)。最多因?yàn)閯狃B(yǎng)兒子而分給一半，如果全部給劉的話，他就要起訴劉。受益

8、權(quán)具有排他性，由受益人劉女士全額領(lǐng)取。盡管夫妻購買人壽保險，往往指定自己的配偶為受益人，離婚后一般又不愿意再讓對方成為受益人，但受益人不會因?yàn)榉蚱揠x婚而自動變更，保險合同的效力也不會因?yàn)殡x婚而喪失。因此，被保險人應(yīng)隨時隨地用書面形式通知保險公司更改受益人。第12頁，共92頁。保險受益人的變更 2019年7月11日，王某到保險公司投保了保額為10萬元的人壽保險，指定其妻子李某為受益人。后來，王某與李某離婚。不久，王某又與張某結(jié)婚?；楹?，王某與張某辦理了一份寫有“自本日起受益人由王某的前妻李某變更為張某”的公證書。但是王某并未將公證書變更受益人一事通知保險公司。2019年9月12日，王某遭遇車禍身

9、亡。第13頁，共92頁。保險受益人的變更 張某以受益人的身份向保險公司提出領(lǐng)取保險金的要求。保險公司確認(rèn)了張某與王某結(jié)婚后確實(shí)辦理了變更受益人的公證書但未將變更受益人的情況以書面形式通知保險公司的情況，認(rèn)定該變更無效。保險公司按原合同的規(guī)定將保險金付給原受益人即王某的前妻李某。第14頁，共92頁。受益人保險金給付案例王某因父母病故，妻子與其相處不和，帶著兒子另住別處。后王某投保人身意外險，并指定受益人為其妹妹。不久王某不幸煤氣中毒死亡，王妹也在其中毒前半月病故?，F(xiàn)其妻兒與王妹的兒子都向保險公司請求給付保險金。問保險公司該如何處理？因?yàn)槭芤嫒讼扔诒槐ｋU人死亡，保險金應(yīng)做為王某的遺產(chǎn)由妻子和兒子繼

10、承。因?yàn)槭芤鏅?quán)不能繼承，同時侄子也不是遺產(chǎn)繼承人，王妹的兒子無權(quán)分享保險金。第15頁，共92頁。受益人保險金給付案例一企業(yè)為職工投保團(tuán)體人身保險，保險費(fèi)由企業(yè)支付。職工老張指定妻子為受益人。半年后老張與妻子離婚，誰知離婚次日老張意外死亡。對保險公司給付的2萬元保險金，企業(yè)以老張生前欠單位借款為由留下一半。另一半則以張妻己與老張離婚為由交給老張父母。問企業(yè)如此處理是否正確？張妻是受益人，受益權(quán)只能由受益人獨(dú)享，具有排他性，應(yīng)領(lǐng)取全部保險金第16頁，共92頁。多受益人分配案例投保人張某離異后再婚，與其前妻生有一子(未成年)，其子與投保人、繼母、爺爺、奶奶共同生活，但繼母對其繼子未盡主要撫養(yǎng)義務(wù)，投

11、保人張某以自己為被保險人在某保險公司投保了兩份人身保險，投保人第一份保險單寫明受益人是：后妻、兒子，保險金分配方式?jīng)]有注明；第二份保險單寫明受益人是：后妻、兒子，保險金分配方式寫明為：“順位”。去年四月張某因發(fā)生車禍死亡，其繼母不再與其繼子共同生活。第17頁，共92頁。保險事故發(fā)生后，其后妻私自與保險公司進(jìn)行協(xié)商，將兩份保單保險金索賠金額由十萬元降為九萬元后全部領(lǐng)取，現(xiàn)其子作為保險合同中的受益人與保險公司在索賠的過程中發(fā)生爭議，要求保險公司給付其保險金。多受益人分配案例第18頁，共92頁。受益人一欄空白的保險金的給付2019年3月，姚某以自己為被保險人向某保險公司投保了“鴻壽養(yǎng)老保險”，受益人

12、一欄為空白，保險金額為16萬元。2000年5月，姚某與鄭某結(jié)婚。鄭某為再婚并與前夫生有一子，但沒有在一起生活。2019年2月，姚某在家中陽臺晾曬衣服時，不慎失足墜樓，在送往醫(yī)院途中死亡。姚某健在的父親以法定繼承人的身份要求分取該筆人身保險金的二分之一部分。而鄭某則提出，先分取該筆人身保險金的一半，剩下的8萬元再由其本人及其與前夫的兒子與姚某的父親三人均分。第19頁，共92頁?；橐龇ǖ?7條規(guī)定，夫妻雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的財產(chǎn)，包括工資、獎金，從事經(jīng)營活動的收益，知識產(chǎn)權(quán)的收益等，除雙方另有約定外，應(yīng)為夫妻雙方共同共有。婚姻法第18條規(guī)定，夫妻一方所有的婚前財產(chǎn)、因一方身體受到傷害獲得的醫(yī)

