2022年麻醉科質(zhì)控制度

1、第PAGE30頁(yè)共NUMPAGES30頁(yè)2022年麻醉科質(zhì)控制度1、建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為生命的質(zhì)控制度。2、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，定期開(kāi)展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評(píng)價(jià)或結(jié)合典型病例、差錯(cuò)事故等進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育；提高思想政治素質(zhì)。3、對(duì)進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)德規(guī)范和規(guī)章制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。4、按照麻醉質(zhì)控要求，每月進(jìn)行麻醉質(zhì)控統(tǒng)計(jì)、分析，每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評(píng)估，并通報(bào)全科室。5、對(duì)麻醉質(zhì)量存在的突出問(wèn)題，要抓緊時(shí)間調(diào)查、處理和糾正，并提出整改意見(jiàn)，除在科室及時(shí)貫徹執(zhí)行外，并向醫(yī)務(wù)

2、處報(bào)告。真正做到問(wèn)題已經(jīng)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已全面落實(shí)，思想認(rèn)識(shí)已得到提高。6、提高麻醉前小結(jié)和麻醉記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、整潔性和一致性。7、科室成立質(zhì)控小組，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為獎(jiǎng)金分配的重要指標(biāo)。2022年麻醉科質(zhì)控制度（二）麻醉科每日質(zhì)控制度具體內(nèi)容：1、每天安排質(zhì)控員班2、質(zhì)控員不具體實(shí)施麻醉3、質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查各級(jí)各類(lèi)人員是否按照規(guī)章制度，工作流程實(shí)施各項(xiàng)工作4、質(zhì)控員認(rèn)真檢查各級(jí)各類(lèi)人員的各項(xiàng)工作，做好質(zhì)控記錄及質(zhì)控交接班工作，次日晨會(huì)通報(bào)前一天質(zhì)控檢查情況5、科主任每月必須_人員檢查

3、各級(jí)各類(lèi)的工作質(zhì)量，進(jìn)行質(zhì)量管理小組活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，當(dāng)日質(zhì)控員負(fù)有連帶責(zé)任，一同考核6、質(zhì)控員對(duì)某人某項(xiàng)工作不按照規(guī)范執(zhí)行的，可直接提出處罰意見(jiàn)，經(jīng)科主任簽字后實(shí)施7、質(zhì)控班必檢項(xiàng)目：檢查交接班工作、麻醉前小結(jié)及麻醉同意書(shū)完成情況，檢查麻醉實(shí)施前設(shè)備、藥品準(zhǔn)備情況及報(bào)警值的設(shè)定是否符合標(biāo)準(zhǔn)，檢查麻醉、手術(shù)前的核查工作是否做好，檢查麻醉中用藥的合理性，檢查麻醉記錄單、處方、設(shè)備登記本填寫(xiě)情況，檢查術(shù)后自控鎮(zhèn)痛配方合理性及鎮(zhèn)痛質(zhì)量，檢查次日手術(shù)前訪(fǎng)視情況，是否在排班表上簽字。2022年麻醉科質(zhì)控制度（三）麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)1、各種神經(jīng)阻滯成功率_%；2、硬膜外阻滯成功率_%；3、與麻醉相關(guān)的、級(jí)

4、醫(yī)療事故發(fā)身率_%；4、非危重病人麻醉死亡率_%；5、術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后隨訪(fǎng)率_%；6、腰麻后頭痛發(fā)生率_%；9、麻醉技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率_%；10、硬膜穿破發(fā)生率_%；14、醫(yī)院感染率_%；15、成分輸血率_%；16、年醫(yī)療事故發(fā)生率0；17、甲級(jí)病案率_%(無(wú)丙級(jí)病案)。2022年麻醉科質(zhì)控制度（四）為了更好的加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定以下質(zhì)量管理方案。(一)質(zhì)量管理小組：組長(zhǎng)：科主任組員：上崗主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、護(hù)士(二)管理目標(biāo)：1、基礎(chǔ)質(zhì)量：(1)全科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)的法律法

