蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrhage,SAH）概述蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。約占腦卒中的10%，占出血性卒中的20%SAH分類：1.原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.外傷性SAH臨床表現(xiàn).年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)。2.誘因:多在情緒激動(dòng)中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義

2、，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。4.意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。5.腦膜刺激征：青壯年病人多見(jiàn)且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無(wú)腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，第、等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。輔助檢查腦脊液最具特征性，是診斷蛛網(wǎng)下腔出血的重要依據(jù)。腦脊液呈均勻血性，壓力增高。眼底檢查：視乳頭水腫，視網(wǎng)膜前玻璃體后出血。CT:確診的首選方法，蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象。腦動(dòng)脈造影:可顯示動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤和其他

3、導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)疾病。病人資料基本資料：姓名： 性別：男 年齡：40歲。主訴：突發(fā)頭暈惡心約1.5小時(shí)。病史：患者突發(fā)頭暈惡心約1.5小時(shí)于2014年4月7日 18:25由家屬送入院，患者于1.5小時(shí)前活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、惡心，無(wú)頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶胸痛。既往有高血壓病史。體檢：患者神志清，精神軟。P:59次/分 R:22次/分 BP:144/97mmHg,患者急性面容，表情痛苦，GCS評(píng)分11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢及立即張力正常。病人資料 輔助檢查：CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議CTA。 診斷：自發(fā)性性蛛網(wǎng)膜下腔出血 處理：低流量

4、吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通靜脈通路，仰臥，床頭搖高1530，送CT檢查后轉(zhuǎn)入腦外科住院治療。影像示：心電圖示：護(hù)理診斷P1.疼痛：頭痛 與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜有關(guān)P2.腦組織灌注異常： 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)P3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)： 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P4.恐懼： 與劇烈頭痛、擔(dān)心再次出血有關(guān)P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水護(hù)理措施P1：P1.疼痛1. 解除疼痛刺激源 如降低顱內(nèi)壓。2.藥物止痛 可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有口服、注射等。3.心理護(hù)理 （1）尊重并接受病人對(duì)疼痛的反應(yīng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。 （2）解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從

5、而緩解疼痛壓力。 護(hù)理措施P2P2腦組織灌注異常.絕對(duì)臥床休息，保持并方安靜。.保持呼吸道通暢，氧氣吸入。.遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。.避免劇烈咳嗽和便秘，預(yù)防感冒.適當(dāng)限制入液量。護(hù)理措施P3P3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 1.保持床單位整潔，保持皮膚清潔干凈。2.被動(dòng)翻身，按摩受壓部位。3.勤翻身。護(hù)理措施P4P4.恐懼1.評(píng)估患者恐懼的原因、程度。2.做好健康宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教。3.多與患者交流，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心以減輕恐懼情緒。4.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理措施P5P5.潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、腦積水.搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探

6、視，避免各種刺激。.避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。.注意飲食，多吃蔬菜水果，保持大小便通暢，避免用力排便，防止咳嗽和打噴嚏。.密切觀察病情，初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。學(xué)習(xí)補(bǔ)充一、二：一、腦膜刺激征（包括：頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）1.頸強(qiáng)直：患者仰臥，檢查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動(dòng)作，如這一被動(dòng)屈頸檢查時(shí)感覺(jué)到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高活頸強(qiáng)直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。 2.Kernig征（克氏征 ）：患者仰臥，一側(cè)下肢髂、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，如伸膝受阻伴

7、疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。 3.Brudzinski征（布氏征 ）：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。 二、異常瞳孔的變化瞳孔變化是判斷顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的重要指標(biāo)。瞳孔擴(kuò)大。指瞳孔的直徑大于5毫米。常見(jiàn)于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴(kuò)大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。 瞳孔縮小。指瞳孔的直徑小于2毫米。常見(jiàn)于有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。 兩側(cè)瞳孔大小不等。是顱內(nèi)病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。 瞳孔對(duì)光反射的改變。當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種情況稱為瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。當(dāng)瞳孔對(duì)光反射毫無(wú)反應(yīng)時(shí)，稱為對(duì)光反應(yīng)消失。多見(jiàn)于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。疾病相關(guān)知識(shí)腦出血： 是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。病因1.高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）；2.先天性動(dòng)脈瘤；3.顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形；4.腦動(dòng)脈炎及血液病。70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)硬膜下出