13、療費(fèi)生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用、遺囑或贈與合同中指明歸一方的財產(chǎn)等應(yīng)為夫妻一方的財產(chǎn)，而不是夫妻共有財產(chǎn)。 受益人一欄空白的保險金的給付第20頁，共92頁。受益人與被保險人同時死亡 保險金如何給付 2019年2 月，王某向某保險公司投保了10萬元養(yǎng)老保險及附加意外傷害保險，指定受益人為其妻子張某。同年5月1日，二人因煤氣爐燒水時火被澆滅，造成煤氣泄漏，中毒身亡。 5月3日，王某的父母向保險公司報案并以被保險人王某法定繼承人身份申請給付保險金。兩天后，張某的父母也以受益人法定繼承人身份申請給付保險金。由于爭執(zhí)不下，兩親家訴諸法院。 第21頁，共92頁。法院審理意見該保險金的給付應(yīng)參照1985年關(guān)于執(zhí)行中華

14、人民共和國繼承法若干問題的意見第2條規(guī)定：“相互有繼承關(guān)系的幾個人在同一事件中死亡，如不能確定死亡先后時間的，推定沒有繼承人的先死亡。死亡人各自都有繼承人的，如幾個死亡人輩份不同，推定長輩先死亡；幾個死亡人輩份相同，推定同時死亡，彼此不發(fā)生繼承，由他們各自的繼承人分別繼承?！币览^承法，本案可以推定夫妻二人同時死亡，由他們的繼承人各自領(lǐng)取一半保險金。 第22頁，共92頁。法院審理意見該保險金應(yīng)當(dāng)作為被保險人王某的遺產(chǎn)，支付給其法定繼承人。因?yàn)槿绻ｋU金由受益人張某的法定繼承人繼承，則有悖投保人王某為自己的利益投保的初衷。美國1940年制訂的共同死亡法案規(guī)定，人身保險的被保險人和受益人在同一事故中

15、死亡，無法證明死亡的先后順序的，推定受益人先于被保險人死亡，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由被保險人的法定繼承人繼承。 第23頁，共92頁。受益人殺害被保險人，保險金該給誰 2019年 8月3日，廣東省某市公安分局為其在職干警向某家保險公司集體投保了福壽安康保險，每人的意外傷害保險金額為20萬元，疾病死亡保險金額為10萬元。2019年7月1日上午7時左右，干警黃某被發(fā)現(xiàn)倒在宿舍樓的樓梯口，身中數(shù)槍，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)刑偵人員的現(xiàn)場查勘和調(diào)查取證以及技術(shù)鑒定后，證實(shí)黃某是被其妻子陳某用黃某本人所配的“七七”式手槍槍殺，陳某事后也畏罪開槍自殺身亡。第24頁，共92頁。通過調(diào)查，了解到是陳某懷疑黃某

16、有婚外戀情，造成夫妻感情不和，經(jīng)常爭吵，矛盾不斷激化，最后出現(xiàn)了這樣令人遺憾的后果。事后，黃某的兒子、父母到保險公司申請給付保險金。但該保單上載明的受益人為陳某（陳某的父母也健在）。 受益人殺害被保險人，保險金該給誰 第25頁，共92頁。保險法64條規(guī)定投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費(fèi)的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他享有權(quán)利的受益人退還保單的現(xiàn)金價值。受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的，喪失受益權(quán)。 第26頁，共92頁。本案的判決綜觀本案，是由單位集體投保，應(yīng)該不存在欺詐保險金的動機(jī)，受益

17、人陳某殺害被保險人黃某是另有原因，與保險金無關(guān)，并且她殺死被保險人后，自己也隨即自殺。綜合以上觀點(diǎn)，保險公司應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。陳某喪失了受益權(quán)，保險金作為黃某的遺產(chǎn)處理黃某的兒子、父母三人平分20萬。第27頁，共92頁。保險中介人都要經(jīng)過注冊保險代理人受保險人委托由保險人承擔(dān)法律后果分為專業(yè)代理人、兼業(yè)代理人和個人代理人 無權(quán)簽發(fā)保單保險經(jīng)紀(jì)人受投保人委托由經(jīng)紀(jì)人承擔(dān)法律后果分為個人保險經(jīng)紀(jì)人、合伙保險經(jīng)紀(jì)人、保險經(jīng)紀(jì)公司 保險公估人以獨(dú)立的第三方身份接受委托自己承擔(dān)法律后果一般以公司為其組織形式銀行代理、行業(yè)代理、單位代理第28頁，共92頁。保險雙方的基本權(quán)利與義務(wù)投保方(投保人 被保

18、險人 受益人)的權(quán)利和義務(wù)保險金的請求權(quán) 解約(退保)權(quán)如實(shí)告知 交付保費(fèi) 防災(zāi)防損和施救 保險事故發(fā)生后及時通知和提供有關(guān)證明和資料 保險人的權(quán)利和義務(wù)收取保費(fèi) 增費(fèi) 解約 不承擔(dān)賠償給付責(zé)任等權(quán)利說明 及時簽單 保密 賠償或給付保險金 支付其他必要特殊費(fèi)用 如施救、查勘檢驗(yàn)、仲裁或訴訟費(fèi)第29頁，共92頁。保險合同的內(nèi)容基本條款：列明保險責(zé)任具體規(guī)定了保險人承保的風(fēng)險范圍責(zé)任免除保險人不承保的風(fēng)險或承保風(fēng)險中不承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍特約條款：附加條款：保險合同當(dāng)事人在基本條款的基礎(chǔ)上另行約定的補(bǔ)充條款是對基本條款的修改、變更；效力優(yōu)于基本條款保證條款 -批注、附貼批單第30頁，共92頁。保險合