5、規(guī)。(2)加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，培養(yǎng)“三嚴(yán)”，努力做到嚴(yán)格要求、嚴(yán)密_、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的作風(fēng)。做到“三基”考核合格率_%。(3)重視對(duì)中青年醫(yī)師的培訓(xùn)。通過(guò)對(duì)病歷檢查、查房、病例討論及參加學(xué)術(shù)活動(dòng)等不斷提高業(yè)務(wù)水平；做到醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇。(4)住院醫(yī)師先進(jìn)行基礎(chǔ)輪轉(zhuǎn)及相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，為進(jìn)入臨床打下基礎(chǔ)。主治醫(yī)師要深入學(xué)習(xí)麻醉專(zhuān)業(yè)知識(shí)，了解國(guó)內(nèi)外麻醉專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展。副主任醫(yī)師要掌握國(guó)內(nèi)外麻醉專(zhuān)業(yè)新知識(shí)、新技術(shù)、新進(jìn)展，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并積極做科研工作，提高麻醉科的專(zhuān)業(yè)水平。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量：(1)加強(qiáng)危重癥病人麻醉處理。麻醉醫(yī)師依據(jù)手術(shù)通知單及會(huì)診單及時(shí)會(huì)診，仔細(xì)查看病人。有問(wèn)題及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師及有關(guān)科室協(xié)商

6、，做到術(shù)中密切觀(guān)察病情變化，積極處理并發(fā)癥。麻醉中死亡率_%。(2)重大搶救時(shí)，_分鐘內(nèi)到位。(3)急癥手術(shù)做到及時(shí)進(jìn)入手術(shù)應(yīng)急狀態(tài)，接到通知后_分鐘內(nèi)做好麻醉前準(zhǔn)備工作。(4)加強(qiáng)麻醉科病歷書(shū)寫(xiě)及處方質(zhì)量管理，處方合格率_%。每一份麻醉病歷均有麻醉前對(duì)病人的檢查和麻醉后隨訪(fǎng)。要求麻醉單填寫(xiě)字跡工整，內(nèi)容真實(shí)齊全。(5)加強(qiáng)院內(nèi)感染的防治，對(duì)各種麻醉用具認(rèn)真消毒或銷(xiāo)毀，科主任負(fù)責(zé)定時(shí)抽查。3、終末質(zhì)量：(1)處方合格率_%(2)急診危重病人搶救成功率達(dá)到_%。(3)院內(nèi)感染率_%。(4)麻醉中死亡率_%。(三)管理計(jì)劃：醫(yī)療質(zhì)量的上述各項(xiàng)指標(biāo)年內(nèi)全部達(dá)標(biāo)，以后逐年提高。(四)管理措施：1、努力

7、完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)，并積極開(kāi)展新項(xiàng)目，堅(jiān)持崗位責(zé)任制。2、每月考評(píng)一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3、授課老師認(rèn)真?zhèn)湔n，保證教學(xué)質(zhì)量。4、支持大家搞科研、寫(xiě)論文，年底考評(píng)優(yōu)秀以此為依據(jù)。5、加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)生、研究生及實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理，主管教師認(rèn)真負(fù)責(zé)，每月認(rèn)真審閱麻醉記錄單，在工作中嚴(yán)格把關(guān)，每周定期進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和知識(shí)更新。6、根據(jù)考評(píng)結(jié)果，實(shí)施獎(jiǎng)懲，并與獎(jiǎng)金掛鉤。_年麻醉科質(zhì)控計(jì)劃1.加強(qiáng)麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。2.合理規(guī)范的使用_品，質(zhì)量與安全小組督察及記錄。3.加強(qiáng)員工對(duì)麻醉設(shè)備操作規(guī)程的掌握，能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、

8、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。4.對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。5.深刻領(lǐng)會(huì)“危重患者管理制度”科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀(guān)察，處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。加強(qiáng)對(duì)“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”的培訓(xùn)，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通以便出現(xiàn)各種_時(shí)，相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。6.履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書(shū)中，術(shù)中意外處理或

9、改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話(huà)。7.術(shù)前麻醉訪(fǎng)視。接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話(huà)，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案(計(jì)劃)，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者。

10、8.術(shù)中管理。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)，落實(shí)查對(duì)制度。9.術(shù)后隨訪(fǎng)。麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)(意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等)，應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。10.加強(qiáng)對(duì)麻醉、精神_品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲(chǔ)存，做到“三專(zhuān)”管理(專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)冊(cè)、專(zhuān)用處方管理)有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。11.對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇、“五機(jī)”“八包”等急救操作培訓(xùn)，做到知識(shí)不斷更新，做到知曉掌握。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培

