醫(yī)學(xué)專題狼瘡腦病

1、狼瘡腦病的早期診斷及治療張 烜 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科 12021/7/19 星期一概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累相當(dāng)常見，發(fā)生率高達2451。臨床表現(xiàn)多種多樣，病情有時進展迅速，且缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些都給臨床治療帶來一定困難。 22021/7/19 星期一臨床表現(xiàn) SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可分為原發(fā)和繼發(fā)兩類。前者即狼瘡腦病，是直接由于免疫機制介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；后者則主要繼發(fā)于其它器官系統(tǒng)損害或藥物不良反應(yīng)。狼瘡腦病在SLE病程中任何階段均可出現(xiàn)，但多出現(xiàn)在SLE病程前五年，可以不伴全身活動，但這種情況診斷狼瘡腦病需排除繼發(fā)因素。 32021/7/19 星期一表1 嚴重狼瘡腦病臨

2、床表現(xiàn) 彌漫性 運動障礙 器質(zhì)性腦病綜合征 舞蹈癥 精神病 小腦共濟失調(diào) 情感障礙 帕金森病 局灶性 無菌性腦膜炎 癲癇 腦血管意外 視神經(jīng)炎 橫貫性脊髓炎 42021/7/19 星期一典型狼瘡腦病診斷不難，對不典型或早期病例，需借助一些輔助檢查幫助診斷并借以排除其它繼發(fā)因素。 52021/7/19 星期一腰穿腦脊液檢查最基本的檢查異常者高達90%多表現(xiàn)為腦脊液壓力升高及蛋白升高，有時也可出現(xiàn)白細胞升高，但多為輕度升高，很少有超過100/mm3者糖及氯化物多正常，且細菌病毒等病原學(xué)檢查應(yīng)為陰性 62021/7/19 星期一影像學(xué)MRI較CT更敏感雖然MRI狼瘡腦病并無特征性表現(xiàn)，但若在MRI上

3、多部位出現(xiàn)片狀T2增強信號多提示有狼瘡腦病MRI還可發(fā)現(xiàn)腦血管血栓栓塞及腦出血 72021/7/19 星期一抗體在狼瘡腦病診斷中的意義抗神經(jīng)元抗體抗磷脂抗體抗rRNP抗體抗神經(jīng)節(jié)甙抗體抗神經(jīng)絲抗體82021/7/19 星期一其它檢查腦電圖，頭顱SPECT對狼瘡腦病診斷敏感性高，但特異性較差，一般不列為常規(guī)檢查。92021/7/19 星期一常用治療手段 治療前首先必須明確患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是否原發(fā)，有無繼發(fā)因素患者狼瘡腦病究竟是以彌漫性炎癥為主亦或以局灶性血栓栓塞為主，還是二者兼而有之病變的嚴重程度。據(jù)此決定治療的積極程度 102021/7/19 星期一糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑對嚴重狼瘡腦病，大

4、劑量糖皮質(zhì)激素(相當(dāng)于強的松1mg/kg/d)仍是首選治療方案，對病情進展迅速且危重者，則往往予以激素沖擊治療(相當(dāng)于甲基強的松龍1g/m2或1g靜滴每天1次，連續(xù)35天，必要時可予以重復(fù))對激素療效不好或減量過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，可聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺(0.75 g /m21g/m2)，適用于以彌漫性炎癥為主的狼瘡腦病112021/7/19 星期一糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑應(yīng)密切注意藥物的副作用，尤其是感染，對加用環(huán)磷酰胺沖擊患者，還需注意骨髓抑制。后者多在沖擊后12周內(nèi)出現(xiàn)。近幾十年來，隨著狼瘡腦病的診治水平提高以及激素免疫抑制劑的積極運用，狼瘡腦病的死亡率已大幅度下降，不再是狼瘡急性期死亡的主要

5、原因，而感染目前仍是導(dǎo)致狼瘡患者急性期死亡的第一位殺手。122021/7/19 星期一糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑狼瘡感染臨床表現(xiàn)各種各樣，可為細菌、真菌、結(jié)核、病毒或其它不典型病原感染，臨床表現(xiàn)可以很不典型。治療原則應(yīng)為密切監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，早期積極控制。此外在運用激素及環(huán)磷酰胺過程中還應(yīng)注意其它副作用，如電解質(zhì)紊亂、肝功損害、精神癥狀、胃腸反應(yīng)及膀胱毒性等。132021/7/19 星期一抗凝對于以局灶性血栓栓塞為主而彌漫性炎癥不明顯的狼瘡腦病患者，激素及免疫抑制劑確切療效不如彌漫性腦病，應(yīng)加用抗凝治療在應(yīng)用過程中應(yīng)注意監(jiān)測PT+A及APTT，不斷調(diào)整抗凝劑量，避免出血或再血栓栓塞。目前已有低分子肝