19、同訂立的程序要約：一方向另一方提出訂立合同的建議。要約人：發(fā)出要約的人受約人：接受要約的人承諾：受約人接到要約后，對要約的全部內(nèi)容表示同意并作出愿意訂立合同的意思表示投保人-要約人保險人受約人/要約人投保人受約人/要約人保險人承諾人合同成立要約新要約新要約承諾第31頁，共92頁。保險合同的成立和生效保險法第十三條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立?！北ｋU法第十四條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費(fèi)；保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任?！必敭a(chǎn)保險：雙方約定交付保費(fèi)的時間和方式零時起保責(zé)任制人身保險：交付首期保費(fèi)第32頁，共92頁。保

20、險合同的成立和生效保險費(fèi)暫收收據(jù)：本憑證為保險費(fèi)臨時收款證明，不作報銷之用；若本公司核保同意將開具正式保險費(fèi)發(fā)票，保單生效日期將溯自收款日的次日零時起，如不同意承保，預(yù)收保費(fèi)將無息退還。 第33頁，共92頁。國內(nèi)最大的人壽理賠案-信誠人壽敗訴2019年10月5日，謝某向信誠人壽保險有限公司申請投保人壽險100萬元，附加長期意外傷害保險200萬元，填寫了投保書。10月6日信誠人壽向謝某提交了蓋有其總經(jīng)理李源祥印章的信誠運(yùn)籌建議書，謝某按信誠的要求及該建議書的規(guī)定，繳納了首期保險費(fèi)共計11944元。信誠人壽審核謝某的投保資料時發(fā)現(xiàn)，謝某投保高達(dá)300萬的保險金額，卻沒有提供相應(yīng)的財務(wù)狀況證明。第3

21、4頁，共92頁。10月10日信誠人壽向謝某發(fā)出照會通知書，要求謝某10天內(nèi)補(bǔ)充提供有關(guān)財務(wù)狀況的證明，并按核保程序要求進(jìn)行身體檢查，否則視為取消投保申請，將向其退回預(yù)交保費(fèi)。10月17日，謝某到信誠人壽公司進(jìn)行了身體檢查，但仍未提交財務(wù)狀況證明。10月18日凌晨謝某在其女友家中被其女友前男友刺殺致死。 10月18日上午8時，信誠人壽接到醫(yī)院的體檢結(jié)果，因謝某身體問題，需增加保險費(fèi)，才能承保。信誠人壽再次發(fā)出書面照會，通知謝某需增加保費(fèi)，提交財務(wù)證明，才能承保，請謝某決定是否接受以新的保費(fèi)條件投保。國內(nèi)最大的人壽理賠案-信誠人壽敗訴第35頁，共92頁。謝某家人稱謝某已經(jīng)出國，無法聯(lián)絡(luò)。2019年

22、11月13日謝母向信誠人壽方面告知保險事故并提出索賠申請。2019年1月14日，信誠人壽發(fā)出理賠答復(fù)函，同意通融賠付主合同中的保險金100萬元，拒賠“附加長期意外傷害保險”的保險金200萬元2019年1月15日謝母拿到信誠人壽聲稱按“通融賠付”支付的100萬元。國內(nèi)最大的人壽理賠案-信誠人壽敗訴第36頁，共92頁。2019年7月16日謝母將信誠人壽訴至廣州市天河區(qū)法院，請求判決信誠人壽支付“信誠附加長期意外傷害保險”保金200萬元，以及延遲理賠上述金額所致的利息。2019年5月20日，廣州市天河區(qū)法院對國內(nèi)這一宗最大的壽險理賠案作出一審判決：交付了首期保費(fèi)的投保人謝某，在核保程序未完成的情況下

23、被害，法院判決保險人信誠人壽應(yīng)該在按主合同賠付100萬元之后再追加賠付附加合同的200萬元。國內(nèi)最大的人壽理賠案-信誠人壽敗訴第37頁，共92頁。一審法院認(rèn)為：由于謝某與信誠人壽的保險代理人共同簽署了投保書，投保人謝某和信誠人壽的權(quán)利義務(wù)在上面列得清清楚楚，雙方對此也達(dá)成了一致意見；加上謝某翌日又繳付了首期保費(fèi)，也就是說，作為投保人在保險合同成立后應(yīng)負(fù)的主要義務(wù)，謝某已履行。因此，法院認(rèn)為這份保險合同及其附加合同均已成立、有效，謝某、信誠人壽均應(yīng)按約履行。國內(nèi)最大的人壽理賠案-信誠人壽敗訴第38頁，共92頁。保險合同的終止正常終止：由正常原因?qū)е潞贤瑔适Х尚Яψ匀唤K止：期滿或標(biāo)的因非保險事故