11、訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。12.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”。13.醫(yī)務(wù)人員每月學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律法規(guī)。14.醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高是醫(yī)療水平提高的基礎(chǔ)，通過(guò)每周崗位培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)、彌補(bǔ)專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)的不足從根本上提高醫(yī)療人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)的水平。15.加強(qiáng)法制觀(guān)念和法制意識(shí)，把好醫(yī)療護(hù)理關(guān)。增強(qiáng)責(zé)任感，樹(shù)立牢固的防范意識(shí)，切實(shí)貫徹有關(guān)醫(yī)療事故處理的法律、法規(guī)，積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段維護(hù)、醫(yī)患雙方的合法權(quán)益和依靠法律維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)權(quán)利，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)或事故的發(fā)生。16.嚴(yán)格醫(yī)療相關(guān)證據(jù)的管理，各種文字性的資料在書(shū)寫(xiě)時(shí)要字跡清晰，不得涂改。記錄

12、要全面，準(zhǔn)確無(wú)誤，規(guī)范合理，并保留完整的各種監(jiān)測(cè)記錄。17.改善服務(wù)態(tài)度、規(guī)范醫(yī)護(hù)行為。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范自身的醫(yī)療行為與自身形象，行為應(yīng)符合醫(yī)療護(hù)理規(guī)范要求，在手術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情，不對(duì)患者的病情竊竊私語(yǔ)，尊重患者的人格，做到文明禮貌、穩(wěn)重端莊、態(tài)度誠(chéng)懇。18.每月召開(kāi)質(zhì)量與安全形式分析會(huì)，查找工作中不安全隱患，薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題制定實(shí)施辦法。_年度麻醉質(zhì)控每月質(zhì)控重點(diǎn)一、麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理及醫(yī)師知曉度調(diào)查，麻醉病例書(shū)寫(xiě)。二、麻醉前，麻醉后訪(fǎng)視三、知情同意制度的落實(shí)，麻醉計(jì)劃的制定四、術(shù)中管理機(jī)麻醉意外處理流程五、_品管理，及麻醉處方書(shū)寫(xiě)六、術(shù)后鎮(zhèn)痛七、全身麻醉技術(shù)操作規(guī)范及

13、流程八、椎管內(nèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)范及流程九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全核查十、輸血管理十一、術(shù)前討論及疑難病例討論十二、麻醉效果及質(zhì)量評(píng)價(jià)2022年麻醉科質(zhì)控制度（五）麻醉科每日質(zhì)控制度具體內(nèi)容：1、每天安排質(zhì)控員班2、質(zhì)控員不具體實(shí)施麻醉3、質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查各級(jí)各類(lèi)人員是否按照規(guī)章制度，工作流程實(shí)施各項(xiàng)工作4、質(zhì)控員認(rèn)真檢查各級(jí)各類(lèi)人員的各項(xiàng)工作，做好質(zhì)控記錄及質(zhì)控交接班工作，次日晨會(huì)通報(bào)前一天質(zhì)控檢查情況5、科主任每月必須_人員檢查各級(jí)各類(lèi)的工作質(zhì)量，進(jìn)行質(zhì)量管理小組活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，當(dāng)日質(zhì)控員負(fù)有連帶責(zé)任，一同考核6、質(zhì)控員對(duì)某人某項(xiàng)工作不按照規(guī)范執(zhí)行的，可直接提出處罰意見(jiàn)，經(jīng)科主任簽字后實(shí)施7、質(zhì)控班

14、必檢項(xiàng)目。2022年麻醉科質(zhì)控制度（六）一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級(jí)管理，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染科等職能部門(mén)對(duì)麻醉科有實(shí)時(shí)監(jiān)管職責(zé)。二、麻醉質(zhì)量管理(一)建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，堅(jiān)持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。(二)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，定期開(kāi)展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評(píng)價(jià)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(三)科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)，為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。(四)按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開(kāi)一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會(huì)議，對(duì)麻醉手術(shù)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)整改；每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢

15、查、評(píng)價(jià)，并通報(bào)全科。對(duì)麻醉質(zhì)量存在的突出問(wèn)題，要及時(shí)調(diào)查、處理，制定整改方案，認(rèn)真落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。(五)提高麻醉記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、整潔性和一致性。(六)對(duì)住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對(duì)進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。三、醫(yī)療安全管理(一)定期或不定期開(kāi)展醫(yī)療安全教育，牢固樹(shù)立安全意識(shí)。(二)按照麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。(三)充分做好麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。(四)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制

16、度，定期檢查實(shí)施情況，防止差錯(cuò)事故。(五)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對(duì)”，對(duì)藥品名稱(chēng)、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對(duì)，特別要注意易混淆的藥物。用過(guò)的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復(fù)查。(六)新技術(shù)的開(kāi)展和新方法的使用，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度進(jìn)行管理，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。(七)嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，堅(jiān)持崗位交班、手術(shù)臺(tái)旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時(shí)一律不準(zhǔn)交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、輸血輸液等。(八)圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應(yīng)及時(shí)采取有效措施處理，并向上級(jí)麻醉醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)示科主任。各種醫(yī)療安全

17、不良事件應(yīng)及時(shí)按照醫(yī)院要求上報(bào)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行全科討論，認(rèn)真整改落實(shí)。2022年麻醉科質(zhì)控制度（七）第一節(jié)麻醉質(zhì)量控制一、麻醉質(zhì)量評(píng)估1.麻醉效果：無(wú)痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無(wú)嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無(wú)術(shù)中知曉等；2.麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零；3.為手術(shù)提供良好條件，手術(shù)醫(yī)師、病人滿(mǎn)意。二、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)1.各種神經(jīng)組滯成功率_；2.硬膜外阻滯成功率_%；3.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，三級(jí)醫(yī)院_%；_年醫(yī)療事故發(fā)生率0；5.非危重病人死亡率_%；6.術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后隨訪(fǎng)率_；7.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率_；8.“三基”考核合格率_；9.麻醉記

18、錄單書(shū)寫(xiě)合格率_；10.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率_；11.硬膜穿破發(fā)生率_；12.搶救設(shè)備完好率_；13.消毒滅菌合格率_；14.麻醉機(jī)性能完好率_；15.麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。三、全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(一)級(jí)：1.麻醉誘導(dǎo)平順，無(wú)缺氧、嗆咳、燥動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無(wú)損傷；2.麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無(wú)術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；3.麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無(wú)蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房；14.麻醉后隨訪(fǎng)無(wú)并

19、發(fā)癥。(二)級(jí)：1.麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變；2.麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想；3.麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；4.難以防止的輕度并發(fā)癥。(三)級(jí)：1.麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯；2.麻醉維持期對(duì)麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時(shí)有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)；3.麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；4.產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。四、椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.級(jí)：麻醉完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提

20、供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；2.級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；3.級(jí)。麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有_，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。4.級(jí)。改用其它麻醉方法。五、神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；2.級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿(mǎn)意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；3.級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有_，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；4.級(jí)。改用其它麻醉方法。第二節(jié)麻醉科規(guī)章

21、制度一、麻醉科工作制度1.負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。2.麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查_(kāi)品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。3.麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀(guān)察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。4.手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚。麻醉者應(yīng)親自護(hù)送病人到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。5.麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展麻醉，應(yīng)于_小

22、時(shí)內(nèi)隨訪(fǎng)，其他麻醉_小時(shí)內(nèi)隨訪(fǎng)，并將有關(guān)情況寫(xiě)入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)。6.術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，_品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。7.為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。二、麻醉前訪(fǎng)視、討論制度1.麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪(fǎng)視手術(shù)病人，詳細(xì)閱讀病史，認(rèn)真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認(rèn)真填寫(xiě)麻醉前訪(fǎng)視小結(jié)，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；2.向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項(xiàng)，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮；3.在麻醉前討論會(huì)上，訪(fǎng)視醫(yī)師負(fù)責(zé)向全科報(bào)告病人情況和麻醉方案