6、素面世，可以替代傳統(tǒng)肝素而無需監(jiān)測PT+A及APTT。對于合并狼瘡全身活動，腦脊液蛋白及細胞明顯異常，或合并高滴度抗磷脂抗體的局灶型狼瘡腦病，仍主張聯(lián)合應(yīng)用激素加免疫抑制劑。142021/7/19 星期一鞘內(nèi)注射(概述)1995年Valesni首次應(yīng)用鞘內(nèi)聯(lián)合注射甲氨喋呤加地塞米松治療3例頑固性狼瘡腦病北京協(xié)和醫(yī)院對20多例頑固性狼瘡腦病或存在激素及環(huán)磷酰胺沖擊禁忌的狼瘡腦病患者進行鞘內(nèi)聯(lián)合注射的開放性研究(目前世界上最大樣本的研究)，結(jié)果令人鼓舞。90%患者臨床癥狀體征得到緩解，腦脊液檢查得到明顯改善，且副作用相對較少。經(jīng)推廣宣傳，現(xiàn)已在全國許多醫(yī)院開展。152021/7/19 星期一作用機

7、制甲氨喋呤是一較強免疫抑制劑，但其血腦屏障通透性較差，參照白血病腦病的治療經(jīng)驗，采用鞘內(nèi)聯(lián)合注射，就可發(fā)揮其局部治療作用而避免全身毒副作用。162021/7/19 星期一適應(yīng)癥甲基強的松龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療無效狼瘡腦病存在沖擊禁忌如嚴重感染、消化道出血的狼瘡腦??；以狼瘡腦病為主要臨床表現(xiàn)而狼瘡全身活動性不強的患者；對頑固危重的狼瘡腦病可與甲基強的松龍沖擊聯(lián)合，以盡可能盡快挽救病人生命，延緩病情進展。172021/7/19 星期一 禁忌癥合并存在顱內(nèi)感染的狼瘡腦病對甲氨喋呤過敏的狼瘡腦病存在腰穿禁忌的患者182021/7/19 星期一操作方法及注意事項采用常規(guī)腰穿方法，用生理鹽水稀釋甲氨喋呤及地

8、塞米松各1020mg，鞘內(nèi)緩慢推注，注意無菌操作，并用腦脊液不斷稀釋，推注時間不短于5分鐘?？砷g隔1周重復(fù)一次，一般不超過4次，病情危重者可增加次數(shù)。如推注過快，有些患者可出現(xiàn)雙下肢燒灼感或頭痛，個別患者甚至可出現(xiàn)一過性大小便失禁等較嚴重不良反應(yīng)。192021/7/19 星期一評價狼瘡腦病首選甲基強的松龍沖擊治療，大多數(shù)患者沖擊有效，臨床癥狀體征改善。但也有相當(dāng)一部分患者甲強沖擊效果不佳或無效，另有些患者合并存在嚴重感染等激素沖擊禁忌，過去這部分患者的預(yù)后很差。鞘內(nèi)注射的開展，給這部分患者帶來了福音，不少患者病情得到了控制，且其治療毒副作用較輕，嚴重毒副反應(yīng)較少。 202021/7/19 星期

9、一存在問題鞘內(nèi)聯(lián)合注射的長遠效果如何以及有無其它毒副反應(yīng)？甲氨喋呤與地塞米松聯(lián)合鞘注是否一定優(yōu)于單純鞘注地塞米松，二者聯(lián)用是否有協(xié)同作用？鞘內(nèi)注射的最佳劑量及療程有待于摸索。 212021/7/19 星期一血漿置換血漿置換對頑固性狼瘡腦病的治療作用尚不肯定，目前仍有爭議。有研究者認為血漿置換對危重狼瘡腦病是一有用的治療手段，但多基于個例經(jīng)驗。由于其價格昂貴，設(shè)備技術(shù)要求高，一般基層醫(yī)院難以開展，且血漿置換并發(fā)癥較多，容易繼發(fā)感染，對心腎功能不好患者應(yīng)用亦應(yīng)謹慎，目前不作為首選治療方案。對于以血栓性血小板減少性紫癜為主要臨床特點的狼瘡腦病患者可考慮首先選擇血漿置換。 222021/7/19 星期

10、一IVIG 近年來IVIG治療風(fēng)濕免疫性疾病如SLE、肌炎、RA、SS等的報道越來越多。 232021/7/19 星期一IVIG在SLE中的運用指征 SLE繼發(fā)血小板減少；重癥SLE中與甲強沖擊聯(lián)合；重癥狼瘡合并感染；狼瘡患者血漿置換后替補治療。 242021/7/19 星期一臨床研究資料北京協(xié)和醫(yī)院的研究及國外一些資料表明，IVIG與甲強沖擊有協(xié)同治療作用，可以更明顯控制SLE活動及提升血小板數(shù)值，縮短因重度血小板降低導(dǎo)致腦出血的危險期。近年來，有研究報道IVIG對狼瘡腦病亦有一定治療作用。1999年美國ACR會議有作者報道IVIG治療危重狼瘡腦病深昏迷患者獲得成功有作者報道對抗磷脂抗體陽性腦梗塞SLE患者單獨采用免疫抑制劑無效，加用IVIG有效。 252021/7/19 星期一IVIG在治療SLE中的作用機制抑制巨噬細胞及B細胞Fc受體,抑制B細胞合成自身抗體;競爭性抑制自身抗體與靶抗原結(jié)合,減少Fc受體介導(dǎo)的單核吞噬系統(tǒng)的破壞;通過獨特型抗獨特型反應(yīng),調(diào)節(jié)體液免疫功能;細胞免疫調(diào)節(jié),增加T抑制細胞活性,調(diào)節(jié)CD4+T細胞與CD