24、滅失履約終止：期滿前保險人完全履行賠付義務(wù)協(xié)議終止：合同訂立時約定，在有效期間當(dāng)某種情形出現(xiàn)時，一方當(dāng)事人可行使終止權(quán)，解除合同 行使終止權(quán)終止法律賦于的第39頁，共92頁。自始無效：如如實(shí)告知義務(wù)違約終止：一方違約時另一方可終止合同。謊稱發(fā)生、故意制造保險事故 年齡誤告未按約定對標(biāo)的安全盡責(zé)、風(fēng)險程度增加解約終止：有效期內(nèi)，當(dāng)事人依照法律或約定事項(xiàng)解除原有的保險權(quán)利義務(wù)而造成保險合同的終止。 投保人行使退保 但要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失賠償 貨物運(yùn)輸保險合同和運(yùn)輸工具航程保險合同除外保險合同的終止特殊終止：由非正常原因使合同喪失法律效力第40頁，共92頁。解決保險合同爭議的方式協(xié)商：雙方在相互信任

25、的基礎(chǔ)上自行解決分歧 和解：在第三方的調(diào)解下達(dá)成一致意見仲裁：由共同認(rèn)定的仲裁機(jī)構(gòu)調(diào)解和裁決前提：雙方事先達(dá)成書面形式的仲裁協(xié)議方可申請機(jī)構(gòu)：仲裁委員會獨(dú)立的，仲裁庭、仲裁員法律效力：很強(qiáng),可向人民法院申請執(zhí)行；一裁終局訴訟：通過人民法院解決最激烈受理：級別管轄、地域管轄、專屬管轄、選擇管轄法律效力：先調(diào)解后審判、二審終審制；強(qiáng)制執(zhí)行第41頁，共92頁。保險公司的設(shè)立保險法第5條規(guī)定：經(jīng)營商業(yè)保險業(yè)務(wù)必須是依照本法設(shè)立的保險公司。其它單位和個人不得經(jīng)營保險業(yè)務(wù)。保險公司的組織形式：股份有限公司國有獨(dú)資公司國有控股第42頁，共92頁。設(shè)立保險公司應(yīng)當(dāng)具備的條件保險公司管理規(guī)定第7條有符合保險法和

26、公司法規(guī)定的章程有符合保險法規(guī)定的注冊資本最低限額有具備任職資格的高級管理人員和專業(yè)人員 經(jīng)營壽險業(yè)務(wù)的全國性的至少要3名保監(jiān)會認(rèn)可的精算人員；區(qū)域性的至少要1名有健全的組織機(jī)構(gòu)和管理制度有符合要求的營業(yè)場所和與業(yè)務(wù)有關(guān)的其他設(shè)施第43頁，共92頁。依法提取各種保險準(zhǔn)備金保證金：保險公司成立后按其注冊資本總額的20%提取用于清償債務(wù)，平時不得挪用（長期）保險保障基金：按當(dāng)年自留保費(fèi)的1%提取達(dá)到總資產(chǎn)的6%責(zé)任準(zhǔn)備金負(fù)債：非人壽業(yè)務(wù)：（短期） 未到期責(zé)任準(zhǔn)備金：提取當(dāng)年自留保費(fèi)的50% 未決賠款準(zhǔn)備金：人壽業(yè)務(wù)按有效保單的全部凈值提?。海ㄩL期）公積金：擴(kuò)充資本，彌補(bǔ)虧損（長期）第44頁，共92

27、頁。按業(yè)務(wù)承保方式分類原保險由保險人與投保人最初達(dá)成的保險協(xié)議再保險(分保)保險人把其原保險業(yè)務(wù)的部分或全部轉(zhuǎn)讓給其它保險人的方式。共同保險指幾個保險人承保同一筆保險業(yè)務(wù)的方式。第45頁，共92頁。再保險與共同保險的差異再保險縱向保險人原保險人再保險人共同保險橫向甲保險人乙保險人丙保險人投保人第46頁，共92頁。第三節(jié)保險業(yè)的監(jiān)督管理第47頁，共92頁。保險業(yè)監(jiān)管的內(nèi)容保險條款和費(fèi)率資金運(yùn)用業(yè)務(wù)競爭保險保障基金財務(wù)報表保險公司：營業(yè)統(tǒng)計報表/月，營業(yè)報告、財務(wù)會計報告及有關(guān)報表/每年；保管不得少于10股票資產(chǎn)托管人 ：股票資產(chǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，風(fēng)險評估、績效評估等報告；保管不得少于15年精算制度第4

28、8頁，共92頁。保險業(yè)監(jiān)管的內(nèi)容保險條款和費(fèi)率資金運(yùn)用業(yè)務(wù)競爭保險保障基金財務(wù)報表精算制度第49頁，共92頁。保險監(jiān)管的方式稽核對保險機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)活動及其相關(guān)的財務(wù)活動進(jìn)行檢查 承?；?、理賠稽核、財務(wù)管理稽核檢查范圍更廣對違規(guī)保險公司的處理一般違規(guī)警告、罰款、通報批評嚴(yán)重違規(guī)或財務(wù)出現(xiàn)嚴(yán)重情況時 整頓、接管、解散、破產(chǎn)、清算第50頁，共92頁。違規(guī)處理整頓對象：未按規(guī)定提取各項(xiàng)準(zhǔn)備金、辦理再保險或嚴(yán)重違反資金運(yùn)用規(guī)定的且在限期內(nèi)未改正的保險公司監(jiān)督日常業(yè)務(wù)和相關(guān)管理人員行使職權(quán)。接管對象：無法正常經(jīng)營到可能危及償付能力、損害社會公共利益的保險公司直接經(jīng)營管理；債權(quán)債務(wù)關(guān)系不變化；最長不超過兩年