23、，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點(diǎn)討論，并將討論情況記錄在冊(cè)，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告、備案；4.麻醉前討論的重點(diǎn)是麻醉方案選擇和對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；5.麻醉前訪(fǎng)視意見(jiàn)和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上；6.完成病人或家屬在麻醉同意書(shū)上的簽字手續(xù)；7.對(duì)病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人醫(yī)療安全。必要時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。三、差錯(cuò)事故防范制度31.經(jīng)常開(kāi)展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒(méi)有小麻醉，樹(shù)立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅(jiān)守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；2.按照各級(jí)醫(yī)師職責(zé)和實(shí)際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安

24、排手術(shù)病人的麻醉工作；3.充分做好麻醉前準(zhǔn)備的病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；4.嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實(shí)施情況，防止差錯(cuò)事故；5.嚴(yán)格查對(duì)制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對(duì)”，對(duì)藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對(duì)，特別要注意最易搞錯(cuò)的相似藥物或相似安瓿。用過(guò)的安瓿等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；6.使用易燃_，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目；7.沒(méi)有麻醉機(jī)設(shè)備，嚴(yán)禁開(kāi)展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不能獨(dú)立擔(dān)任主

25、麻；嚴(yán)禁沒(méi)有學(xué)歷、非麻醉專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時(shí)實(shí)施兩臺(tái)手術(shù)的麻醉；8.新技術(shù)的開(kāi)展，新方法的使用和新藥品的引進(jìn)，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按照認(rèn)真討論后的預(yù)定方案實(shí)施；9.嚴(yán)格交接班制度，堅(jiān)持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅(jiān)持崗位交班、手術(shù)臺(tái)旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術(shù)時(shí)一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、輸血輸液等；10.圍麻醉期的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)認(rèn)真整改。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)須向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。四、藥品管理制度1.麻醉

26、結(jié)束當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處方，專(zhuān)人統(tǒng)一領(lǐng)?。?._品實(shí)行“專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用賬冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記”的“五專(zhuān)”管理辦法，定期清點(diǎn)，保證供應(yīng)；3._品哌替啶、_、芬太尼等應(yīng)嚴(yán)格管理制度，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用_品，其直接責(zé)任者由醫(yī)院予以行政處罰；4.使用藥品時(shí)應(yīng)注意檢查，做到過(guò)期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說(shuō)明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱(chēng)模糊不用，確保用藥安全。五、麻醉后隨訪(fǎng)、總結(jié)制度1.麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展的麻醉，應(yīng)于_小時(shí)內(nèi)隨訪(fǎng)，其他麻醉_小時(shí)內(nèi)隨訪(fǎng)，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿

27、系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀(guān)察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)；2.每次隨訪(fǎng)結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)；3.遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，且隨訪(fǎng)至病情痊愈；4.如發(fā)生麻醉意外事故、差錯(cuò)等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診討論并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告；5.每例麻醉病人，均要認(rèn)真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。六、會(huì)診制度1.院內(nèi)會(huì)診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測(cè)、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請(qǐng)示科主任或主任醫(yī)師；2.急會(huì)診由總住院醫(yī)師或值

28、班醫(yī)師負(fù)責(zé)，有困難請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3.院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。七、儀器、設(shè)備保管制度1.各手術(shù)間的麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實(shí)施麻醉者負(fù)責(zé)并實(shí)行上崗、下崗后的檢查核對(duì)工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理或補(bǔ)充；2.麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器；3.麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開(kāi)關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；4.麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專(zhuān)人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報(bào)修，保證麻醉設(shè)備的完好率；5.喉鏡等麻醉器械專(zhuān)人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)急使用。八、麻醉用具消毒制度1.麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交

29、叉感染；2.浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；3.放置麻醉器械盤(pán)及蓋單一人一用一消毒；54.一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。九、麻醉同意書(shū)簽字制度1.麻醉同意書(shū)簽字制度對(duì)提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用；2.麻醉前一天訪(fǎng)視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過(guò)程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與處理對(duì)策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書(shū)上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；3.麻醉同意書(shū)的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等；4.麻醉同意書(shū)為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。十、麻醉記錄

30、單管理制度1.麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫(xiě)；2.麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)完整清楚，要字跡清楚；3.麻醉記錄單專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。十一、麻醉恢復(fù)室工作制度1.麻醉恢復(fù)室是密切觀(guān)察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀(guān)察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于_、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄；2.恢

