中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-積聚2課件

1、積聚 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 內(nèi)科教研室 熊文生第1頁，共24頁。概述一、定義：積聚是指因正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)于腹，引發(fā)腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的病證。概 病因：正氣虧虛，臟腑失和 病機：氣滯、血瘀、痰濁蘊結(jié)于腹括 臨床特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛第2頁，共24頁。二、源流1、 內(nèi)經(jīng)首先提出積聚之病名、病機及治療原則 如靈樞五變篇指出：“人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚仍傷?！?治療原則如素問至真要大論提出的“堅 者消之”，“堅者軟之”，“結(jié)者散之，留者 攻之”等。第3頁，共24頁。2、難經(jīng)對積與聚作了明確的區(qū)別難經(jīng)五十五難說：

2、“氣之所積名曰積，氣之所聚曰聚，故積者五臟所生，聚者六府所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有所，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚。故以是別知積聚也。”第4頁，共24頁。3、金匱要略提出“瘧母”這一積聚的特殊類型 4、諸病源候論詳細(xì)論述了積聚的病因病機諸病源候論積聚病諸候篇曰：“積聚痼結(jié)者，是五臟六腑之氣積聚于內(nèi)，重因飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，邪氣重沓，審痼盤結(jié)者也，若久即成癥?！钡?頁，共24頁。5、 證治準(zhǔn)確繩在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出治療積聚分“初、中、末”三法。6、景岳全書提出治療積聚的要點在于辨證使用攻補法。景岳全書積聚篇說：

3、“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當(dāng)于熟緩熟急中辨之”第6頁，共24頁。7、醫(yī)宗必讀將攻補兩法與積聚病程中初中末三期有機地結(jié)合起來。醫(yī)宗必讀積聚篇說：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消減，則任受補?！薄皩夜已a，以平為期”8、醫(yī)林改錯強調(diào)瘀血之病機，突出活血化瘀之方藥。 第7頁，共24頁。三、范疇 相當(dāng)于西醫(yī)的肝脾腫大，腹腔腫瘤，胃腸功能紊亂，不完全腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等第8頁，共24頁。病因病機1、情志抑郁，氣滯血瘀2、飲食內(nèi)傷，釀生痰濁3、邪毒停留，膠結(jié)阻滯4、它病轉(zhuǎn)歸，日久成積病位：肝脾胃腸病機

4、：聚證以氣機阻滯為先，積證以瘀血凝結(jié)為要。第9頁，共24頁。證候特征一積與聚共同的特征：腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛。二積與聚各自的特征1、積證腹內(nèi)結(jié)塊，固定不移，由小漸大，由軟漸硬，初覺脹痛，繼則劇痛，痛程長，病情重，伴有脾虛癥狀。2、聚證腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，或有條狀物聚起在腹部，一般病程短，病情輕，伴隨癥不明顯。第10頁，共24頁。診斷一、臨床特征 積證： 以腹部觸及或大或小、質(zhì)地或軟或硬的包塊，或脹或痛為臨床特征。聚證 ：以腹中氣聚攻竄脹痛、時作時止，發(fā)作時可見腹部氣聚脹滿，緩解時則氣聚脹滿消失為臨床特征。二、伴隨證 1、積證常有脾虛伴隨癥，消瘦明顯 2、聚證可有脾虛伴隨癥，消瘦不明顯三