29、第51頁，共92頁。解散：保險公司因分立、合并或公司章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn)，經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)，關(guān)閉營業(yè)機(jī)構(gòu)，停止從事保險業(yè)務(wù)。依法解散的，資產(chǎn)要被公開拍賣或招標(biāo)；協(xié)議轉(zhuǎn)讓的要報批。撤消：保險公司違反法律法規(guī)被保監(jiān)會吊銷經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證，強(qiáng)制關(guān)閉。破產(chǎn)：保險公司不能支付到期債務(wù)，經(jīng)保監(jiān)會批準(zhǔn)，由人民法院宣告破產(chǎn)。違規(guī)處理第52頁，共92頁。清算組的職權(quán):委托會計師事務(wù)所、精算師事務(wù)所、律師事務(wù)所，對公司債權(quán)債務(wù)和資產(chǎn)進(jìn)行評估，分別編制資產(chǎn)負(fù)債表示產(chǎn)清單 自成立之日起10日內(nèi)通知債權(quán)人，并在中國保監(jiān)會指定的報紙上至少公告三次處理與清算有關(guān)的公司未了結(jié)的業(yè)務(wù) 清繳所欠稅款；清理債權(quán)、債務(wù)； 處理公司清

30、償債務(wù)后的剩余財產(chǎn) 代表公司多民事訴訟活動 違規(guī)處理清算第53頁，共92頁。(支付其破產(chǎn)費(fèi)用)所欠職工工資和勞動保險費(fèi)用賠償或者給付保險金所欠稅款公司債務(wù) 破產(chǎn)財產(chǎn)不足清償同一順序清償要求的按照比例分配。 違規(guī)處理清償順序第54頁，共92頁。我國保險業(yè)界第一例接管事件 2019年 12月1日，經(jīng)中國人民銀行批準(zhǔn)，中國人民銀行陜西省分行發(fā)布公告：根據(jù)保險法的有關(guān)規(guī)定，鑒于永安財產(chǎn)保險股份有限公司存在嚴(yán)重違法和違規(guī)問題，決定依法對其進(jìn)行接管，接管期限為2019年12月1日至2019年5月31日。 主要原因在于其注冊資本金不實(shí) ，注冊資本為人民幣6.8億元，實(shí)收資本卻不足人民幣1億元，并通過高估固定

31、資產(chǎn)價值抵沖資本金 。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，違規(guī)開辦業(yè)務(wù)；作假賬，掩蓋資產(chǎn)虧空；賬外經(jīng)營等等，已嚴(yán)重違反保險法律、法規(guī)。第55頁，共92頁。接管組成立后，代行永安的一切經(jīng)營管理權(quán)，董事會、監(jiān)事會職責(zé)。接管期間，公司仍照常辦理業(yè)務(wù)，并接受已承保的賠案。原債權(quán)債務(wù)關(guān)系不因接管而變化。通過接管，公司重新募集了資金，調(diào)整了股權(quán)結(jié)構(gòu)，改變了原來由少數(shù)股東控股的局面，并重新選舉了董事會和監(jiān)事會，改組了公司的管理層。 我國保險業(yè)界第一例接管事件 第56頁，共92頁。保監(jiān)會處罰案例保監(jiān)會對部分地區(qū)的機(jī)動車保險業(yè)務(wù)進(jìn)行現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，中國平安保險股份有限公司南京分公司、中國太平洋保險公司南京公司營業(yè)部、中國

32、人民保險公司云南省分公司五華區(qū)支公司西昌路辦事處、中國平安保險股份有限公司天津武清支公司這四家分支機(jī)構(gòu)在經(jīng)營中程度不同地存在業(yè)務(wù)管理粗放、違規(guī)退費(fèi)、違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、應(yīng)收保費(fèi)不入賬、對代理機(jī)構(gòu)管理不嚴(yán)等問題 。2000年7月5日，中國保險監(jiān)督管理委員會宣布對四家保險公司分支機(jī)構(gòu)分別予以停止經(jīng)營機(jī)動車輛保險業(yè)務(wù)3個月的處罰。 第57頁，共92頁。保險條款和費(fèi)率的監(jiān)管主要險種的基本條款和基本費(fèi)率由保監(jiān)會制定保險公司擬定的其他險種報保監(jiān)會備案保險公司授權(quán)的分公司擬定的其他險種報保監(jiān)會的派出機(jī)構(gòu)備案保險公司對同一險種應(yīng)當(dāng)執(zhí)行統(tǒng)一的保險條款；根據(jù)各地實(shí)際情況制定當(dāng)?shù)氐谋ｋU費(fèi)率，報保監(jiān)會審批。新險種的可申請