31、復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等；3.恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥；4.病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的_%-_%；(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿(mǎn)意，一般狀況穩(wěn)定。5.恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。6十二、疼痛治療制度1.疼痛門(mén)診除遵守門(mén)診部的一切規(guī)章制度外，強(qiáng)調(diào)病歷的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化，保管及隨訪(fǎng)要常規(guī)化；2.病_療前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；3.疑難病例應(yīng)請(qǐng)上

32、級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案；4.治療后患者要觀(guān)察15-_分鐘方可離開(kāi)；5.備好急救藥品及器械；6.應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門(mén)診；7.術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑，交待護(hù)士觀(guān)察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。十三、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度1.由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)、重要病例討論、讀書(shū)報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報(bào)告會(huì)等；2.病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后_小時(shí)內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平；3.科研計(jì)劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開(kāi)始前應(yīng)在本科內(nèi)做開(kāi)題報(bào)告；

33、4.科研成果應(yīng)在科內(nèi)報(bào)告并存入科研檔案。2022年麻醉科質(zhì)控制度（八）醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。一、_機(jī)構(gòu)(一)成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：劉耀貴成員：李健玲、張國(guó)城。(二)成立醫(yī)院以診療小組為單位的下一級(jí)質(zhì)控小組由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理

34、中的各項(xiàng)工作。組長(zhǎng)：周健維成員：廖策云、鄺鳳蘭。二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。(一)規(guī)章制度1.負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。2.復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。3.查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類(lèi)差錯(cuò)。麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核對(duì)表中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份(姓名、性

35、別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。(二)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量1、病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合_部病歷書(shū)

36、寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則及我院要求。重點(diǎn)要求：(1)會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷：病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：(1)運(yùn)行病歷中的應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。(3)上級(jí)醫(yī)師查房后及時(shí)審核、簽字。(4)按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。

37、(三)強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。(四)醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控1.按照相關(guān)制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。4.告知制度。按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。5.其他。認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(1)麻醉包

38、括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪(fǎng)視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估(asa風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪(fǎng)視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查_(kāi)品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，_品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。(4)麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合

39、處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄。(5)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。(6)術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。(7)術(shù)后_小時(shí)內(nèi)要隨訪(fǎng)患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。2022年麻醉科質(zhì)控制度（九）醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。一、_機(jī)構(gòu)(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控

40、制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：肖存昌成員：譚衛(wèi)羅曉東鄧琦(二)科室成立以診療小組為單位的下一級(jí)質(zhì)控小組由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長(zhǎng)：肖存昌羅曉東成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。(一)醫(yī)療指標(biāo)1.麻醉人數(shù)醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；2.麻醉死亡率_%；3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知

41、率：_%；4.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率_%；5.完成指令性任務(wù)比例_%；6.各種神經(jīng)組滯成功率_；7.硬膜外阻滯成功率_%；_年醫(yī)療事故發(fā)生率0；9.非危重病人死亡率_%；10.術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后隨訪(fǎng)率_；11.“三基”考核合格率_；12.麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率_；13.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率_；14.搶救設(shè)備完好率_；15.消毒滅菌合格率_；16.麻醉機(jī)性能完好率_；(二)規(guī)章制度1.負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。2.復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前討

42、論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。3.查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類(lèi)差錯(cuò)。麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核對(duì)表中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮

43、膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。(三)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量1、病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合_部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則及我院要求。重點(diǎn)要求：(1)會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷：病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：(1)運(yùn)行病歷中的應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。(2)麻醉知情同意、授

44、權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。(3)上級(jí)醫(yī)師查房后及時(shí)審核、簽字。(4)按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。(四)按時(shí)_科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。(五)強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控1.按照相關(guān)制

45、度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。4.告知制度。按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。5.其他。認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪(fǎng)視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估(asa風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑

46、。并在術(shù)前訪(fǎng)視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查_(kāi)品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，_品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。(4)麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄。(5)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。(6)術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。(7)術(shù)后_小時(shí)內(nèi)要隨訪(fǎng)患者，檢

47、查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。2022年麻醉科質(zhì)控制度（十）1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。2、有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。3、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。4、履行麻醉知情同意。5、執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。6、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。7、全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。8、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。9、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程能有效地執(zhí)行。10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。11、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。12、定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。13、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)?？己朔椒案倪M(jìn)措施1、醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2、麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)