5、理化檢查影像學(xué)、內(nèi)窺鏡檢查等理化檢查有助于該病證的診斷。第11頁，共24頁。鑒別診斷1.痞滿 積聚與痞滿均可因七情失和，情志抑郁而致氣滯痰阻，且均可出現(xiàn)脹滿之癥，但痞滿以自覺脘腹部痞塞脹滿，而外無形證可見，更無包塊可及，其病變部位主要在胃；而積聚除脹滿外，更有聚證發(fā)時有形可視，積證觸之有物可及之特征，其病變部位重在肝脾。第12頁，共24頁。2.鼓脹 積聚與鼓脹均有七情抑郁、酒食所傷而致氣滯血瘀的相同病機，其病變部位可同在肝脾，都有脹滿、疼痛、包塊等臨床表現(xiàn)，但鼓脹以肚腹脹大，脈絡(luò)暴露為臨床特征，其病機變化復(fù)有水飲內(nèi)停。因而腹中有無水液停聚是積聚與鼓脹鑒別之關(guān)鍵所在。第13頁，共24頁。辨證論治

6、一、辨證論治要點1.明辨積聚之異 聚證病在氣分，多屬于腑，病機以氣機逆亂為主，可望之有形，但按之無塊，聚散無常，痛無定處； 積證則病在血分，多屬于臟，病機以痰瘀血結(jié)為主，望之可無形，但觸之必見結(jié)塊，且固定不移，痛有定處。第14頁，共24頁。2、 辨積塊的部位 右脅病在肝 心下胃脘病在胃 左右中下腹病在腸 第15頁，共24頁。3.辨初、中、末期虛實的不同 初期正氣尚盛，邪氣雖實而不甚，表現(xiàn)為積塊形小，按之不堅； 中期正氣已虛，邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大，按之較硬； 末期正氣大傷，邪盛已極，表現(xiàn)為積塊明顯，按之堅硬。第16頁，共24頁。三、治療原則基本大法：調(diào)氣理血聚證：重在調(diào)氣，疏肝理氣，行氣消聚

7、積證：重在理血，活血化瘀，散結(jié)軟堅第17頁，共24頁。三、分證論治一、聚證1、肝氣郁滯癥狀：腹中氣聚，攻竄脹痛，時聚時散，常隨情緒波動而起伏+脘脅之間時或不適+舌質(zhì)淡紅，苔薄+脈弦治法：疏肝解郁，行氣消聚方藥：木香順氣散或逍遙散第18頁，共24頁。2、食滯痰阻癥狀：腹脹或痛，時有條索狀物聚起，按則脹痛加劇+便秘納呆，脘悶不舒+舌苔膩+脈弦滑治法：行氣化痰，導(dǎo)滯通腑方藥：六磨湯第19頁，共24頁。二、積證1、氣滯血阻癥狀：積塊軟而不堅，固著不移+脹、痛并見或口苦，脘痞+舌質(zhì)青紫，舌苔薄，或見瘀斑+脈弦治法：理氣活血，通絡(luò)消積方藥：金鈴子散合失笑散第20頁，共24頁。2、瘀血內(nèi)結(jié)癥狀：腹部腫塊明顯

8、，硬痛不移+面暗消瘦、納減乏力或見女子不月，男子陽痿+舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，苔薄白+脈弦細(xì)澀治法：祛瘀軟堅，調(diào)理脾胃方藥：膈下逐瘀湯第21頁，共24頁。3、正虛瘀結(jié)癥狀：積塊堅硬，疼痛加劇+面色萎黃或黧黑，形脫骨立，飲食大減，或嘔血、便血、衄血+舌質(zhì)淡紫，無苔+脈細(xì)數(shù)治法：大補氣血，化瘀散結(jié)方藥：八珍湯合化積丸第22頁，共24頁。轉(zhuǎn)歸與預(yù)后預(yù)防和調(diào)護(hù)措施第23頁，共24頁。 病 案 分 析 鄒某，女，56歲患者原有胃痛十多年，經(jīng)常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘脹悶不適。1988年7月，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎并中度腸上皮化生，常服用維酶素、三九胃泰、嗎叮啉及中藥湯劑治療，癥狀時輕時重。最近半年來自覺胃脘部可捫及包塊，并逐漸加劇，堅硬，疼痛劇烈，飲食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。于1998年12月來我院就診。查：形體消瘦，面色萎黃，左鎖骨上窩可觸