33、半年的新險種保護(hù)期第58頁，共92頁。保險公司的內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)權(quán)力機(jī)構(gòu)： 股東大會一切重大問題，重要事項(xiàng) 股東按照出資比例行使表決權(quán)董事會： -股東大會選舉產(chǎn)生，由保監(jiān)會審批任職資格 -董事長、總經(jīng)理的變更須報保監(jiān)會批保險公司的法定代表人為董事長監(jiān)事會：董事、經(jīng)理、財務(wù)負(fù)責(zé)人不得任職第59頁，共92頁。注冊資本最低限額在全國范圍內(nèi)經(jīng)營的，注冊資本(實(shí)收)不低于5億RMB，在特定區(qū)域內(nèi)經(jīng)營的，不低于2億以最低資本金設(shè)立的全國性公司可直接申請設(shè)立三家分公司，區(qū)域性的可直接申請兩家；此外，每增設(shè)一家應(yīng)增加資本金至少5千萬RMB,但已達(dá)要求的可不再增加資本金。全國性保險公司的資本金達(dá)15億RMB或區(qū)域性

34、的達(dá)5億的增設(shè)分支機(jī)構(gòu)可不再增加資本金。第60頁，共92頁。保險法中有關(guān)解約終止經(jīng)濟(jì)損失賠償?shù)囊?guī)定財產(chǎn)保險合同責(zé)任開始前解除合同的，保險人應(yīng)當(dāng)在扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險費(fèi)；責(zé)任開始后，收取自保險責(zé)任開始之日起至合同解除之日上期間的保費(fèi)，剩余部分退還。人身保險合同，已交足2年以上保險費(fèi)的，保險人應(yīng)當(dāng)自接到解除合同通知之日起30天內(nèi)退還保險單的現(xiàn)金價值；未交足2年保險費(fèi)的，保險人按照合同約定扣除手續(xù)費(fèi)后，退還保險費(fèi)。 第61頁，共92頁。第62頁，共92頁。保險合同生效案例某企業(yè)于2019年11月1日下午投保，起保日為11月3日零時，為期一年，保險公司允許投保人在起保日后15天內(nèi)交付保費(fèi)。11月6日，

35、該企業(yè)發(fā)生保險事故。保險公司需要賠償嗎？因?yàn)殡p方已約定交付保費(fèi)的最后期限是11月18日，保單合同在11月3日就已經(jīng)成立并生效，保險公司此時開始承擔(dān)保險責(zé)任，要賠付。第63頁，共92頁。保險法第42條規(guī)定：“保險標(biāo)的發(fā)生部分損失的，在保險人賠償后30日內(nèi)，投保人可以終止合同。除合同約定不得終止合同的以外，保險人也可以終止合同，保險人終止合同的，應(yīng)當(dāng)提前15日通知投保人，并將保險標(biāo)的未受損失部分的保險費(fèi)，扣除自保險責(zé)任開始之日起至終止合同之日止期間的應(yīng)收部分后，退還投保人” 第64頁，共92頁。保險合同履約終止案例2某車主投保機(jī)動車輛保險，保額為40萬元。在保險期內(nèi)先后發(fā)生數(shù)次保險事故，第一次車輛

36、受損15萬元，第二次受損20萬元，第三次受損8萬元，第四次受損45萬元，第五次受損6萬元。問保險人應(yīng)如何賠償？因?yàn)闄C(jī)動車輛保險的歷次賠償金額不累加，只有當(dāng)某一次保險事故的賠償金額達(dá)到保險金額時保險合同才終止。在本案中，第一次賠15萬元，第二次賠20萬元，第三次賠8萬元。但第四次保險事故損失45萬元，超出了保額，保險人賠償40萬元后保險合同終止，對第五次事故損失不再承擔(dān)賠償責(zé)任，總共賠償83萬元。第65頁，共92頁。保險合同履約終止案例1王某投保人身意外傷害險，保險金額10萬元。他在保險期間內(nèi)不幸遭受三次意外事故：第一次事故中，他雙耳失聰，保險公司按合同約定支付保險金5萬元；第二次事故中，他折斷

37、一指，保險公司又按合同約定支付保險金1萬元；第三次事故中，他喪失左腿，則保險人應(yīng)如何履行給付責(zé)任？第66頁，共92頁。被保險人在第三次事故中喪失左腿，保險公司本應(yīng)支付保險金5萬元。但在本案例中，保險公司己支付保險金 6萬元，而保險金額為 10萬元。根據(jù)“無論一次還是多次賠償或給付保險金，只要保險人歷次賠償或給付的保險色數(shù)達(dá)到保險合同約定的保險金額時，保險合同均終止”的原則，保險人在第三次事故發(fā)生后只要支付保險金4萬元即可，而且保險合同終止 。保險合同履約終止案例1第67頁，共92頁。第68頁，共92頁。一般財產(chǎn)保險的免除責(zé)任不承保的風(fēng)險：如戰(zhàn)爭、地震、核輻射等保險標(biāo)的的正常性的自然損耗、貨物固

38、有的瑕疵所致的種損失：如機(jī)器的磨損、折舊、維修、保養(yǎng)間接損失；為了社會公共利益，國家頒布禁令所造成的損失：如進(jìn)口貨物中帶菌被下令焚毀而造成的貨主的損失。道德風(fēng)險 第69頁，共92頁。第70頁，共92頁。棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案蘭州市公安局民警何麗霞于2019年結(jié)婚，2019年8月29日，夫妻二人從草場街派出所抱回一個不滿周歲的棄嬰。9月8日，他們依照有關(guān)文件規(guī)定，為孩子申辦了“藍(lán)印戶口”，取名“高興”。隨后，又拿著市公安局開具的棄嬰戶口準(zhǔn)予登記通知單，先后在中國人壽、太保、平保等保險公司的甘肅、蘭州分公司，為高興投下了包含死亡責(zé)任的少兒樂兩全、長泰安康、長順安全等險種的1萬余元保險，總保

39、額30萬元。誰知在2019年10月10日的一次游玩中，高興不慎溺水身亡第71頁，共92頁。棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案保險公司以什么樣的理由拒賠呢？三家保險公司的有關(guān)負(fù)責(zé)人提供的拒賠理由是：他們接到報案后，都依照理賠程序?qū)Υ税高M(jìn)行了調(diào)查，并分別依據(jù)中華人民共和國保險法和中華人民共和國收養(yǎng)法及投保條款合同作出了拒賠的決定。理由是，何麗霞不是高興的養(yǎng)父母，依法不得為他人的未成年子女投保以死亡為給付保險金條件的保險，何麗霞既沒有投保資格，也不具備保險利益。并且，在調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)了很多疑點(diǎn):第72頁，共92頁。棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案一、何麗霞等收養(yǎng)棄嬰的行為不符法律規(guī)定二、被保險人高興死因不

40、明，死亡通知單未反映真實(shí)情況。有關(guān)醫(yī)院和公安部門出具的“死亡通知單”和“非正常死亡尸體火化通知單”均認(rèn)為是溺水死亡，但高興死亡時并沒有溺水死亡的特殊癥狀。三、受益人對被保險人搶救不力，一系列反常行為有悖道德倫理，不符合邏輯。四、受益人處置高興尸體異常迅速，致使高興的死因無法核實(shí)。 第73頁，共92頁。棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案五、投保動機(jī)可疑，何麗霞等采取分散、高額、超額投保的方式，共為收撫養(yǎng)的棄嬰購買保單6份，還為愛人購買了20萬元的保險，為親生女購買了保險，累計需年繳16萬多元，約占其家庭收入的三分之二。這種投保行為導(dǎo)致投保人的支付能力不足，其繳費(fèi)行為也不可持久。這種現(xiàn)象在國內(nèi)外保險市

41、場均罕見，并被認(rèn)為是保險詐騙的前奏。 第74頁，共92頁。棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案保險公司認(rèn)為，根據(jù)中華人民共和國收養(yǎng)法規(guī)定，收養(yǎng)棄嬰是要通過國家民政部門登記、公告后才能正式承認(rèn)相應(yīng)關(guān)系的。而何麗霞抱回棄嬰后，并沒有按中華人民共和國收養(yǎng)法和中華人民共和國收養(yǎng)登記辦法辦理收養(yǎng)登記，只是在9天之內(nèi)為棄嬰花7500元錢在公安局購買了“藍(lán)印戶口”，并在落戶起的一個月內(nèi)，在3家保險公司6次重復(fù)投保了以死亡責(zé)任為主的人身保險，其首年死亡保險金額累計達(dá)到30萬元。就在何麗霞拿到最后一張保險單時隔3日后，被保險人棄嬰高興被大人帶著坐船游玩時落入水中，第二天死亡，因此完全有理由拒賠。 第75頁，共92頁。

42、棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案何麗霞認(rèn)為，由于她在幾家公司投保時，均當(dāng)場說清了自己和高興的關(guān)系，并且是在保險公司營銷員的兩級審核后，憑棄嬰戶口準(zhǔn)予登記通知單才辦理的投保手續(xù)，因而應(yīng)該得到賠償。 第76頁，共92頁。棄嬰死亡引出30萬元保險索賠案我國保險法規(guī)定，投保人對本人；配偶，子女，父母；其他家庭成員近親屬享有保險利益。收養(yǎng)關(guān)系成立以后，擬制親屬關(guān)系受法律保護(hù)，享受正常子女一樣的待遇。所以該案中領(lǐng)養(yǎng)夫婦因?yàn)橛辛藢︷B(yǎng)女的保險利益，有了為領(lǐng)養(yǎng)女兒簽定保險合同的權(quán)利。另外，我國保險法規(guī)定，為被保險人簽定以死亡為給付保險金的合同必須經(jīng)被保險人同意，但父母為子女簽定此類合同例外，這兩個條件使得該夫婦購

43、買高額保險賠款的保險沒有任何障礙，也沒有引起保險公司的懷疑 在上述案例中，可以看出，擬制親屬關(guān)系的保險合同潛在著巨大的道德風(fēng)險。第77頁，共92頁。保險合同的終止正常終止：由正常原因?qū)е潞贤瑔适Х尚Яψ匀唤K止：期滿或標(biāo)的因非保險事故滅失履約終止：期滿前保險人完全履行賠付義務(wù) 普通的保險合同中，只要保險人歷次賠付的保險金總數(shù)達(dá)到保額時，合同均終止。 在機(jī)動車輛保險中，賠付的保險金不進(jìn)行累加，只有當(dāng)某一次的賠償金額達(dá)到保額時保險合同才終止 協(xié)議終止：合同訂立時約定，在有效期間當(dāng)某種情形出現(xiàn)時，一方當(dāng)事人可行使終止權(quán)，解除合同 行使終止權(quán)終止法律賦于的第78頁，共92頁。小學(xué)老師旅途意外身亡 保險

44、公司為何拒賠 2019年7月13日，洛陽市郊區(qū)某小學(xué)與某旅行社簽訂了一份旅游協(xié)議，由旅行社組團(tuán)，組織該校教師及家屬赴山東青島5日游，時間自7月16日起至7月21日止。劉某作為該校教師，參加了這次旅游。旅行社還為他們投了旅游意外保險，保險金額為每人8萬元。旅游費(fèi)每人700元中包含56元保險費(fèi)。第79頁，共92頁。7月19日上午8時許，在從威海到煙臺旅游途中，劉某在汽車上突然休克，被送到威海市佛頂山醫(yī)院就診，經(jīng)診斷為心肌缺血，由該校校長留下陪護(hù)，其余人員隨團(tuán)繼續(xù)旅游。20日劉某又隨團(tuán)上嶗山旅游。7月21日上午7時當(dāng)旅行團(tuán)從青島返回，火車到達(dá)鄭州終點(diǎn)站，劉某再次休克，經(jīng)鄭州市急救中心搶救無效死亡。劉

45、某死亡實(shí)際支出費(fèi)用6600元。7月22日旅行社向保險公司提出劉某死亡索賠，保險公司認(rèn)為旅行社是在劉某死亡之后7月21日投的保，拒絕賠償。小學(xué)老師旅途意外身亡 保險公司為何拒賠 第80頁，共92頁。旅行社與保險公司于2019年4月18日簽訂了一份旅游保險代理協(xié)議，雙方約定：保險公司委托旅行社代理旅游保險，旅行社應(yīng)按規(guī)定對參加本社旅游的所有旅游團(tuán)體辦理保險業(yè)務(wù)，保險費(fèi)應(yīng)在次月3日前按月與保險公司進(jìn)行結(jié)算。旅行社應(yīng)于旅游團(tuán)出發(fā)之前將被保險人名單、身份證號碼、旅行團(tuán)編號、旅游路線及日程等加蓋公章后傳真給保險公司，保險公司接到傳真后，加蓋業(yè)務(wù)公章傳真給旅行社，以此作為投保憑證。保險公司每月以傳真資料為依

46、據(jù)向旅行社收取保險費(fèi)并承擔(dān)保險責(zé)任。中保人壽保險有限公司旅游者人身意外傷害保險條款中，急性病傷亡保險金為2.5萬元第81頁，共92頁。旅行社未取得經(jīng)營保險代理業(yè)務(wù)的許可證，也未向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理注冊登記而領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。旅行社在未取得從事保險代理業(yè)務(wù)資格和未辦理工商管理登記的情況下，與保險公司簽訂的旅游保險代理協(xié)議無效，其與投保人簽訂的保險條款亦無效。被告某保險公司收取劉某的保險費(fèi)應(yīng)予退還。被告某保險公司未對被告某旅行社的代理資格進(jìn)行審核，盲目授予代理權(quán)。兩被告在本案中有重大過錯，應(yīng)連帶承擔(dān)死者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失，并給予必要的補(bǔ)償。劉某應(yīng)當(dāng)知道自己患有不宜長途旅游的疾病，在旅游中第一次發(fā)病后，應(yīng)

47、立即中止旅游，但第二天又繼續(xù)登山，導(dǎo)致自己在返程途中死亡，本人也有過錯，造成自己的利益受到損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 第82頁，共92頁。依據(jù)以上調(diào)查和分析，法院判決保險公司退還劉某保險費(fèi)56元，旅行社、保險公司連帶向劉某的親屬支付劉某死亡的實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失6600元、支付死亡補(bǔ)償金12萬元。 小學(xué)老師旅途意外身亡 保險公司為何拒賠 第83頁，共92頁。代理人違約簽單 保險人賠某農(nóng)機(jī)進(jìn)出口公司2019年4月9日與泰安保險咨詢服務(wù)部簽定機(jī)動車保險。 4月15日，該公司到保險公司報案，聲稱其公司的一輛在該公司投了保的車，在運(yùn)輸途中發(fā)生翻車事故，并向這家保險公司出示了保險單、保險卡及一張銀行匯款憑證，與此同時還提供了交警部門的有關(guān)證明材料。但是保險公司作出了拒賠的決定。第84頁，共92頁。代理人失職后的責(zé)任承擔(dān)者 某工廠于2019年1月